基层糖尿病患者-四高-共管专家共识(2026版)

基层糖尿病患者"四高"共管专家共识(2026版)目录共识背景与意义"四高"定义与诊断标准综合管理目标与分层策略生活方式干预措施降糖药物配备与治疗路径降压药物配备与治疗路径调脂药物配备与治疗路径减重药物配备与治疗路径基层共管实施路径与转诊依从性管理与长期随访01020304050607080910共识背景与意义01糖尿病流行现状：沉重的代谢疾病负担代谢性疾病是国家重点防控的四大慢性病之一13.7%2023年患病率预计2050年将达到29.1%健康中国2030战略部署糖尿病防治已纳入"健康中国2030"战略核心部署实施方案强调强基层《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案(2024-2030年)》强调完善以"强基层"为重点的分级诊疗体系防控成效关系目标实现代谢性疾病防控成效直接关系"健康中国2030"目标的实现"四高"并存：一根藤上的瓜合并症患病比例临床意义高血压约60%每10人中6人血压高血脂异常约67%每10人中近7人血脂异常超重约42%体重超标普遍存在肥胖约25%腹型肥胖风险突出代谢异常并非孤立存在，协同作用成倍放大心脑血管和慢性肾脏病风险综合达标率仅6%：基层管理的严峻现实6%综合达标率↓警示80%+基层承担比例↑主战场基层两大短板药品配备不足难以覆盖多种代谢异常的联合治疗需求，部分指南推荐药物在基层可及性不足管理路径缺失缺乏适配基层诊疗能力的"四高"共管整合路径，医护人员协同管理认知与能力有待提升基层定位承担80%以上的糖尿病基本医疗服务，是代谢慢性病防控的"主战场"共识制定目标与核心价值药品配备及用药建议提出基层医疗卫生机构"四高"共管相关药品配备及用药建议医疗服务水平提升提升基层对糖尿病患者"四高"等代谢慢性病的医疗服务水平改善长期结局改善患者长期结局，降低社会整体疾病负担基层规范化为社区/乡镇卫生院提供清晰可操作的标准与路径资源优化配置分级药品配备建议，保障治疗可及性综合达标导向突破单一控糖局限，推动多维评价体系个体化决策支持基于年龄、并发症等特征制定分层策略共识适用范围适用机构社区卫生服务中心/站乡镇卫生院村卫生室医务室诊所管理对象年龄条件：≥18岁合并症条件：高血压、血脂异常、超重或肥胖患者类型：2型糖尿病患者制定机构内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心(长沙)国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)中国民族卫生协会糖尿病学分会通讯作者：周智广教授中南大学湘雅二医院代谢内分泌科"四高"定义与诊断标准02高血糖诊断标准空腹血糖、餐后血糖、HbA1c三项标准互为补充诊断指标糖尿病诊断标准糖尿病前期空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L6.1-6.9mmol/L（空腹血糖受损）OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L7.8-11.0mmol/L（糖耐量异常）随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状—HbA1c≥6.5%5.7%-6.4%典型症状：多饮、多尿、多食、体重下降无症状者需改日复查确认HbA1c需注意贫血、血红蛋白病等干扰因素高血压诊断标准特殊考量：糖尿病患者或合并慢性肾病者，血压控制目标需更严格，但需个体化评估避免低血压风险不同测量场景对应不同诊断阈值测量场景高血压诊断标准诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量）家庭自测血压≥135/85mmHg24小时动态血压全天平均值≥130/80mmHg1级高血压140-159/90-99mmHg2级高血压≥160/100mmHg血脂异常诊断标准血脂异常常与胰岛素抵抗、肥胖共存需综合检测ApoB、Lp(a)等指标，全面评估动脉粥样硬化风险指标异常标准理想水平总胆固醇(TC)≥5.2mmol/L<5.2mmol/LLDL-C≥3.4mmol/L<2.6mmol/L（糖尿病患者）甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L<1.7mmol/LHDL-C(男)<1.0mmol/L≥1.0mmol/LHDL-C(女)<1.3mmol/L≥1.3mmol/L超重与肥胖诊断标准指标超重标准肥胖标准体重指数(BMI)≥24kg/m²≥28kg/m²腰围(男)≥90cm腹型肥胖腰围(女)≥85cm腹型肥胖2026版新增腰高比腰围/身高，建议控制在<0.5此指标更精确反映内脏脂肪分布腰围超标意味着内脏脂肪多，极易引发"四高"聚集高尿酸血症诊断要点420μmol/L男性诊断阈值360μmol/L女性诊断阈值高尿酸血症诊断标准评估痛风或肾结石风险尤其合并肥胖或代谢综合征者需重点筛查合并症关注高尿酸血症常与胰岛素抵抗、肥胖共存心血管危险因素是心血管事件的独立危险因素综合管理目标与分层策略03推荐意见一：个体化设定综合管理目标降低心脑血管事件、终末期肾病等严重并发症的发生风险个体化设定原则目标设定不能"一刀切"，必须基于患者的年龄、病程、并发症及总体风险进行个体化设定高龄患者目标放宽对高龄、衰弱或存在严重并发症的患者可适当放宽目标，平衡获益与风险临床思考80岁合并冠心病患者，HbA1c7.5%或许比6.5%更安全低血糖的代价可能远高于血糖轻度升高的风险血糖控制目标：三层分级控制等级HbA1c空腹血糖餐后2h血糖适用人群严格<6.5%4.4-6.1mmol/L5.6-7.8mmol/L年轻、病程短、无并发症一般<7.0%6.0-8.0mmol/L8.0-10.0mmol/L大多数非妊娠成人宽松<8.0%8.0-10.0mmol/L8.0-12.0mmol/L老年、病程长、低血糖风险高、并发症重有条件可进行持续葡萄糖监测(CGM)，关注目标范围内时间TIR>70%即每天有超过16.8小时血糖在理想范围血压控制目标：按年龄与并发症分层人群分类血压控制目标一般糖尿病患者<130/80mmHg65-80岁或合并冠心病者<140/90mmHg≥80岁或终末期疾病者<150/90mmHg关键提醒糖尿病患者降压目标比普通高血压患者更严格，体现降压紧迫性老年患者需避免过度降压导致头晕、跌倒等风险家庭自测血压和24小时动态血压监测同样重要，确保全天血压平稳达标血脂控制目标：LDL-C为首要靶点指标控制目标LDL-C（未合并ASCVD）<2.6mmol/LLDL-C（合并ASCVD）<1.8mmol/L，且降幅>50%TG<1.7mmol/LTC<4.5mmol/LHDL-C（男/女）>1.0/1.3mmol/LApoB2026新增<0.8g/LLp(a)2026新增<300mg/L体重控制目标：BMI与腰围双指标管理18.5-23.9BMI理想范围kg/m²<85男性腰围上限cm<80女性腰围上限cm<0.5腰高比理想值腰围/身高3-6个月减轻5%-10%体重超重或肥胖者的减重目标周期与幅度减重5%即可显著改善代谢指标血糖、血压、血脂指标同步优化体型分布比体重数字更重要腰围管理是体重控制的核心维度生活方式干预措施04推荐意见二：生活方式干预是基石生活方式干预是"四高"综合管理的基础、首选和终身性措施（1A）个体化制定、循序渐进、长期坚持干预方案需根据患者具体情况量身定制，逐步推进并持续终身强调医患合作，而非单向指令建立双向沟通机制，医患共同决策，提升依从性和干预效果量化可操作方案不能只停留在"管住嘴迈开腿"，需给出具体可执行的量化指标膳食管理控糖、控盐、控油、控能量运动管理有氧运动为主，抗阻运动为辅行为管理戒烟限酒、规律作息、心情愉悦膳食管理：量化饮食建议主食1/3以上每日主食中全谷物或杂豆类占比，限制精制碳水化合物及含糖饮料烹调油20-25g/日优先选择富含不饱和脂肪酸的植物油，避免含反式脂肪酸的氢化植物油钠盐<2g/日初始目标减少30%，最终目标每日钠摄入约食盐5g肥胖患者500-700kcal/日在目前能量摄入水平基础上减少食物多样性均衡营养保证食物多样性，均衡营养摄入运动管理：有氧运动方案一般糖尿病患者150-300分钟每周中等强度有氧运动（快走、骑车、太极拳等）4-7天分次完成，单次持续或累计30-60分钟不超过2天运动间隔控制，保持运动连续性减重期患者150-420分钟/周体重维持期200-300分钟/周有氧运动时长运动进阶每日20分钟无运动习惯人群从低强度运动开始逐步增至60分钟渐进提升至中等强度运动时长运动管理：抗阻运动与安全提醒抗阻运动每周2-3次，举小哑铃、弹力带等，锻炼肌肉力量，提高基础代谢率心肺评估运动前需评估心肺功能，尤其是已有心血管并发症者关节保护运动过程中需注意关节保护，避免运动损伤高强度间歇训练运动能力良好者可尝试高强度间歇训练运动安全核心提醒心血管并发症者运动前必须评估心肺功能全程注意关节保护，预防运动损伤规律运动有助于降低心血管疾病风险并提高心肺耐力其他行为干预戒烟限酒、规律作息、保持心情愉悦降糖药物配备与治疗路径05推荐意见三：降糖药物基层配备建议优先配备二甲双胍（一线基石）SGLT2i（达格列净/恩格列净）DPP-4i口服类药物分级配备1A级证据基层降糖药物配备遵循优先—选配—有条件进一步配备三级逻辑，以二甲双胍为一线基石，SGLT2i与DPP-4i为优先扩展，逐步覆盖个体化治疗需求选配及有条件配备α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂、胰岛素促泌剂以二甲双胍为基础的口服单片固定复方制剂注射类降糖药物基层配备建议基础胰岛素优先配备速效胰岛素类似物优先配备预混胰岛素或预混胰岛素类似物选配肠促胰素类药物有条件进一步配备基础胰岛素周制剂有条件进一步配备基础胰岛素/GLP-1受体激动剂复方制剂有条件进一步配备双胰岛素类似物有条件进一步配备降糖治疗路径：无ASCVD/心衰/CKD患者基本管理二甲双胍单药起始（首选一线单药方案）二甲双胍联合SGLT2i/DPP-4i（早期联合治疗策略）最佳管理推荐二甲双胍联合SGLT2i、DPP-4i或肠促胰素类（多机制协同控糖）优先选择复方制剂（简化用药方案，提升依从性）核心原则优先选择多靶点获益药物优先单片复方制剂，减少用药负担避免使用增加体重的降糖药降糖治疗路径：合并ASCVD/心衰/CKD患者降糖减重心肾保护eGFR<30禁用SGLT2iSGLT2i单药起始基本管理首选方案联合用药方案SGLT2i+二甲双胍/DPP-4i最佳单药选择SGLT2i或肠促胰素类心衰患者优先首选SGLT2i合并心肾疾病患者药物选择应以心肾保护为首要考量联合方案SGLT2i与肠促胰素类可联合使用胰岛素应用时机3-4联口服药治疗≥3个月HbA1c仍≥7%9.0%新诊断患者HbA1c空腹血糖≥11.1mmol/L11.1空腹血糖mmol/L启动条件3-4联口服药治疗3个月HbA1c仍≥7%新诊断患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状、酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）基层胰岛素选择优先：基础胰岛素、速效胰岛素类似物选配：预混胰岛素或预混胰岛素类似物注意事项：胰岛素治疗需加强血糖监测和低血糖教育降压药物配备与治疗路径06推荐意见四：降压药物基层配备建议优先配备推荐ACEI依那普利等ARB缬沙坦等CCB氨氯地平等三大支柱1AACEIARBCCB基层降压治疗的基石药物，循证证据充分，适用于大多数高血压患者选配利尿剂小剂量噻嗪类β受体阻滞剂适用于特定人群有条件进一步配备ARNI新型降压药物单片固定复方制剂由上述药物组成降压药物治疗路径首选方案：ACEI/ARB护肾、降尿蛋白，糖尿病合并高血压的优选禁忌：ACEI与ARB不联用联用方案：ACEI/ARB+CCB降压效果协同增强CCB不影响糖脂代谢可选方案小剂量噻嗪类利尿剂：注意电解质和血糖影响β受体阻滞剂：注意掩盖低血糖症状单片复方优势减少用药片数，提高依从性1起始治疗ACEI/ARB单药启动，评估肾功能与血钾，监测降压反应2联合增效加用CCB协同降压，保护代谢指标，实现达标3优化方案必要时加用小剂量利尿剂或β受体阻滞剂，单片复方制剂简化方案，提升长期依从性降压治疗注意事项ACEI/ARB糖尿病合并高血压首选，兼具肾脏保护作用用药初期需监测肾功能和血钾双侧肾动脉狭窄禁用妊娠期禁用CCB不影响糖脂代谢，安全性好氨氯地平长效平稳降压可与ACEI/ARB联用利尿剂小剂量噻嗪类为主注意监测血钾、血钠可能影响血糖控制注意事项需关注血糖变化调脂药物配备与治疗路径07推荐意见五：调脂药物基层配备建议调脂基础1A他汀类和贝特类他汀类抑制胆固醇合成，贝特类降低甘油三酯优先配备1A基层调脂基础用药他汀类药物阿托伐他汀瑞舒伐他汀贝特类药物非诺贝特为基层调脂基础用药选配胆固醇吸收抑制剂依折麦布，适用于他汀类不耐受或单用他汀类未达标者烟酸类药物升高HDL-C、降低TG，适用于混合型血脂异常有条件进一步配备PCSK9i前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂，用于家族性高胆固醇血症或ASCVD极高危患者ω-3脂肪酸高纯度鱼油制剂，主要用于重度高甘油三酯血症调脂药物治疗路径降LDL-C三步阶梯治疗路径高TG处理策略TG≥1.7mmol/L阈值→贝特类非诺贝特首选ω-3脂肪酸有条件加用他汀类药物是治疗的基石切勿随意停药，注意监测肝功能和肌酸激酶降LDL-C治疗路径1起始：中等强度他汀阿托伐他汀/瑞舒伐他汀2不达标：加用依折麦布胆固醇吸收抑制剂3仍不达标：加用PCSK9i有条件时使用高TG处理策略TG≥1.7mmol/L：贝特类（非诺贝特）有条件可加用ω-3脂肪酸他汀使用监测要点注意监测肝功能注意监测肌酸激酶调脂治疗分层策略风险分层LDL-C目标治疗方案未合并ASCVD<2.6mmol/L中等强度他汀合并ASCVD<1.8mmol/L且降幅>50%中等强度他汀+依折麦布极高危/他汀不耐受—PCSK9i（有条件）次要靶点管理ApoB<0.8g/L：他汀+依折麦布联合Lp(a)<300mg/L：有条件使用PCSK9i监测要求：每1-3个月复查血脂，达标后每6个月评估减重药物配备与治疗路径08推荐意见六：减重药物基层配备建议减重药物选择需兼顾降糖与体重管理（1A）优先配备胃肠道脂肪酶抑制剂（奥利司他）选配有减重效果的二甲双胍有减重效果的SGLT2i有条件进一步配备GLP-1RA（司美格鲁肽等）GLP-1/GIP双受体激动剂GLP-1/GCG双受体激动剂减重药物治疗路径减重基础：生活方式干预（饮食+运动）始终是减重的基础措施基本管理优先选择二甲双胍、SGLT2i作为减重药物治疗的基础用药方案避免使用增加体重的降糖药如胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物胃肠道脂肪酶抑制剂辅助减重通过抑制脂肪吸收实现协同减重效果最佳管理优先选择GLP-1RA或双受体激动剂作为减重效果最优的药物治疗方案降糖+减重双重获益实现代谢指标与体重的同步改善司美格鲁肽等兼具心血管保护作用在减重同时降低心血管事件风险推荐意见七：药物治疗分层管理原则分层依据药物可及性可负担情况心肾风险及共病情况基本管理层覆盖经典、循证充分、价格可及的药物，保障基层基本治疗需求最佳管理层补充新型、多靶点获益药物，提升治疗质量和综合达标率核心原则不因条件限制而放弃治疗，先基本管理再逐步升级"一药多效"：优先选择多靶点获益药物药物类别降糖减重心肾保护基层可及性二甲双胍强中间接获益高SGLT2i中中强中GLP-1RA强强强低（有条件）ACEI/ARB——肾保护高他汀类——心血管保护高在可及范围内，优先选择兼具多重获益的药物单片复方制剂：减少用药负担优先单片复方，提高依从性减少每日服药片数提高患者治疗依从性不同机制药物协同增效降低单一药物剂量相关不良反应常见复方组合二甲双胍+SGLT2i二甲双胍+DPP-4iACEI/ARB+CCB他汀+依折麦布基层建议：有条件机构应积极配备单片固定复方制剂基层共管实施路径与转诊09基层"四高"共管极简流程→→→初诊筛查→分层定标→综合治疗→定期随访1初诊筛查查血糖、HbA1c、血压、血脂、BMI、腰围、肾功能2分层定标按年龄、病程、并发症设定个体化目标3综合治疗•生活方式干预为基础（饮食控糖/控盐、运动、减重）•药物治疗：优先单片复方、多靶点获益药4定期随访每1-3个月复查；达标后每6个月评估初诊评估：必查项目清单选查项目：ApoB、Lp(a)、血尿酸、肝功能、心电图全面评估是精准管理的前提血糖指标空腹血糖餐后2小时血糖HbA1c血压诊室血压家庭自测血压血脂TCTGLDL-CHDL-C体重指标BMI腰围腰高比肾功能血肌酐eGFR尿微量白蛋白/肌酐比值推荐意见八：急性并发症识别与处理注意急性并发症的早期识别、基本处理及安全前提下的及时转诊（1A）紧急低血糖识别：心悸、出汗、意识障碍处理：立即给予葡萄糖紧急糖尿病酮症酸中毒(DKA)识别：恶心呕吐、呼吸深快、意识模糊紧急高渗高血糖状态(HHS)识别：严重脱水、意识障碍紧急高血压急症识别：血压急剧升高伴靶器官损害推荐意见九：规律评估代谢控制与慢性并发症基层"四高"患者应规律评估代谢控制及慢性并发症（1A）代谢控制评估频率指标未达标达标后HbA1c每1-3个月每6个月血压每次就诊每3个月血脂每1-3个月每6-12个月体重每次就诊每3个月慢性并发症筛查每年至少一次眼底检查每年≥1次尿微量白蛋白每年≥1次足部检查每年≥1次心电图每年≥1次推荐意见十：分级诊疗与双向转诊基层职责"四高"的常规诊断、治疗与随访患者教育与生活方式指导稳定期患者的长期管理转上级医院指征诊断不明或治疗方案制定困难出现急性并发症需调整复杂治疗方案上级医院转回基层治疗方案明确、病情稳定后转回基层继续长期管理必须转诊的明确指征血糖相关HbA1c>9.0%酮症或糖尿病酮症酸中毒严重低血糖反复发作血压相关血压≥160/100

mmHg难治性高血压血脂相关LDL-C>4.9

mmol/L疑似家族性高胆固醇血症合并症相关合并急性心梗、脑梗肾功能衰竭严重肥胖需手术评估依从性管理与长期随访10推荐意见十一：提升患者依从性依从性低下的常见原因用药方案复杂，服药种类多对疾病危害认知不足药物不良反应担忧经济负担缺乏持续随访和指导提升依从性的策略简化用药方案（优先单片复方制剂）加强患者教育，提升疾病认知定期随访，及时调整方案关注药物不良反应，及时处理患者教育核心内容疾病认知教育"四高"是什么，为什么需要共管不控制的后果：心脑血管事件、肾衰、失明、截肢综合达标的重要性，不只看血糖治疗目标教育让患者了解自己的个体化目标血糖、血压、血脂、体重各自的目标值自我管理技能家庭血糖监测方法与频率家庭血压监测方法与记录低血糖的识别与自救足部自我检查随访管理：分层随访策略高风险/未达标患者每1-2周电话随访每1-3个月门诊复查重点监测：HbA1c、血压、血脂、体重及时调整治疗方案稳定/达标患者每1-3个月电话随访每6个月门诊全面评估维持当前治疗方案持续生活方式指导年度评估：所有患者每年至少一次全面并发症筛查VS基层"四高"共管核心推荐意见汇总编号推荐意见证据等级一个体化设定"四高"综合管理目标

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二生活方式干预是基础、首选和终身性措施

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三降糖药物分级配备

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四降压药物分级配备

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五调脂药物分级配备

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六减重药物分级配备

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七药物治疗分基本管理与最佳管理两个层级

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八急性并发症早期识别与及时转诊

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九规律评估代谢控制及慢性并发症

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十分级诊疗与双向转诊

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十一提升患者依从性

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2026版共识五大亮点基层导向适配基层适配基层药品种类、诊疗能力和医保水平，解决基层无药可用和路径不清的困境多重获益一药多效优先选一药多效药物（降糖+减重+护心肾），减少用药种类，提高治疗效率分层更细个体化原则老年/衰弱者目标放宽，避免低血糖/低血压等治疗风险，体现个体化原则综合达标改善结局不只看血糖，血压、血脂、体重同管，推动从"控糖"向"改善结局"转变首次提出分级配备首次提出基础配备与有条件配备两个层级，兼顾可及性与先进性临床实践要点：血糖管理基层医生必须掌握的关键细节起始治疗新诊断2型糖尿病：二甲双胍单药起始HbA1c≥9.0%伴明显症状：考虑胰岛素起始治疗联合治疗二甲双胍不达标：优先联合SGLT2i或DPP-4i合并心肾疾病：优先SGLT2i监测要点HbA1c每1-3个月复查关注低血糖症状CGM有条件可使用，关注TIR>70%避免误区老年患者过度追求HbA1c达标，低血糖风险远大于轻度高血糖胰岛素起始阈值9.0%HbA1c≥9.0%伴明显症状临床实践要点：血压管理ACEI/ARB——首选，护肾降尿蛋白CCB——联用首选，不影响糖脂代谢利尿剂——小剂量辅助β受体阻滞剂——注意掩盖低血糖症