重点科室医院感染管理制度2篇

重点科室医院感染管理制度(2篇）第一篇为规范重症医学科（ICU）医院感染防控流程，降低医院感染发生率，保障重症患者诊疗安全，结合国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》、中华人民共和国卫生行业标准《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T509-2016）要求，制定本制度。一、组织管理与职责ICU作为医院感染高发的核心重点科室，必须设立专门的科室医院感染管理小组，由科主任担任小组组长、护士长担任副组长，成员包括医疗骨干医师、护理组长、专职感控护士，明确各级人员院感防控岗位职责：科主任为科室院感防控第一责任人，负责统筹安排科室院感防控的人力、物资保障，推动各项防控措施落地，组织制定科室院感防控持续改进方案，协调解决防控工作中的问题；护士长负责监督落实护理环节的消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等各项制度，组织护理人员开展院感知识培训与考核；专职感控护士负责日常院感防控工作的督查、登记、数据上报，协助开展院感目标性监测，组织科室医务人员手卫生依从性督查，跟进落实各项整改要求；所有科室医务人员为院感防控直接责任人，必须熟练掌握岗位对应的院感防控基本知识与技能，严格落实各项防控要求，主动报告院感病例与聚集性感染事件。科室院感管理小组每月至少召开1次院感质控专题会议，对当月院感监测数据、督查发现的问题进行讨论分析，明确整改方向、整改责任人和整改时限，跟踪验证整改结果，每季度向医院感染管理科上报科室院感防控工作小结，主动配合医院开展的院感督查、考核与指导工作。二、人员管理（一）医务人员管理新调入、新入职的ICU医务人员必须完成不少于8学时的ICU专项院感防控岗前培训，考核合格后方可独立上岗；在岗医务人员每年完成不少于6学时的院感知识复训，及时学习掌握最新的院感防控规范要求，更新防控理念。ICU必须按规范配备充足的手卫生设施：每张病床旁、每台诊疗推车、隔离病房门口必须配备速干手消毒剂，洗手池配备流动水、抗菌洗手液、一次性干手纸巾，禁止共用毛巾擦手。专职感控护士每季度抽查医务人员手卫生依从性，要求科室整体手卫生依从性不低于95%，对依从性不达标的个人进行一对一督导整改，持续提升手卫生执行率。职业防护方面，医务人员进行侵入性操作、接触患者血液体液、分泌物时必须佩戴手套、口罩，操作可能发生喷溅时必须佩戴护目镜或防护面屏、穿隔离衣；严格执行锐器安全操作规范，禁止回套针帽，禁止用手直接分离锐器，所有锐器使用后立即放入防穿刺耐刺穿的锐器盒，锐器盒装满四分之三时立即封闭转运。发生锐器伤后必须立即按照“挤、冲、消、报”流程规范处置：从伤口近心端向远心端挤压，挤出部分伤口血液后，用流动水冲洗伤口5分钟以上，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，随后立即上报感控护士与医院感染管理科，根据暴露源情况进行预防性用药与定期随访检测。医务人员健康管理要求：所有ICU工作人员每年进行一次健康体检，筛查传染性疾病，按要求接种流感疫苗、乙肝疫苗、新冠疫苗等预防性疫苗；医务人员发生活动性肺结核、急性呼吸道感染、病毒性腹泻、化脓性皮肤感染等传染性疾病时，必须立即暂停直接接触患者的诊疗工作，治愈后经科室评估合格方可返岗。（二）探视与陪护管理ICU实行限制性探视制度，严格控制探视人数与探视时间，每名患者每次探视不超过2名探视人员，单次探视时间不超过30分钟；原则上不安排长期陪护，因患者病情特殊、家属要求留陪护的，必须经科主任同意，固定陪护人员，不得随意更换陪护。所有进入ICU的探视人员、陪护人员必须提前接受流行病学史询问与体温监测，有发热、咳嗽、腹泻等感染症状，或近2周有传染病接触史的人员禁止进入ICU；所有人员进入ICU必须更换ICU专用鞋套、穿戴一次性隔离衣、医用外科口罩、帽子，按要求完成手卫生；探视陪护期间不得随意触摸患者的伤口、管路、引流袋，不得坐在患者病床床上，不得串房间接触其他患者，探视结束后必须将个人防护用品按要求放入医疗废物容器，离开ICU区域。三、环境与物表清洁消毒ICU区域按功能划分为清洁区、半污染区、污染区，各区域设置清晰标识，不同区域的清洁工具、诊疗用品不得交叉使用。空气消毒与通风方面，具备自然通风条件的区域，每日自然通风2次，每次不少于30分钟；采用机械通风的区域，通风系统的过滤器每3个月清洗更换一次，保证送风空气质量。有人状态下的空气消毒必须采用对人体无害的循环风紫外线空气消毒器或过氧化氢低温等离子体消毒器，每日消毒2次，每次不少于60分钟；无人状态下可采用紫外线灯照射消毒，每次照射不少于30分钟，紫外线灯每半年检测一次辐照强度，辐照强度不合格的及时更换。对转出、出院、死亡患者的房间进行终末消毒时，采用过氧化氢汽化消毒方式，对房间内所有空气、物表进行全方位消毒；每月开展空气生物监测，菌落总数必须符合《医院消毒卫生标准》要求，ICU空气中菌落总数不得超过4cfu/(15min·直径9cm平皿)。物表清洁消毒要求，优先选择一次性抹布进行物表清洁消毒，对高频接触物表，包括病床床栏、床头呼叫器、监护仪操作面板、输液泵、注射泵、呼吸机面板、输液架、门把手、电话、医务人员扶手等，必须每日至少消毒2次，受到血液、体液、分泌物污染时立即消毒。常规消毒采用500mg/L的含氯消毒剂，多重耐药菌感染或定植患者污染的物表采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后用清水擦拭。清洁工具必须分区使用，不同房间、不同区域的拖布、抹布分别做明确标识，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，悬挂晾干备用，不得跨区交叉使用。地面清洁消毒，无明显污染时采用湿式清扫，每日消毒2次；有血液、体液喷溅污染时，先采用吸湿材料去除可见污染物，再消毒污染区域及周边1米范围的地面与物表。ICU洗手池必须每日清洁消毒，保持干燥，避免积水滋生微生物，每季度开展供水系统军团菌监测，避免军团菌感染暴发。患者床单元实行一床一巾一单元管理，患者出院、转科或死亡后，必须对床单元进行终末消毒：床单、被罩、枕套等织物送洗衣房清洗消毒，床垫、枕芯、棉被采用臭氧消毒或床单元消毒器进行彻底消毒，消毒合格后方可给下一例患者使用。听诊器、血压计、体温表等诊疗物品专人专用，每日消毒，需要共用的设备，每使用一例患者后立即消毒，不得未消毒交叉使用。四、医疗器械消毒灭菌管理所有进入人体无菌组织、器官、腔隙的高度危险性医疗器械，必须实行一用一灭菌，优先采用压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的器械采用环氧乙烷灭菌或过氧化氢低温等离子灭菌；科室不得自行对高度危险性器械进行清洗消毒，所有复用器械必须送医院中心供应室（CSSD）集中进行清洗、消毒、灭菌，供应室定期监测灭菌效果，不合格的灭菌物品不得发放使用。中度危险性器械，比如呼吸机管路、麻醉管路、雾化器、氧气湿化瓶等，必须一用一高水平消毒，呼吸机管路常规每周更换一次，如果有明显污染、管路破损时立即更换；呼吸机湿化罐内必须使用无菌注射用水，每日更换湿化水，及时倾倒管路内的冷凝水，避免冷凝水逆流进入患者气道。氧气湿化瓶一人一用一消毒，长期使用的患者每周更换消毒一次，干燥保存备用。一次性使用医疗器械、用品必须严格一人一用一废弃，严禁任何形式的复用；领取一次性用品时必须检查包装完整性、有效期，包装破损、霉变、过期、失效的一次性用品严禁使用，使用后的一次性用品按医疗废物分类处置。五、重点侵入性操作感染防控（一）血管导管相关血流感染（CRBSI）防控严格掌握中心静脉导管留置指征，尽量减少不必要的中心静脉置管，能通过外周静脉给药的不选择中心静脉置管。置管部位选择方面，成人患者优先选择锁骨下静脉置管，尽量避免选择股静脉置管，降低感染风险；每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心静脉导管，不常规预防性更换中心静脉导管。置管过程严格落实无菌要求，操作者必须戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，患者置管部位铺全覆盖的大无菌单，落实最大无菌屏障。皮肤消毒采用2%氯己定乙醇溶液，消毒范围直径不小于15cm，自然待干后方可穿刺，不得未干进针。穿刺点敷料更换要求：透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，敷料出现渗液、渗血、松动、污染时立即更换，更换敷料前后严格执行手卫生。不采用全身应用抗生素或者抗生素封管的方式预防CRBSI，减少耐药菌产生。（二）呼吸机相关肺炎（VAP）防控严格掌握气管插管指征，优先采用无创通气，尽早评估拔管指征，尽早撤机拔管，减少人工气道留置时间。无禁忌证的人工气道患者，床头抬高30-45度，减少胃内容物反流误吸。对留置人工气道超过48小时的患者，常规采用声门下吸引，持续吸引声门下区域的分泌物，减少分泌物下移进入下呼吸道。口腔护理每日至少2次，采用0.12%-0.2%氯己定溶液进行口腔护理，减少口咽部细菌定植。及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，避免冷凝水逆流，呼吸机管路每周更换一次，污染时随时更换，不常规更换呼吸机管路预防VAP。（三）导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控严格掌握留置导尿管指征，尽量避免不必要的留置导尿，能够采用间歇导尿的不长期留置，每日评估留置必要性，尽早拔除导尿管。无菌操作置管，选择合适管径的导尿管，减少尿道损伤，保持引流系统密闭，不要随意打开导尿管与引流袋的连接。引流袋始终保持低于膀胱水平，不得接触地面，每日用碘伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，不常规进行膀胱冲洗预防尿路感染。导尿管引流袋常规每周更换一次，出现污染、破损时立即更换。其他侵入性操作如纤维支气管镜检查，必须严格落实软式内镜清洗消毒规范，一用一洗一消毒，定期监测内镜消毒效果，合格后方可使用，操作前严格无菌操作，戴无菌手套，避免交叉感染。六、多重耐药菌感染防控ICU是多重耐药菌医院感染的高发区域，必须落实主动筛查与接触隔离制度：对新转入ICU的患者，有近期住院史、3个月内抗菌药物使用史、外院转入史、既往多重耐药菌定植或感染史等高危因素的，入院时立即采集鼻拭子、肛拭子或咽拭子进行多重耐药菌主动筛查，之后对留置超过1周的高危患者每周复查一次筛查。对检出多重耐药菌感染或定植的患者，立即落实接触隔离措施，首选单间隔离，没有单间条件的，将同种同源多重耐药菌感染患者安置在同一房间，不得将多重耐药菌患者与免疫低下、有侵入性管路的患者安置在同一区域，隔离区域设置清晰的接触隔离标识，提醒医务人员落实防护措施。诊疗用品专人专用，血压计、听诊器、输液泵等不得交叉使用，必须共用的器械，使用后立即彻底消毒。医务人员接触患者前、接触患者周围环境后、接触患者血液体液分泌物后，必须严格执行手卫生，接触患者时戴手套，接触大量分泌物时穿隔离衣，操作结束后先脱防护用品再手卫生。患者转出ICU到其他科室时，必须提前告知接收科室患者的多重耐药菌感染情况，提醒落实隔离措施，患者出院、转出后对病房进行终末消毒。抗菌药物合理应用管理方面，落实抗菌药物分级管理制度，严格掌握广谱抗菌药物使用指征，根据细菌药敏试验结果选择抗菌药物，避免长期大剂量使用广谱抗菌药物，每月统计科室抗菌药物使用强度（DDDs），每季度分析抗菌药物使用情况，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈整改，减少多重耐药菌的产生。七、医院感染监测与暴发处置ICU必须开展三导管相关感染目标性监测，对所有留置中心静脉导管、呼吸机、导尿管超过48小时的患者，每日登记导管留置天数，院感发生情况，每月统计千日感染率，上报医院感染管理科，每季度分析感染率变化、病原体分布、耐药谱变化，反馈给科室医务人员，调整优化防控策略。对所有入住ICU超过48小时后发生的医院感染病例，必须在24小时内上报医院感染管理科，不得迟报漏报。院感暴发监测要求：当科室短时间内出现3例及以上临床表现相似、病原体相同的医院感染病例，或者2例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，立即怀疑发生院感暴发，专职感控护士立即上报科主任与医院感染管理科，启动科室院感暴发应急预案，对疑似患者立即隔离，根据情况暂停接收新患者，加强环境物表消毒，配合医院开展流行病学调查，溯源传染源与传播途径，落实各项防控措施，尽快控制暴发。八、医疗废物管理与监督改进ICU医疗废物严格分类收集，感染性废物放入黄色带标识的医疗废物袋，损伤性废物放入防穿刺锐器盒，隔离患者产生的医疗废物采用双层包装，分层封扎，标识清楚感染性废物类型。锐器盒装满四分之三时立即封闭，不得装满溢出，医疗废物交医院转运人员时做好交接登记，登记内容包括废物种类、重量、时间、交接双方签名，不得漏登错登，转运路线固定，不得经过清洁区，转运工具每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒。特殊感染患者的排泄物、分泌物，必须先加消毒剂消毒作用30分钟后排入医院污水处理系统，不得直接排放。科室院感管理小组每周开展一次全院感防控工作督查，督查内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实情况、重点侵入性操作规范落实、多重耐药菌隔离落实、医疗废物分类管理等，每次督查发现的问题做好记录，明确整改责任人与整改时限，每月在科主任例会上通报督查结果，对反复出现的问题进行根因分析，从制度流程、人员培训、设施配置等方面进行持续改进。每季度组织一次科室院感知识培训考核，培训内容包括最新的院感防控规范、耐药菌防控、手卫生、暴发处置等，考核不合格的重新培训，合格后方可上岗。每年至少开展一次院感暴发应急演练，提高科室医务人员的应急处置能力，熟练掌握暴发处置流程。将院感防控落实情况纳入个人绩效考核，对落实各项制度到位、全年无院感不良事件的个人给予奖励，对落实不到位、违反院感制度造成院感染暴发或者聚集性疫情的，给予绩效处罚，并追究相应责任。第二篇为规范新生儿病房医院感染防控流程，降低新生儿医院感染发生率，保障新生儿诊疗护理安全，结合国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》、中华人民共和国卫生行业标准《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《新生儿病房医院感染预防与控制规范》要求，制定本制度。一、组织管理与职责新生儿病房作为医院感染防控的一级重点科室，必须设立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长分别担任正副组长，成员包括主治医师以上医师、责任护士组长、专职感控护士，明确各级人员防控职责：科主任为科室院感防控第一责任人，负责统筹科室院感防控资源配置，推动各项防控措施落地，组织制定科室院感持续改进方案；护士长负责监督落实护理环节消毒隔离、手卫生、奶具管理等各项制度，组织护理人员开展院感知识培训；专职感控护士负责日常院感督查、病例登记、数据上报，协助开展院感主动监测，跟进整改措施落实；所有医务人员为岗位院感防控直接责任人，必须熟练掌握新生儿院感防控特点与技能，严格落实各项防控要求。科室院感管理小组每月召开至少1次院感质控专题会议，分析当月院感监测数据、梳理督查发现的问题，明确整改要求与责任人，跟踪整改效果，每季度向医院感染管理科上报科室院感防控工作情况，主动配合医院的督查、指导与考核。二、人员管理（一）医务人员管理新入职、新调入新生儿病房的医务人员必须完成不少于10学时的新生儿专项院感防控岗前培训，考核合格后方可独立上岗，在岗医务人员每年完成不少于8学时的院感复训，及时学习掌握最新的新生儿院感防控规范。新生儿病房医务人员不得留长指甲、涂指甲油、佩戴戒指手链等首饰，避免藏纳病原菌，接触新生儿前必须严格执行手卫生。手卫生设施配置要求：每个新生儿辐射抢救台、暖箱旁、配奶区、换尿布台旁必须配备速干手消毒剂，洗手池配备流动水、抗菌洗手液、一次性干手纸巾，禁止共用擦手毛巾。专职感控护士每季度抽查医务人员手卫生依从性，要求新生儿病房手卫生依从性不低于98%，对依从性不达标的个人进行一对一督导整改。职业防护与健康管理：医务人员接触新生儿血液、体液、分泌物时必须佩戴手套，操作可能发生喷溅时佩戴护目镜、穿隔离衣；所有医务人员每年进行一次健康体检，筛查传染性疾病，按要求接种流感、乙肝、风疹等疫苗，医务人员发生急性呼吸道感染、病毒性腹泻、化脓性皮肤病、活动性肺结核等传染性疾病时，必须立即暂停接触新生儿的工作，治愈后经评估合格方可返岗。（二）探视与陪护管理新生儿NICU实行无陪护制度，严格限制探视，每名新生儿每次探视不超过2名家属，探视人员必须接受体温监测与流行病学史询问，有感染症状或传染病接触史的禁止探视，进入NICU必须更衣换鞋、佩戴帽子口罩、手消毒，不得随意触摸新生儿、串房间。普通母婴同室区实行固定陪护制度，每名产妇固定1名陪护人员，不得随意更换，陪护人员每日监测体温，每日接受健康宣教，有感染症状的立即暂停陪护，治愈后方可返回。所有探视、陪护人员不得将自带衣物、被褥覆盖新生儿，不得随意给新生儿喂食，不得接触新生儿脐带、皮肤伤口。三、环境分区与清洁消毒新生儿病房严格按功能划分清洁区、半污染区、污染区，清洁区包括医务人员值班室、配奶间、更衣室，半污染区包括治疗室、医护办公室，污染区包括新生儿病室、感染患儿隔离室、污物处置间，各区域设置清晰标识，不同区域的物品、清洁工具不得交叉使用，工作人员不得随意跨区走动。空气消毒与通风要求：每日自然通风2次，每次不少于30分钟，机械通风系统每3个月清洗更换一次过滤器，有人状态下采用循环风紫外线消毒器消毒，每日2次每次60分钟，无人状态下采用紫外线照射消毒，每次30分钟，紫外线灯每半年检测辐照强度，不合格及时更换。每月开展空气生物监测，要求新生儿病房空气菌落总数不超过4cfu/(15min·直径9cm平皿)，不合格的立即重新消毒后复测。环境温湿度控制：新生儿病房温度维持在24-26℃，相对湿度维持在55%-65%，暖箱内湿度根据新生儿胎龄调整，避免温湿度波动影响新生儿抵抗力。物表消毒要求：对高频接触物表，包括暖箱面板、蓝光箱内壁、监护仪按钮、换尿布台、奶具柜把手、门把手、护理推车等，每日消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，多重耐药菌或感染患儿污染的物表采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，污染时随时消毒。暖箱日常管理：使用中的暖箱每日清洁消毒内壁与水槽，水槽内使用无菌注射用水，每日更换水，每周整体更换消毒暖箱一次，新生儿转出、出院、死亡后，必须将暖箱所有可拆卸部件拆开，彻底清洗消毒，床垫采用臭氧或床单元消毒器终末消毒，合格后方可再次使用。蓝光箱每次使用后立即彻底消毒，灯管每月清洁一次，累计使用超过1000小时及时更换灯管，保证光疗效果。换尿布台每名新生儿使用后立即消毒，不得未消毒连续使用。地面每日湿式清扫消毒2次，有血液、体液、排泄物污染时立即消毒，清洁工具分区使用，不同区域的拖布、抹布分别标识，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干。每月开展生物监测，对空气、物表、医务人员手、暖箱内表面进行采样监测，菌落总数必须符合规范要求，不合格的立即排查原因，落实整改后重新监测。四、器械物品与奶具消毒管理所有侵入性器械必须一用一灭菌，高度危险器械优先压力蒸汽灭菌，不耐热的采用低温灭菌，所有复用器械送中心供应室集中清洗消毒灭菌，科室不得自行处理，定期监测灭菌效果，不合格的不得使用。一次性用品一人一用一废弃，严禁复用，领用时检查包装完整性与有效期，包装破损、过期的严禁使用。新生儿奶具消毒管理：奶瓶、奶嘴专人专用，一用一清洗一消毒，所有奶具集中送中心供应室清洗消毒，采用压力蒸汽灭菌，不得仅用煮沸消毒替代，消毒后的奶具干燥密封保存，有效期不超过24小时。配奶区域每日清洁消毒，配奶前医务人员必须洗手，佩戴口罩帽子，配奶用的容器每日消毒，现配现用，剩余的奶液不得留存给下次使用，配好的奶液常温放置不超过2小时，冷藏放置不超过24小时，冰冻母乳解冻后不得再次冷冻。母乳收集要求：挤奶前母亲必须洗手清洁乳头，储奶容器提前消毒，密封储存，有传染性疾病的母亲的母乳不得给新生儿食用。新生儿衣物、被服专人专用，采用专用洗涤剂清洗，清洗后高温消毒，阳光下暴晒干燥，不得使用刺激性消毒剂，避免损伤新生儿皮肤。一次性尿布使用后按医疗废物处置，不得重复使用。五、日常护理与侵入性操作感染防控（一）日常护理感染防控脐带护理：未脱落的脐带每日消毒2次，保持脐带干燥，避免被尿液粪便污染，每日观察脐带有没有红肿、渗液、异味等感染征象，发生脐炎及时隔离治疗。皮肤护理：新生儿皮肤娇嫩，每日清洁皮肤，保持颈部、腹股沟、臀部等皮肤皱褶处干燥清洁，预防红臀与脓疱病，发生皮肤破损及时处理，避免感染扩散。低出生体重早产儿的皮肤消毒禁止使用2%氯己定乙醇，避免经皮肤吸收中毒，采用碘伏消毒，消毒后用生理盐水擦拭干净。隔离护理：感染性疾病新生儿立即安排单间隔离，不得与健康早产儿、低体重儿安置在一起，护理感染新生儿后严格手卫生，更换防护用品，避免交叉感染。母婴同室的产妇发生感染性疾病时，暂停母乳喂养，隔离治疗，避免传染新生儿。（二）侵入性操作感染防控严格掌握侵入性操作指征，尽量减少不必要的置管，比如脐静脉置管、动脉置管、气管插管等，每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的管路，减少感染风险。置管过程严格落实无菌操作，执行最大无菌屏障，皮肤消毒符合规范，穿刺点每日观察，定期更换敷料，渗液、污染时随时更换。呼吸机相关肺炎防控：严格掌握气管插管指征，尽早拔管撤机，无禁忌证抬高床头30度，每日2次口腔护理，及时倾倒冷凝水，避免逆流，呼吸机管路每周更换，污染随时更换。对于脐动静脉置管，每日观察穿刺点有没有红肿渗液，每周更换敷料，一旦发生感染征象立即拔管，送检培养。六、多重耐药菌与特殊感染防控新生儿病房检出多重耐药菌感染或定植的新生儿，立即落实接触隔离，首