护理学基础（成教专升本）20第二十章 护理相关文件记录

第二十章

护理相关文件记录课程内容第一节病案管理第二节护理相关文件的书写

教学目标识记：1．说出护理文件管理的要求。2．列出医嘱处理的基本原则。理解：1．举例说明护理文件记录的原则。2．比较长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的不同点。3．简述医嘱处理的注意事项。教学目标运用：1．按要求进行护理相关文件、护理记录单的书写。2．按要求进行各类医嘱的处理。第一节病案管理记录的意义记录的原则管理要求病例排列顺序

一、记录的意义沟通信息提供诊疗和护理计划制订的客观依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据二、记录的原则及时准确客观完整简要三、管理要求各种护理相关文件按规定放置，记录或使用后必须放回原处。必须保持各种护理相关文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取护理相关文件。除对患者实施医护活动的专业人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。三、管理要求因教学、科研需要查阅护理相关文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。患者及其代理人有权借阅或复印病历，但必须按规定履行申请手续并获得批准。因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时，应指定专人负责携带与保管。护理相关文件应妥善保存。病历送病案室长期保存，一般不少于30年。病区交班报告保存1年，以备查阅。

四、病历排列顺序住院期间病历排列顺序出院病历排列顺序四、病历排列顺序住院期间病历排列顺序体温单（按时间先后倒排）。医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单（按时间先后倒排）。入院病历及入院记录。病程记录：包括查房记录、病情记录（按时间先后顺排）。手术病历、分娩记录。四、病历排列顺序住院期间病历排列顺序会诊记录（按时间先后顺排）。检验、检查报告单（归类后按时间先后顺排）。知情同意书。护理记录单。病历首页。住院证。门诊病历。四、病历排列顺序出院病历排列顺序住院病历首页。住院证，死亡报告单。出院记录或死亡记录。入院记录。病程记录。手术病历、分娩记录。会诊记录（按时间先后顺排）。四、病历排列顺序出院病历排列顺序检验、检查报告单（归类后按时间先后顺排）知情同意书。护理记录单。医嘱单（按时间先后顺排）体温单（按时间先后顺排）第二节护理相关文件的书写体温单医嘱单护理记录单护理计划单病区交班报告护理病历

一、体温单眉栏和一般项目栏填写体温脉搏栏底栏电子体温单的生成

一、体温单眉栏和一般项目栏填写日期住院日数手术（分娩）后日数一、体温单体温脉搏栏40～42℃之间记录体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸的记录一、体温单体温脉搏栏体温曲线的绘制体温从35～42℃，每1大格为1℃，每1小格为0.2℃，在37℃处以红横线明显标出，方便辨识。物理降温的记录体温不升的记录密切观察体温的记录未测或拒测体温的记录一、体温单体温脉搏栏脉搏曲线的绘制脉率从20～180次/分，每1大格为20次/分，每1小格为4次/分，在80次/分处以红横线明显标出。每次测得的数值在相应坐标点上标出，脉率用红“●”表示。脉搏与体温绘制点重叠的处理脉搏短绌的记录患者未测、拒测或需多次测量脉搏的处理方法同体温。一、体温单底栏血压入量和出量大便体重身高皮试空格栏二、医嘱单医嘱的内容医嘱的种类与医嘱相关的表格纸质医嘱的处理计算机处理医嘱医嘱处理注意事项二、医嘱单医嘱的内容包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备以及医生、护士的签名。二、医嘱单医嘱的种类长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱二、医嘱单与医嘱相关的表格医嘱单执行单二、医嘱单纸质医嘱的处理原则：先急后缓、先临时后长期、先执行后抄写。新开医嘱的处理重整医嘱手术、分娩、转科医嘱的处理出院、转院医嘱的处理二、医嘱单新开医嘱的处理临时医嘱临时备用医嘱长期医嘱长期备用医嘱二、医嘱单计算机处理医嘱审核医嘱执行医嘱打印表单和医嘱单二、医嘱单医嘱处理注意事项医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱。护士在处理医嘱前有责任核查医嘱的正确性，对有疑问的医嘱应及时与医生沟通，核查清楚。凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并应在交班记录上注明。医嘱应每班、每日、每周查对，每次查对后应注明日期、时间并签查对者全名。三、护理记录单一般护理记录单危重护理记录单记录内容记录方法及要求记录应及时、准确并签全名，记录时间应具体到分钟记出入量时，除填写名称和量外，还应将颜色、性状等记录于病情观察栏内。三、护理记录单一般护理记录单危重护理记录单病情观察栏内清晰完整的记录患者病情变化、治疗护理措施及效果。每12小时、24小时将总入量、总出量、病情、治疗、护理进行小结。四、护理计划单护理计划单是护士按照护理程序的工作方法对患者实施整体护理的具体方案，包括护理问题/诊断、预期目标、护理措施和效果评价五、病区交班报告交班内容书写要求五、病区交班报告交班内容病区患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数出院、转出、死亡患者情况新入院和转入的患者情况五、病区交班报告交班内容手术后患者情况危重患者、有异常情况及做特殊检查治疗的患者情况孕产妇准备手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况五、病区交班报告书写要求手术后患者情况眉栏项目用蓝黑墨水笔书写，日间用蓝黑墨水笔书写，夜间用红墨水笔书写（也有医疗机构采用全部蓝墨水笔书写）按顺序书写报告五、病区交班报告书写要求对新入院、转入、手术、分娩、危重患者，在诊断下面用红笔分别注明“新”“转入”“手术”“分娩”“危”或“※”书写内容应全面、客观、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不随意涂改；应在经常巡视病区和了解病情的基础上于交班前1小时书写，并签全名。六、护理病历护理病历表格的设计和使用原则护理病历中的各种表格

六、护理病历护理病历表格的设计和使用原则能及时、准确、全面的反映患者的病情变化和心理状态，避免重复医疗记录。体现护理程序五个步骤的内容，反映护理质量。操作简便，符合护理发展需要，具有实用性和可操作性。有法律依据作用，有保存和研究的价值。

六、护理病历护理病历中的各种表格首程护理评估单住院患者护理评估单护理诊断项目表护理计划单护理记录单健康教育实施单

自测题一、单项选择题1.下列有关医嘱种类不正确的描述是A.临时医嘱一般只执行一次

B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效

自测题一、单项选择题2.下列属于临时医嘱的是A.病危

B.一级护理

C.氧气吸入prnD.粪便常规

E.半流质饮食

自测题一、单项选择题3.书写病区交班报告时，首先应记录A.危重患者

B.手术患者

C.新入院患者

D.出院患者

E.病情变化的患者

自测题一、单项选择题4.关于住院病案的保管，下列哪项错误A.放于病案柜中

B.任何人不能擅自携出病室

C.患者和家属可以随时翻阅

D.必须保持清洁、完整E.防止拆散、丢失

自测题一、单项选择题5.护士处理医嘱时，首先应A.阅读医嘱

B.处理医嘱

C.转抄医嘱

D.整理医嘱

E.核对医嘱

自测题二、多项选择题1.危重护理记录单适用于A.大手术后