护理学基础（成教专升本）5第五章 护理程序

第五章

护理程序课程内容第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节实施第六节评价教学目标识记：1．复述护理程序、护理诊断的概念。2．说出资料收集的内容、来源。3．说出护理诊断的组成、类型、陈述方式。4．描述护理目标的种类、陈述方式。理解：1．比较主观资料和客观资料的不同点。2．举例说明护理诊断的不同类型。3．比较护理诊断与合作性问题及医疗诊断的不同点。教学目标理解：4．简述书写护理诊断和护理诊断排序的注意事项。5．叙述制订护理目标的注意事项。6．举例说明护理措施的类型。7．叙述护理措施制订的注意事项。运用：在临床实践中，运用护理程序为患者制订护理计划。第一节概述护理程序的概念护理程序的步骤护理程序与相关理论护理程序的发展史护理程序的作用一、护理程序的概念护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。它是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的护理工作过程。

二、护理程序的步骤护理评估：是护理程序的最初阶段。是有目的、有计划、系统地收集服务对象的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康资料并进行整理，以发现和确认其健康问题。护理诊断：是对护理评估阶段所收集的资料进行分析并确定护理问题，从护理的角度描述服务对象的健康问题。护理计划：是针对护理诊断制订的具体护理措施，包括根据护理问题的轻重缓急将护理诊断排序、确定护理目标、制订护理措施和书写护理计划等内容，是护理行动的指南。二、护理程序的步骤护理实施：是为达到护理目标，而将计划中的内容付诸行动的过程。护理评价：将服务对象的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。

三、护理程序与相关理论系统论控制论其他

四、护理程序的发展史1955年，美国护理学家赫尔（Hall）首先提出了“护理程序”的概念约翰逊（Johnson）、奥兰多（Orlando）、威登贝尔（Wiedenbach）对护理程序作了进一步的理论阐述，试图将护理程序分为三个步骤1967年尤拉和沃尔什（Yora&Walsh）将护理程序确定为四个步骤1973年，盖比和拉文（Gebbie&Lavin）在护理程序中加入了护理诊断，使护理程序分为五个步骤1973年，美国护士协会将护理程序规定为评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤

四、护理程序的发展史20世纪80年代初，美籍学者李式莺博士将护理程序引入我国1994年，经美籍华裔学者吴袁剑云介绍，国内部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理“模式病房”1997年，卫生部发文要求各医院积极推行整体护理2001年吴袁剑云又向我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径五、护理程序的作用护理程序使解决服务对象的健康问题更具目标性和个体性护理程序使现代护理学更具科学性和系统性护理程序保证了整体护理的实施和护理质量的提高

第二节护理评估收集资料整理和分析资料一、收集资料资料的内容一般资料、健康体检、生活状况及自理程度、心理社会状况、近期的实验室及其他检查结果

资料的类型

主观资料、客观资料一、收集资料资料的来源服务对象本人家属及关系密切者其他医务人员服务对象的健康记录或病历医疗和护理的有关文献资料

一、收集资料收集资料的方法

观察交谈健康评估查阅二、整理和分析资料核实资料

核实主观资料明确内容含糊资料整理资料按马斯洛（Maslow）需要层次论进行整理分类按戈登（Gordon）的11种功能性健康型态整理分类护理诊断的概念 护理诊断的组成部分护理诊断的类型与陈述 护理诊断书写的注意事项 第三节护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到一、护理诊断的概念名称：是对服务对象健康状况的概括性的描述定义：是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别诊断依据：是患者所具有的一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素，是做出诊断时的临床判断标准相关因素：指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促成因素或危险因素。病理生理方面、心理方面、治疗方面、情境方面、年龄方面二、护理诊断的组成部分结构健康问题症状或体征原因陈述方式三部分陈述两部分陈述一部分陈述三、护理诊断的类型与陈述分类现存的护理诊断原因潜在的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断三、护理诊断的类型与陈述护理诊断与合作性问题及医疗诊断的关系合作性问题——潜在并发症护理诊断与医疗诊断的区别三、护理诊断的类型与陈述区别内容护理诊断医疗诊断诊断对象个人、家庭、社区的健康问题或生命过程反应的一种临床判断个体病理生理改变的一种临床判断描述内容问题状态数量稳定性对健康问题的反应现存或潜在的数目较多随患者健康状况的变化而变化个体的疾病多是现存的数目较少相对稳定决策者护士医生职责范围属于护理职责范围属于医疗职责范围护理诊断所列名称应明确、书写规范,简单易懂，尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，这样有利于护士直接的交流和探讨避免用症状或体征代替护理诊断，避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆一项护理诊断针对患者的一个健康问题,一个患者可有多个护理诊断护理诊断应是由护理措施能够解决的问题，应指出护理的方向，有利于制订护理措施四、护理诊断书写的注意事项护理诊断应明确相关因素，潜在的护理诊断应列出危险因素，因为护理计划制订的护理措施多是针对相关因素的，相同的护理诊断如果相关因素不同，护理措施也不同护理诊断不应有引起法律纠纷的描述避免价值判断四、护理诊断书写的注意事项第四节护理计划排列护理诊断的顺序确定预期目标制订护理措施护理计划成文一、排列护理诊断的优先顺序护理诊断的优先顺序分类

首优问题：是指那些对生命威胁最大，需要立即采取行动予以解决的问题

中优问题：是指那些虽然不直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康或情绪上变化的问题

次优问题：是指那些个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题虽然不如生理需要和安全需要问题迫切，但并非不重要，同样需要护士给予帮助，使问题得到解决，以便服务对象达到最佳健康状态一、排列护理诊断的优先顺序排列原则

按马斯洛的人类基本需要层次论进行排序，优先解决生理需要在无原则冲突的情况下，可考虑患者认为最重要的问题予以优先解决现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的和合作性问题排序不是固定不变的二、确定预期目标种类短期目标长期目标陈述方式主语

谓语

行为标准

条件状语

评价时间二、确定预期目标注意事项目标应以服务对象为中心，即目标的主语一定是患者或患者的一部分 目标应有明确的针对性 目标陈述应简单明了，切实可行 目标应具体 目标应有时间限制 关于潜在并发症的目标三、制订护理措施护理措施的类型独立性的护理措施：指不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出并完成的措施

合作性的护理措施 ：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动依赖性的护理措施：是指护士执行医嘱的护理活动三、制订护理措施注意事项

护理措施必须具有一定的科学依据 护理措施应有针对性 护理措施切实可行、因人而异 护理措施应保证服务对象的安全 护理措施要具体细致 鼓励服务对象参与制订护理措施 四、护理计划成文护理计划记录计算机化将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施选择护理措施后，制订出一份个体化的护理计划打印护理计划第五节实施实施中护士应具备的技能实施的内容

实施的方法实施的过程

一、实施中护士应具备的技能认知能力

人际交往能力

护理操作技术

二、实施的内容将护理计划所制订的活动加以组织、任务落实执行医嘱，保持医疗和护理有机结合解答服务对象及家属的咨询问题及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作操作管理咨询教育和指导沟通记录报告三、实施的方法实施前准备护士思考整理过程

：what

whohowwhen准备过程重新评估检查和修改护理计划

准备实施护理措施所需要的知识和技能预测可能发生的并发症组织资源四、实施的过程执行计划护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力执行护理措施的过程

护理实施的动态记录

护理记录的内容

护理记录的方法

以问题为中心的记录(SOAPIE)要点记录表格问题-干预-评价系统记录表格(PIE)四、实施的过程评价目的和形式评价的步骤护理评价的注意事项第六节评价一、评价目的和形式目的

了解服务对象对健康问题的反应验证护理效果

调控护理质量

积累护理经验

形式

护理过程的评价护理效果的评价评价目标实现程度二、评价的步骤建立评价标准确定评价阶段所需收集资料的类型提供判断服务对象健康资料的标准收集资料

评价预期目标是否实现

重审护理计划

继续停止取消修订或增加护理评价有不同的方法和类型

护理评价应贯穿在整个护理计划执行过程中及时评价、阶段评价、最终评价护理评价除评价个体目标是否达到外，还应评价并改善群体护理质量

结构、过程和结果三、护理评价的注意事项测试题1．关于预期目标的描述，以下错误的是A.目标可分近期目标和远期目标B.目标是护理人员的护理活动C.目标是患者的行为表现D.目标是期望患者达到的健康状态E.设定目标是计划阶段的第二步测试题2.制订护理计划的主要依据是A.护理诊断B.医疗诊断C.检查报告D.护理查体资料E.既往病史测试题3.以下资料中属于主观资料的是A.头晕B.面色苍白