（新）医院感染管理督查考核制度2篇

（新）医院感染管理督查考核制度(2篇）第一篇为进一步规范医疗机构感染预防与控制工作，筑牢院感防控底线，保障医疗质量与患者安全，保护医务人员、患者及所有进入医院场所人员的健康权益，结合国家卫生健康委最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等行业标准与规范要求，结合本院实际运行情况，制定本督查考核制度。一、组织架构与职责分工本院建立三级院感督查考核组织网络，明确各级主体责任，确保督查考核工作全覆盖、无盲区。第一层级为医院感染管理委员会，由医院院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括感控科、医务部、护理部、后勤管理处、信息科、人事科、绩效科、检验科、药学部等职能部门及临床重点科室负责人，主要职责为统筹全院院感防控督查考核工作，审定年度院感督查计划与考核方案，协调跨部门的督查工作，审议最终考核结果，研究解决院感防控工作中的重大问题，对考核中发现的重大责任问题进行最终问责裁定。其中各成员部门明确分工：感控科为督查考核工作的日常执行部门，负责制定具体督查计划，组织开展日常督查、专项检查，汇总考核数据，开展评分定级，跟踪问题整改，定期向医院感染管理委员会汇报工作进展；医务部负责配合开展临床科室侵入性操作感控、抗菌药物合理应用、医师感控培训考核等工作的督查，协调考核结果与医师职称评聘、执业考核的衔接；护理部负责牵头落实护理环节消毒隔离、手卫生、护理人员感控管理的日常督查，将院感考核要求纳入护士岗位管理；后勤管理处负责牵头开展医疗废物处置、环境清洁消毒、饮用水安全、医用织物清洗消毒、重点部门通风与设施维护的督查管理，落实后勤工勤人员的感控培训；信息科负责搭建院感信息化监测平台，为督查考核提供数据支撑，实现院感病例自动预警、监测数据自动提取；人事科、绩效科负责将考核结果落实到人员薪酬调整、评优评先、岗位聘用等环节，保障考核结果落地；检验科负责落实病原微生物监测、消毒效果微生物学检测，为督查考核提供准确的检测数据；药学部负责配合开展抗菌药物合理使用、多重耐药菌管控的督查考核。第二层级为科室感控质控小组，由科主任担任科室院感防控第一责任人，护士长担任直接管理人，每个临床医技科室必须配备至少1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，负责科室日常感控自查工作，主要职责为每周开展至少1次科室内部院感防控自查，记录问题，落实整改，每月向感控科上报自查结果与整改情况，组织科室医务人员开展院感培训学习，督促科室人员落实各项感控措施。第三层级为科室感控联络员，针对保洁、转运、护工等工勤岗位，每个病区配备1名工勤感控联络员，由工龄较长、经验丰富的保洁组长担任，负责督促本区域工勤人员落实清洁消毒、医疗废物分类等感控要求，配合感控科开展督查工作。二、督查考核范围与核心内容本院院感督查考核覆盖所有临床科室、医技科室、重点部门、后勤保障部门，覆盖所有医务人员、规培生、实习生、进修生、工勤人员，覆盖诊疗活动全流程所有环节，核心考核内容分为五大类：（一）基础管理考核1.组织建设：考核科室是否按要求配备兼职感控人员，是否将院感防控纳入科室日常工作安排，是否定期开展科内院感培训学习，培训内容是否符合要求，培训记录是否完整，新入职人员是否经过院感岗前培训考核合格后方可上岗，医务人员是否掌握院感防控核心知识与技能。2.院感病例监测与上报：考核科室是否按要求开展院感病例日常监测，是否存在漏报、迟报、瞒报院感病例的情况，院感病例漏报率是否控制在10%以内，是否按要求开展目标性监测，比如三管感染监测、手术部位感染监测、多重耐药菌监测，监测数据是否真实准确，是否按要求及时上报感控科。3.应急预案与演练：考核科室是否制定本科室院感暴发应急预案，是否掌握院感暴发报告流程与处置要求，是否按要求参与医院组织的院感暴发应急演练，演练后是否针对问题落实改进。（二）重点部门感控考核针对院感高风险重点部门，制定专项考核标准，核心要点包括：1.手术部（室）：考核无菌手术分区管理落实情况，外科手消毒规范执行情况，手术器械灭菌效果监测情况，无菌物品储存与交接管理，围术期抗菌药物预防使用规范，手术部位感染防控措施落实，外来器械与植入物的清洗灭菌流程落实。2.重症医学科（ICU）：考核三管（中心静脉导管、气管插管、留置导尿管）感染防控措施落实情况，每日评估拔管指征执行情况，多重耐药菌感染患者接触隔离落实，环境物表终末消毒质量，仪器设备清洁消毒规范，医务人员手卫生依从性，ICU获得性感染监测落实。3.新生儿科/产房：考核新生儿暖箱、蓝光箱清洁消毒落实，侵入性操作无菌管理，母婴同室感控措施，胎膜早破、感染产妇分娩的感控防护，新生儿院感监测落实。4.血液透析中心：考核透析用水、透析液定期消毒监测落实，乙型肝炎、丙型肝炎等血源性传染病患者分区透析落实，透析器械物品的消毒处置，工作人员职业防护落实，透析相关感染监测。5.消毒供应中心：考核回收器械清洗质量，包装标识规范，灭菌过程物理监测、化学监测、生物监测落实，生物监测合格率是否达到100%，无菌物品储存管理，外来器械处置流程落实，不合格物品追溯机制建立。6.内镜中心：考核软式内镜、硬式内镜清洗消毒流程落实，每镜消毒记录完整，内镜储存规范，消毒效果定期微生物监测落实，活检钳等器械灭菌落实。7.发热门诊、感染性疾病科：考核三区两通道分区管理落实，医务人员个人防护用品正确使用，空气消毒效果，环境终末消毒落实，传染病患者医疗废物双层封装、规范处置落实，污染物消毒落实。8.口腔科、医美中心：考核一人一用一消毒/灭菌落实，拔牙、手术等侵入性操作无菌管理，医疗器械消毒灭菌效果监测，医疗废物分类处置落实。（三）重点环节感控考核1.手卫生：考核科室手卫生设施配备是否符合要求，每个病床旁、诊疗区域是否配备合格的速干手消毒剂，洗手池是否为非手触式，是否配备干手用品与手消毒剂，医务人员手卫生依从性、正确率是否符合要求，重点部门手卫生依从性要求不低于95%，普通临床科室不低于90%。2.消毒灭菌：考核使用中消毒剂、灭菌剂浓度定期监测落实，监测记录是否完整，压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌效果监测落实，紫外线消毒强度监测与登记落实，定期开展医务人员手、物体表面、空气、医疗器械的微生物学监测，监测结果是否符合规范要求。3.侵入性操作：考核侵入性操作无菌技术落实，置管过程最大无菌屏障落实，置管部位选择符合规范，置管后日常维护规范，每日评估拔管指征，及时拔除不必要的侵入性管道。4.多重耐药菌管理：考核临床科室对检出的多重耐药菌患者是否及时落实接触隔离措施，是否放置隔离标识，诊疗物品专人专用，医务人员接触患者落实手卫生与防护，环境物表消毒频次增加，多重耐药菌感染防控知识掌握。5.医疗废物与污水管理：考核医疗废物分类收集落实，是否存在生活垃圾与医疗废物混放，锐器是否放入锐器盒，包装是否密封，标识是否清晰规范，传染病患者医疗废物是否双层封装，医疗废物转运流程规范，暂存点管理符合要求，交接记录完整，医院污水消毒处理达标。6.抗菌药物临床应用管理：考核抗菌药物分级管理落实，预防使用抗菌药物适应症、疗程符合规范，抗菌药物使用率、使用强度控制在要求范围内，微生物标本送检率符合要求，细菌耐药监测落实。7.职业暴露防护：考核医务人员职业暴露处置流程掌握，科室配备足够的职业防护用品，发生职业暴露后及时处置、上报、随访，医务人员乙肝、流感等疫苗接种落实。（四）重点物品与重点人群考核重点物品包括一次性使用医疗用品、侵入性器械、植入物，考核一次性医疗用品是否从正规渠道采购，是否在有效期内，是否存在重复使用一次性医疗器械的情况，复用器械消毒灭菌合格，植入物灭菌合格后方可使用。重点人群包括免疫力低下患者（新生儿、老年患者、放化疗患者、器官移植患者）、一线医务人员，考核重点人群感染监测落实，医务人员健康监测与防护落实。（五）突发公共卫生事件应急感控考核考核突发传染病疫情等公共卫生事件发生时，科室是否落实相应的感控防控措施，是否按要求落实分区管理、个人防护、环境消杀、患者分流等要求，储备足够的防护物资，保障感控措施落实到位。三、督查频次与方式本院院感督查采用多层次、多方式结合的督查体系，具体方式与频次如下：1.日常督查：感控科专职人员每日对所有重点部门开展至少1次巡查，每周覆盖全院所有临床医技科室，每月开展1次全院范围的基础感控工作全覆盖督查；科室感控质控小组每周开展至少1次科内自查，每月向感控科上报自查结果与整改情况；工勤感控联络员每日对负责区域的清洁消毒、医疗废物分类进行自查。2.专项督查：针对院感高风险问题、上级部门布置的专项检查任务、新开展技术与新开设科室、季节高发感染性疾病，开展专项督查，每季度至少开展1次专项督查，突发公共卫生事件时随时开展督查。3.联合督查：每半年由医院感染管理委员会牵头，组织感控科、医务部、护理部、后勤处等多部门开展联合督查，重点解决跨部门的感控问题，比如医疗废物处置、后勤环境清洁、医用织物管理等。4.随机抽查与暗访：每月开展不少于2次不打招呼的随机抽查，重点抽查手卫生依从性、隔离措施落实、工勤人员消毒操作规范，针对感控薄弱环节开展暗访，避免科室提前准备造假，真实反映实际情况。5.信息化监测督查：依托本院院感信息化管理系统，自动开展院感病例预警监测，自动提取抗菌药物使用数据、多重耐药菌检出数据、三管感染发病率数据，每月自动生成监测数据，作为考核依据，提高考核效率与准确性。四、考核评分与结果定级本院院感考核采用百分制评分，根据考核内容逐项扣分加分，具体评分标准如下：总分100分，其中组织建设10分，院感病例上报与监测10分，手卫生15分，重点部门管理20分，消毒灭菌与环境管理15分，医疗废物管理10分，多重耐药菌与抗菌药物管理10分，突发公共卫生事件感控10分。扣分规则：未按要求配备兼职感控人员扣10分，未开展科内院感培训每次扣2分，培训无记录扣2分，医务人员院感知识考核不合格每人扣1分，最高扣5分；漏报1例院感病例扣2分，迟报1例扣1分，漏报率超过10%本项不得分；手卫生设施配备不全每处扣2分，速干手消毒剂断供扣5分，手卫生依从性每低于标准1个百分点扣1分，依从性低于标准10个百分点以上本项不得分；重点部门每发现1项不符合规范要求扣3分，灭菌生物监测不合格1例扣10分，三区两通道不符合要求扣10分；消毒浓度不合格1次扣2分，微生物监测超标1次扣5分，消毒登记不全扣3分，环境物表清洁不合格每处扣2分；医疗废物分类错误1次扣2分，包装不合格1次扣2分，混放生活垃圾扣5分，无交接记录扣3分；多重耐药菌隔离不落实1例扣3分，抗菌药物使用率超标扣5分，送检率不达标扣3分；突发公共卫生事件感控措施不落实扣5-10分。加分扣分项目：主动上报院感隐患并避免院感暴发发生的，加10-20分；在上级院感检查中获得表彰的，加5-10分；开展院感防控新技术新项目取得明显成效的，加5-10分；发生一般院感暴发（5例以下）扣50分，发生较大及以上院感暴发直接考核不合格；瞒报院感暴发的直接考核不合格，并追究相关人员责任。结果定级：90分及以上为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，70分以下为不合格。五、考核结果应用考核结果直接与科室绩效、人员薪酬、评优评先、职称晋升挂钩，具体应用如下：1.科室绩效奖励与扣减：考核优秀的科室，给予科室年度绩效总额5%的额外奖励；考核合格的不奖不罚；考核基本合格的，扣减科室年度绩效总额3%；考核不合格的，扣减科室年度绩效总额10%。2.个人岗位管理：兼职感控医师与护士按月发放感控岗位津贴，年度考核优秀的额外给予5000元的年度奖励，年度考核不合格的扣除当年全部岗位津贴，取消兼职感控资格；工勤感控联络员年度考核优秀的给予2000元奖励，不合格的取消联络员资格。3.评优评先与职称晋升：科室年度考核不合格的，取消科室当年所有集体评优评先资格，科主任、护士长当年不得参评个人先进，不得晋升职称；个人发生院感责任事件的，当年不得评优评先，延迟1年职称晋升。4.问题整改与问责：考核发现问题后，感控科当场向科室反馈问题，下达《院感整改通知书》，明确整改时限，一般问题要求3个工作日内完成整改，严重问题要求7个工作日内完成整改，感控科跟踪验证整改效果，整改不到位的加倍扣减绩效，约谈科主任；连续两次考核不合格的，对科主任、护士长进行岗位调整；发生重大院感暴发事件，造成严重后果的，按照相关法律法规与医疗不良事件处理规定，追究相关人员的责任，触犯法律的移送司法机关处理。六、督查考核保障与持续改进所有部门与个人必须配合院感督查考核工作，不得拒绝督查、隐瞒问题、伪造数据，违者严肃处理；督查考核人员必须坚持公正公平原则，如实记录问题，严格按照标准评分，徇私舞弊、隐瞒问题的，严肃追究督查人员责任；每月在院内OA系统公示全院各科室考核结果，接受全院监督，科室对考核结果有异议的，可在公示后3个工作日内向医院感染管理委员会提出复核申请，委员会在5个工作日内完成复核并给出最终结果；每季度召开全院院感考核分析会，通报考核中发现的共性问题，分析问题产生的原因，制定全院性的改进措施，形成PDCA闭环管理，持续提升本院院感防控水平。第二篇为适应新时代医院感染预防与控制工作的精细化要求，落实“预防为主、动态管控、持续改进”的院感管理理念，破解传统院感督查考核中存在的覆盖不全、重罚轻改、标准模糊、动力不足等突出问题，结合最新等级医院评审标准、国家院感防控规范要求，构建全链条、全人员、全场景的院感督查考核体系，制定本制度。一、组织架构与运行机制本制度建立“分层分级、交叉互查、第三方参与”的督查考核组织体系，打破单一部门考核的局限性，保障考核结果客观公正：1.院感督查考核专家委员会：由分管医疗安全的副院长担任主任委员，成员包括院感科专职人员、临床重点科室感控专家、医务部、护理部、质量管理科、后勤管理处负责人，同时每年度邀请1-2名外院知名感控专家担任特邀专家，参与年度综合考核与重大问题研判，主要职责为审定年度督查考核大纲，制定考核标准，裁决考核争议，评审改进效果，统筹推进全院督查考核工作。2.片区交叉督查组：将全院划分为内科片区、外科片区、急诊医技片区、后勤保障片区4个片区，每个片区推选1名具有10年以上感控工作经验的兼职感控专家担任片区组长，每个片区组建3-5人的交叉督查组，负责开展片区之间的交叉互查，避免同区域考核的熟人情面问题，保障考核结果真实客观。3.感控科专职督查组：由感控科所有专职人员组成，负责开展日常督查、动态监测、数据汇总、整改跟踪，落实专家委员会布置的各项督查任务。4.科室自查小组：每个科室的自查小组必须纳入科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士、保洁组长5类人员，将工勤管理主体纳入考核体系，明确保洁组长为科室工勤岗位感控自查的直接责任人，负责督促保洁、护工、转运等工勤人员落实感控要求，每周开展一次包含工勤岗位的全要素自查，每月上报自查结果。各部门明确职责边界：质量管理科负责将院感督查考核结果纳入医院全面质量管理体系，后勤管理处负责将感控考核要求落实到物业服务合同中，将考核结果与物业费用结算、合同续约挂钩，从源头落实后勤感控责任，解决传统考核中后勤部门责任不清的问题；信息科负责优化院感信息化考核系统，实现考核数据自动采集、结果自动汇总，减少人工考核的误差与造假空间。二、督查考核覆盖范围与核心内容本制度坚持全维度覆盖，将所有人员、所有环节、所有场景全部纳入考核范围，核心内容突出能力考核、过程考核、效果考核，具体如下：（一）全人员感控能力考核打破传统考核只考核医务人员的局限，将所有在院内提供服务的人员全部纳入考核范围，针对不同岗位制定差异化的考核标准：1.医师与护士：考核核心为院感防控核心知识与技能掌握，包括手卫生规范、无菌操作、院感病例识别与上报、多重耐药菌防控、职业暴露处置、传染病感控防护，新入职人员必须经过院感培训考核合格后方可上岗，年度考核不合格的暂停执业，补考合格后方可上岗，规培生、实习生、进修生必须将院感考核成绩纳入出科考核，不合格不准出科。2.工勤人员：包括保洁、护工、转运人员、保安、餐饮服务人员、设备维护人员，针对不同岗位制定考核内容，保洁人员重点考核不同区域消毒浓度配置、消毒方法、手卫生、医疗废物分类、隔离区域消毒要求；护工重点考核患者护理中的手卫生、环境清洁、隔离防护要求；转运人员重点考核感染患者转运中的防护、转运工具消毒要求；每季度开展一次工勤人员感控考核，考核不合格的重新培训，连续两次不合格的退回劳务派遣单位或者解除用工关系。3.职能管理人员：考核核心为院感防控履职能力，负责感控相关工作的协调落实，每年开展一次履职考核，考核不合格的调整工作岗位。（二）感控基础设施与物资保障考核考核核心为各科室感控基础设施配置是否符合规范要求，具体包括：重点部门是否配备足够的手卫生设施，每个诊疗单元、病床旁是否配备合格的速干手消毒剂，洗手池是否为非手触式，是否配备干手用品；隔离病房是否符合通风要求，空气消毒设备是否正常运行，三区两通道标识清晰；个人防护用品储备是否符合要求，常规储备量不低于1个月的用量，应急情况下能够30分钟内完成物资调配；重点部门的环境清洁工具是否分区使用，标识清晰，避免交叉污染；消毒设备、监测仪器是否定期校准，正常运行。（三）全环节感控措施落实考核覆盖诊疗活动从患者入院到出院、器械从回收到再使用、废物从产生到处置的全流程，核心考核内容包括：1.重点感染性疾病防控：除传统三管感染、手术部位感染防控外，增加艰难梭菌感染、诺如病毒感染、军团菌感染、呼吸道传染病等新发病因的院感防控考核，考核重点为针对性防控措施落实，比如艰难梭菌感染患者的环境消毒、接触隔离，诺如病毒暴发的处置流程，医院冷却塔、饮用水系统的定期消毒监测预防军团菌感染。2.重点部门特色感控考核：针对医美、介入诊疗、生殖医学、体检中心等新兴高风险科室，制定专项考核标准，重点考核侵入性操作无菌管理、医疗器械消毒灭菌、一次性用品使用规范，避免院感暴发风险。3.多重耐药菌与抗菌药物管理：考核多重耐药菌主动筛查落实，接触隔离措施到位率，环境消毒频次，抗菌药物分级管理落实，特殊使用级抗菌药物会诊制度执行，细菌耐药监测落实，耐药率控制达标情况。4.医疗废物与环境清洁考核：考核医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存全流程规范，生活垃圾与医疗废物不混放，锐器规范处置，传染病废物双层封装，环境清洁消毒频次与质量，高频接触物表（门把手、床头桌、呼叫器、输液架）的消毒落实，消毒效果监测达标。5.院感监测与应急管理：考核主动监测落实，目标性监测数据真实，院感病例及时上报，无漏报瞒报，院感暴发应急预案完善，每年度至少开展一次院感暴发应急演练，演练后完成根因分析与改进，应急处置流程熟练掌握。（四）信息化感控建设考核考核临床科室配合信息化感控建设落实情况，是否及时核实院感信息系统发出的院感病例预警，是否利用信息化监测数据分析本科室院感防控存在的问题，落实针对性改进措施，是否按要求上报信息化监测所需的各类数据，保障监测数据准确完整。（五）公共场所感控考核打破传统考核只考核诊疗区域的局限，将门诊大厅、电梯、卫生间、走廊、职工食堂、会议室、行政办公区等所有医院公共场所全部纳入考核范围，考核环境清洁消毒质量，通风情况，饮用水安全，餐饮卫生感控，避免公共场所成为院感传播的隐患。三、督查考核方式与评分规则本制度采用动态督查与静态考核结合、过程考核与结果考核结合的方式，具体如下：1.“四不两直”日常督查：督查人员采用不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔基层、直插现场的方式开展日常督查，每月开展不少于4次，每次抽查不少于3个科室，重点抽查一线人员操作落实情况，真实反映日常感控工作水平。2.片区交叉互查：每季度组织一次片区之间交叉互查，由片区组长带队，检查其他片区的科室，督查人员按照统一标准打分，检查结果当场反馈，交叉互查结果占年度考核权重的20%，通过交叉检查促进不同科室之间互相学习、互相改进。3.信息化自动考核：依托院感信息化管理系统，自动采集考核数据，包括手卫生消耗量、院感病例上报时间、漏报率、三管感染发病率、抗菌药物使用率、消毒记录登记情况，全部采用系统数据进行评分，不需要科室准备纸质材料，减少人工造假的空间，提高考核效率。4.满意度评价考核：将患者与家属对院感环境的满意度纳入考核，每季度开展一次患者满意度调查，重点调查病房清洁度、医务人员操作前手卫生执行情况、环境舒适度，满意度结果占年度考核权重的10%，强化以患者为中心的感控理念。5.年度综合考核：每年年底，结合日常督查、交叉互查、信息化考核、满意度评价的结果，汇总得出年度综合考核成绩，由专家委员会进行最终审定。评分规则采用百分制，权重分配为：人员能力考核20分，基础设施考核10分，措施落实考核50分，信息化建设考核10分，满意度评价10分，总分100分，定级标准为：95分及以上为优秀，85-94分为合格，70-84分为基本合格，70分以下为不合格。设置加减分项：主动上报院感不良事件，排查出重大隐患避免院感暴发的，加10-15分；开展院感质控改进项目获得明显成效的，加5-10分；在上级院感检查中获得表彰的，加5-10分；发生院感暴瞒报的，直接定为不合格；整改不到位的，扣10-20分。四、考核结果应用与激励改进机制本制度改变传统考核重处罚轻激励、重问责轻改进的模式，建立“奖惩结合、激励优先、闭环改进”的结果应用体系，具体如下：1.分层分类奖惩机制：针对科室：年度考核优秀的科室，授予“年度院感防控先进科室”荣誉称号，给予科室10000元的专项奖励，优先安排科室人员外出参加感控培训进修，优先支持科室开展感控相关科研项目