老年人代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病评估和综合管理专家共识总结2026

老年人代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病评估和综合管理专家共识总结2026代谢相关脂肪性肝病（metabolicassociatedfattyliverdisease，MAFLD）曾称非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD），亦被称为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease，MASLD）（本文统一使用MAFLD），是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）引起的慢性进展性肝病，疾病谱包括代谢相关脂肪肝（metabolicassociatedfattyliver，MAFL）、代谢相关脂肪性肝炎（metabolicassociatedsteatohepatitis，MASH）及其相关的纤维化和肝硬化［1］。老年人是MAFLD高发群体，其患病率高达30%～40%［2］，与中青年MAFLD患者比较，不仅进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌的风险较高［3］，且常合并糖尿病、心脑血管疾病等老年常见病，因此，对老年人的健康危害更大［4-5］。老年人也是2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）的高发群体，60~69岁人群糖尿病患病率为28.8%，在≥70岁的人群中糖尿病患病率为31.8%［6］，因此在临床上MAFLD常与T2DM合并存在（共病）。MAFLD和T2DM虽属不同的亚专科，但致病因素、病理生理机制、治疗和综合管理有诸多重叠或共同之处，实行统筹综合管理不仅可获得更好的临床效果，还可减少多重用药、方便患者就医。为此，中华医学会老年医学分会组织老年消化学组及老年内分泌学组专家，广泛收集老年人MAFLD合并T2DM的相关评估及综合管理等问题，结合国内外有关文献和我国临床实践，制定了本共识草案。随后，共识草案由专家委员会经过数轮讨论与修改并达成共识，最终形成本共识，旨在为我国老年医学科、消化内科、内分泌科及全科医学科医师，尤其是基层医师在诊治和管理本组共病时提供参考。一、共识的制订过程与方法1．共识的发起单位：本共识由中华医学会老年医学分会老年消化学组及老年内分泌学组发起。2．共识编撰委员会：中华医学会老年医学分会老年消化学组及老年内分泌学组发起，组织我国老年医学、消化病学、内分泌学和肝病学等相关领域的多学科、不同地域的专家学者，成立了共识编撰委员会。委员会下设指导委员会、推荐意见专家组、审核专家组、执笔组。3.共识注册与计划书撰写：共识在国际实践指南注册与透明化平台（http：///）进行注册（注册号为PREPARE-2025CN1679）。本共识的制定参考了世界卫生组织2014年发布的世界卫生组织指南制定手册和国际通用的共识制定流程，撰写了相应的计划书。4.共识使用者及应用目标人群：本共识面向医务工作者，包括老年医学科、消化内科、内分泌科、全科医学科及基层医疗机构的临床医生、护理工作者等。共识推荐意见的应用目标人群为同时患有MAFLD和T2DM的老年患者。5．临床问题收集：共识执笔组通过查阅老年人MAFLD与T2DM共病的相关文献，对国内外相关共识、高质量系统评价以及临床研究进行整理分析，并结合专家组成员多年临床经验，初步产生有关老年人MAFLD与T2DM共病的评估与综合管理等临床问题。6.证据的检索说明：检索范围包括：外文数据库（PubMed、WebofScience、CochraneLibrary）、中文数据库（中国知网、万方数据、维普中文期刊数据库）；检索词包括：MAFLD、MASLD、Fattyliver、T2DM、DM、Aged、Geriatric、Management、Interventions、Obesity、Treatment、Lifestyle、Dietary、Exercisetherapy、Weightloss、Pharmacotherapy、MetabolicSyndrome、代谢相关脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、脂肪肝、肝纤维化、2型糖尿病、糖尿病、共病、合并症、心血管风险、代谢综合征、肥胖、饮食、减重、血糖、降糖、老年、衰老等。检索时间：从建库至2025年6月。文献纳入标准：（1）老年人，年龄≥60岁；（2）文献研究类型为临床共识、专家共识、系统综述、Meta分析、随机对照试验、横断面研究、队列研究及病例对照研究等。文献检索完成后进行文献筛选和资料提取，由至少2名成员独立筛选文献，排除不相关的、质量差的文献，从筛选出的文献中提取相关资料。如存在不同意见，则通过更多专家共同讨论协商解决。7.共识意见形成及分级评价：对初始临床问题进行归类、去重、合并，综合形成临床最为关注的4个方面的问题，先后召开了2次线下及2次线上共识编撰委员会专家讨论会及内容审定会，确定了24条推荐意见。共识中推荐意见的证据等级和推荐强度参照推荐意见的分级评估、制定与评价（GradingofRecommendations，Assessment，Development，andEvaluation，GRADE）系统，结合我国老年医学临床实践简化成3个证据水平、2个推荐等级。本共识在形成最终共识文件前，共识编写委员会邀请了国内消化内科、内分泌科、肝病科、感染性疾病科、营养科、康复科、老年医学科、全科医学科、药学、循证医学的专家对推荐意见进行了外审，并对评审意见进行了回复和修改。共识专家组对研究证据公开讨论后，通过网络平台对本共识中的每条推荐意见进行投票，同意率达到80%以上为通过。8.共识传播、实施、更新：本共识将通过学术期刊、学术会议、线上线下宣讲、解读、新媒体推文等多种途径传播，促进共识推荐意见在临床实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。二、老年人MAFLD与T2DM共病的流行病学随着人口老龄化及T2DM患病率上升，近30年来MAFLD患病率迅速攀升，MAFLD已成为全球常见的慢性肝病之一，影响着全球三分之一的人口［7］。T2DM作为一种常见的代谢性疾病，与MAFLD存在密切的共病关系，两者互为疾病发生的风险因素，患病率呈同步上升趋势。一项纳入56项研究、超180万患者的全球数据汇总分析结果显示，T2DM患者中MAFLD的全球流行率高达65.04%［8］，国内数据显示，T2DM患者中MAFLD的患病率达51.8%［9］，≥60岁的老年T2DM患者中MAFLD的患病率更高，达62.8%［10］。MAFLD患者中T2DM患病率随增龄上升。荟萃分析结果显示，全球MAFLD患者中T2DM的总患病率为28.3%，其中≥50.6岁组，T2DM患病率更高、为34.5%，中国MAFLD患者中T2DM的患病率为24.5%［10］。MAFLD与T2DM互为独立的危险因素，增加发病风险。我国一项大型社区调查结果显示，MAFLD患者发生T2DM的风险是非MAFLD患者的1.57倍，T2DM个体发生MAFLD的风险是糖代谢正常个体的1.64倍［11］。MAFLD与T2DM协同作用，两者相互加速疾病的进展。T2DM和肥胖（尤其是腹部肥胖）是影响MAFLD自然病程最重要的代谢性疾病，包括进展为与MAFLD/MASH相关的肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。纳入156项超180万例患者的荟萃分析结果显示，当MAFLD合并T2DM时，肝纤维化发生率达35.54%、肝硬化发生率为17.0%，显著高于非共病患者［8］。MASH相关肝硬化已经是>65岁人群肝移植的主要适应证。MAFLD是肝细胞癌的重要病因之一，占全球肝细胞癌病例的14.1%。在合并T2DM的MAFLD患者中，肝癌的发生率显著增加。MAFLD及T2DM共病影响患者的生命质量，患者全因死亡率显著高于普通人群。MAFLD和T2DM共病患者心血管疾病及恶性肿瘤等发病风险显著上升［12］、IR加重、MAFLD患者较普通人群血糖控制难度增加［13］。共识意见1：MAFLD和T2DM密切相关，二者共病发生率高，患病率呈同步上升趋势。（Ⅰ类，A级）共识意见2：T2DM是影响MAFLD自然病程的主要代谢性疾病，MAFLD与T2DM互相促进，加速彼此的疾病进展，包括MAFLD/MASH相关的进展期纤维化、肝硬化和肝细胞癌、血糖控制难度增加及靶器官受损。（Ⅰ类，A级）三、老年人MAFLD与T2DM共病的病理生理机制MAFLD和T2DM关联紧密、相互影响，作为共病具有相通的病理生理机制。IR是多种代谢性疾病的共同驱动因素［14］。肝脏是维持机体糖脂代谢稳态的关键器官，MAFLD时肝脏组织内脂肪变性和炎症损伤诱导加剧IR，出现肝功能异常、血糖水平持续升高以及胰岛素功能障碍促进T2DM发生进展。血液中游离脂肪酸（freefattyacids，FAs）在肝脏中异常沉积，影响下游信号通路，削弱肌肉组织对葡萄糖的转运能力，同时促进糖异生和抑制肝糖原合成，进一步使血糖升高。有益脂肪因子（如脂联素等）表达受损、IR加重、能量代谢失衡、抗脂解作用减弱也导致T2DM［15］。MAFLD患者多种肝细胞因子合成分泌受到甘油三酯沉积、脂肪变性的影响，高表达的胎球蛋白-A降低脂联素表达或者结合于周围组织细胞上的Toll样受体4（toll-likereceptor4，TLR4），加重IR［16］。炎症是MAFLD和T2DM发生进展的共同因素［17］。炎症状态时，放大激活级联反应如氧化应激、内质网应激、细胞死亡和组织损伤，线粒体功能紊乱，FAs过度积累造成脂肪变性。此外，炎症细胞、炎症通路和炎症因子介导上述共病的进展，核因子κB（nuclearfactorkappa-light-chain-enhancerofactivatedBcell，NF-κB）和/或c-Jun氨基末端激（c-JunN-terminalkinase，JNK）通路活化下游炎症信号、抑制胰岛素信号转导，降低胰岛素敏感性，促进T2DM。释放的白细胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）、白细胞介素-18（interleukin-18，IL-18）等促炎细胞因子使局部组织免疫细胞浸润、最终胰岛β细胞数量和功能受损，胰岛素分泌绝对缺乏，加剧T2DM。反之，持续的高血糖又加重肝脏炎症水平、甘油三酯沉积和纤维化进展，表现为肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-alpha，TNF-α），TNF-α/白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）表达上调，驱动MAFLD的发展。老年人群出现MAFLD和T2DM共病有其独特的机制。基于B超的研究发现，老年人肝脏总体积以及相应的血流灌注减少20%～40%。组织学上肝细胞体积缩小、滑面内质网/线粒体功能紊乱，产生富集活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）导致氧化应激；肝窦内皮细胞壁增厚、胞外间隙胶原沉积，内吞作用受损，上述改变影响肝脏的解毒和代谢功能，导致脂蛋白转运/代谢受损［18］。衰老肝细胞线粒体无法有效代谢脂肪酸、促进肝脏脂肪变性；且与胰岛素结合受体表达下调，胰岛素生理作用削弱、驱动IR造成血糖升高，加剧T2DM进展［19-20］。共识意见3：IR和炎症是老年人MAFLD与T2DM共病的基本病理生理机制、增龄导致的肝脏衰老发挥特殊作用。（Ⅰ类，B级）四、老年人MAFLD与T2DM共病的评估本组共病的评估以老年综合评估为基础，在此基础上，主要进行以下评估。（一）临床评估1.老年人MAFLD合并T2DM的诊断：年龄≥60岁且需同时满足MAFLD和T2DM各自的诊断标准。MAFLD的诊断依据为：光镜下肝细胞脂肪变性面积≥5％，或影像学检查显示脂肪肝；排除过量饮酒（男性每周乙醇摄入≥210g、女性≥140g）及其他原因导致的脂肪肝；存在至少1项代谢综合征（metabolicsyndrome，MetS）组分［1］。肝活检病理组织学检查虽然是评估MAFLD的金标准，但经临床、血清学及影像学评估，MAFLD诊断并不困难，且肝活检有创，患者依从性较差，因此肝活检在临床上并非必需。T2DM的诊断参照《中国糖尿病防治指南（2024版）》［21］或《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》［22］。典型糖尿病症状加以下4项之一：随机血糖（≥11.1mmol/L）/空腹血糖（≥7.0mmol/L）/口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）2h血糖（≥11.1mmol/L）/糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）（≥6.5%）。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认（不包括随机血糖）。2.糖尿病、肝病有关临床情况及生活方式评估：病史采集重点关注糖尿病病程、血糖控制情况、IR症状、肝病家族史及既往肝脏疾病病史，同时记录既往疾病史和用药情况，特别是影响肝功能的药物。体格检查特别关注腹部肥胖、肝脏肿大和皮肤症状（如黑棘皮病等），并测量身高、体质指数（bodymassindex，BMI）、腰围和血压。生活方式评估包括饮食结构和习惯、体力活动水平和烟酒嗜好等内容，做到量化、准确。3.血清学指标评估：监测空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、肝功酶学、血常规、凝血功能等血清学指标。注意肝酶变化与肝脏脂肪病变程度不完全一致［23-25］。细胞角蛋白-18（cytokeratin18，CK-18）M30和M65与MASH相关性好，可反映肝细胞凋亡，但目前尚未建立诊断阈值［26-27］。肝纤维化4项（fibrosis-4，FIB-4）指数结合年龄、丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）和血小板计数［28］，与肝脏硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM）序贯或联合应用可提高诊断准确性［29］。MAFLD纤维化评分（NAFLDfibrosisscore，NFS）可评估肝脏纤维化程度［30］。Agile评分可提高MAFLD患者进展期纤维化和肝硬化的诊断效能［31］。瞬时弹性成像-AST-脂肪变评估工具（fibroscan-AST-steatosistool，FAST）评分及代谢性纤维化评分（MEtabolicFIBrosisscore，MEFIB）结合磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography，MRE）的LSM和FIB-4，这些评分系统有助于准确预测MASH合并显著纤维化［32-33］。对于≥65岁人群，建议使用FIB-4评分<2.0排除进展期纤维化［34］。（二）代谢评估代谢评估是老年人MAFLD合并T2DM综合管理中的关键环节，旨在全面了解患者的代谢状态，为制定个体化治疗方案提供依据。MetS是MAFLD和T2DM共同的病理生理基础，定义为具备以下5项组分中的3项，包括超重/肥胖、动脉血压增高/高血压病、糖尿病前期或T2DM、血液甘油三酯增高、血液高密度脂蛋白胆固醇下降［35-36］。评估时需结合临床表现、实验室检查及影像学检查，全面了解患者MetS组分的存在及严重程度。（三）影像学评估1.普通腹部超声：普通腹部超声是应用最广泛的影像学检查方法，具有无创、成本低、可重复性强等优点。它能够检测肝脏的形态、结构和脂肪变性程度，但对轻度脂肪肝的诊断灵敏度较低［1，25，37-39］。2.受控衰减参数（controlledattenuationparameter，CAP）：CAP是基于肝脏瞬时弹性成像的定量诊断技术，能够更准确地评估肝脏脂肪变性程度，且定量的检测值有利于治疗方案的调整及提高患者的依从性。CAP值受患者腹部皮下脂肪厚度的影响，CAP≥248dB/m可提示肝脏脂肪变性［25-26，40］。3.肝脏硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM）：采用瞬时弹性成像（transientelastography）技术测量LSM来评估肝纤维化程度，但LSM值易受重度肥胖、非空腹状态、ALT升高、肝脏淤血、胆汁淤积、饮酒、重度脂肪肝的影响［1，41-42］。FIB-4和LSM序贯或联合应用可以提高诊断准确性。MAFLD患者FIB-4评分1.3～2.67和LSM8～12kPa提示显著纤维化，FIB-4评分>2.67和LSM>12kPa提示进展期纤维化，FIB-4评分≥3.48和LSM≥20kPa提示肝硬化，而FIB-4评分<1.3和LSM<8kPa则基本排除进展期纤维化［29］。4.电子计算机断层扫描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）：CT和MRI在评估MAFLD方面并不优于超声［39，43］，但磁共振技术中的质子密度脂肪分数（magneticresonanceimaging-protondensityfatfraction，MRI-PDFF）可以客观、准确地评价整个肝脏的脂肪含量，是目前评估肝脏脂肪变性的金标准之一［44］。磁共振成像-质子密度脂肪分数（magneticresonanceimaging-protondensityfatfraction，MRI-PDFF）不受患者体型和脂肪分布的影响，能够提供更精确的脂肪含量数据。磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography，MRE）获得的LSM被认为是无创肝脏纤维化评估中最准确的影像学指标［45］。（四）其他评估胃镜筛查食管胃底静脉曲张在老年人MAFLD合并T2DM的管理中具有重要意义。LSM和血小板计数是预测临床显著门静脉高压的关键指标。根据BavenoⅦ门静脉高压共识［46］，LSM≥20kPa和/或血小板计数≤150×109/L的患者应进行胃镜筛查，以排除食管胃底静脉曲张，防范潜在的出血风险。MAFLD易感基因筛查包括PNPLA31148M/TM6SF2E167K/APOC3，这些基因多态性与疾病易感性和进展相关，可为风险分层和个性化管理提供依据［47-50］。（五）其他共病评估1.心血管疾病风险评估：心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）是MAFLD和T2DM患者常见的并发症或等危症。可采用超声检查股动脉、颈动脉了解动脉粥样硬化的情况，采用超声心动图等检查了解心脏的泵血功能和结构变化；使用Framingham危险评分（包括性别、年龄、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、吸烟等内容）等工具评估T2DM合并MAFLD患者的CVD风险［1，25，37，51-52］。根据2023年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）糖尿病患者心血管病管理指南的建议，对CVD风险进行分层，以便采取针对性的预防和治疗措施［53］。2.肌少症：肌少症和肌少症性肥胖在老年人中较为常见，与代谢紊乱、IR、肝脏脂肪变性密切相关。肌少症定义为肌肉量减少、肌力下降和机体活动能力降低，而肌少症性肥胖则指肌肉量减少同时伴有脂肪量增加。采用双能X射线吸收测定法（dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA）和生物电阻抗法进行人体成分分析是评估MAFLD和T2DM患者代谢状态的重要手段，可精确测量患者的肌肉量、骨量、脂肪量、体脂率等指标［51］。可参考《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》对本组共病患者进行肌少症筛查、评估和干预［54］。3.糖尿病肾病、眼底和周围神经病变：MAFLD与T2DM还会累及多个靶器官和系统，定期监测血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）、尿微量白蛋白排泄率等指标，以早期发现糖尿病肾病。眼底镜检查了解糖尿病视网膜病变。定期检测感觉和运动神经的功能，以及时发现糖尿病周围神经病变［1，21，43］。4.恶性肿瘤筛查［1，25，52，55］：本组共病患者具有较高的恶性肿瘤风险，如肝细胞癌、结直肠癌、胆管细胞癌等，需定期进行筛查。肝细胞癌可通过定期检测甲胎蛋白水平，并结合超声、CT或MRI等影像学检查进行筛查。胆管细胞癌可检测癌胚抗原和糖类抗原19-9等肿瘤标志物及磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）（必要时）进行筛查。结直肠癌可通过定期进行粪便隐血和结直肠镜检查进行筛查。共识意见4：老年人MAFLD合并T2DM的诊断标准为年龄≥60岁且需同时满足MAFLD和T2DM各自的诊断标准。（Ⅰ类，A级）共识意见5：本组共病的评估以临床和代谢评估为基础，以影像学评估为重点；影像学评估优先选择普通腹部超声和瞬时弹性成像。（Ⅰ类，A级）共识意见6：应高度重视本组共病的并发症和其他相关共病的评估，包括肝细胞癌、CVD、肌少症、糖尿病肾病、结直肠癌等，因为这些疾病较本组共病本身危害更大。（Ⅰ类，A级）五、老年人MAFLD与T2DM共病的综合管理老年人MAFLD与T2DM共病综合管理的核心在于改善IR和糖脂代谢紊乱，调整机体代谢生态同时，维持正常肝功能，延缓肝纤维化进展。在综合管理时，充分利用老年综合评估的结果，同时结合干预预期获益时间（timetobenefit，TTB）、患者预期寿命和个人意愿等因素，实施个体化干预。具体包括以下内容。（一）生活方式管理生活方式干预是老年MAFLD与T2DM患者共病管理的基石，应贯穿于本组共病综合管理的各个阶段［1，22，43］。部分健康状态良好、轻中度MAFLD、血糖水平升高不明显的患者，单纯的生活方式干预即可达到改善IR，控制MAFLD和T2DM，甚至逆转［1，56-58］。1.饮食及营养管理：老年人的饮食习惯较难改变，应结合个人意愿强度、健康食物的获取能力、身体成分特点进行适当调整，制定个体化的饮食及营养管理方案。对于肥胖和超重的老年人，每天减少300~500kcal可以逐步减重，改善IR，减少肝脏脂肪含量，促进肝酶恢复正常［59］。存在肌少症的老年患者，需增加蛋白质的摄入量，建议每日摄入蛋白质1.2~1.5g/kg体重［22］。源自鱼、虾、禽肉、猪牛羊肉等动物性食物和大豆类食物的优质蛋白质比例不低于50%，分配至三餐中，不宜集中一餐摄入大量蛋白质［60］。老年患者最佳碳水化合物的摄入量尚无定论，延后进食碳水化合物时间有助于降低餐后血糖［22］。限制加工食品、高饱和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖饮料和果汁的摄入，并增加蔬菜和全谷类等高纤维素食物。富含膳食纤维的食物可延缓血糖升高，改善血糖波动，但胃轻瘫的老年患者应避免过量摄入。建议低脂饮食，注意适当补充维生素、矿物质和富含多不饱和脂肪酸的食物，钠的摄入限制在2300mg/d以内，做到合理膳食、营养均衡［1，22］。2.运动管理：规律有效的运动可以改善IR、降低肝脏脂肪含量［1，22，43］。老年患者多伴有影响运动的骨关节病等慢性疾病，开始运动前应进行运动风险和运动能力评估，制定个体化的运动方案。一项全面的运动干预计划应包括热身运动、有氧训练、抗阻训练、平衡训练、柔韧性训练等内容。热身运动可选择慢走、下蹲、体操等，5~10min为宜。建议每周至少进行2~3次平衡训练，应根据老年人的实际情况选择合适的方式，如站立瑜伽、单脚站立、脚跟接脚尖站立、太极拳、八段锦、五禽戏等［22］，慎防跌倒。推荐的有氧运动方式包括：跳舞、骑行、散步、慢跑、游泳等，每次有氧运动的持续时间至少10min。每周2~3次的抗阻训练可以改善IR，降低血糖，减少肌肉流失；虽然上下肢肌肉均应包含在抗阻训练中，但下肢的肌肉对于老年人的柔韧性和生活独立性更为重要；抗阻训练的形式可以是弹力带、深蹲等。每周应进行至少2次柔韧性训练，包括动态拉伸（如手臂旋转）和静态拉伸（如椅子瑜伽）［61］等。3.心理管理：焦虑、抑郁、压力、应激、失眠等与IR双向关联，可形成恶性循环。引导患者正确认识本组共病，知晓本组共病是可防、可治的，避免焦虑、抑郁等消极情绪。本组共病病情控制不佳可能会导致焦虑、抑郁情绪。必要时可服用小剂量神经调节剂或进行心理干预，以缓解焦虑、抑郁情绪，改善睡眠［1，22，43］。4.生活方式管理路径：推荐以下生活方式管理路径［23］共识意见7：生活方式管理是本组老年共病患者管理的基石，可改善IR，应贯穿本组共病干预管理的全过程。（Ⅰ类，A级）共识意见8：本组共病患者应坚持能量负平衡饮食，限制加工食品、高饱和脂肪食物、高糖食物及高糖饮料的摄入，增加蔬菜和全谷类等高纤维素食物及富含不饱和脂肪酸食物的摄入，适当增加蛋白质的摄入。（Ⅰ类，A级）共识意见9：规律有效的运动可以改善本组共病老年患者的IR、降低血糖水平、降低肝脏脂肪含量、减少肌肉流失、缓解焦虑和抑郁，运动形式包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动和柔韧性运动，但应坚持个体化原则，循序渐进，安全第一。（Ⅰ类，B级）（二）体重管理1.体重管理的意义、目标和策略：减重可以有效改善IR，是降糖的有效方法。对超重或肥胖的本组老年患者，体重减轻>5%可减轻肝脏脂肪变性，7%～10%可缓解MASH，>10%可改善肝纤维化［63］、改善IR、逆转T2DM［56-57］。减少热量摄入、优化饮食结构和增加体育锻炼是体重管理的首选方法和基本策略。有氧运动结合饮食调整，3个月后MAFLD合并T2DM患者甘油三酯、BMI、HbA1c和IR指数均显著下降［64-65］。结合每周运动超过150min可使MAFLD患者纤维化进展风险减少44%［66］。但老年人体重管理的目标有别于中青年人，老年人适宜的BMI范围为20.0~26.9kg/m2［67］，其中高龄老年人（年龄≥80岁）适宜的BMI范围为22.0~26.9kg/m2［68］。对本组共病的老年患者实施减重治疗需考虑老年人身体成分的特点，老年人随增龄常出现肌肉减少、脂肪增多的情况，BMI在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性，对老年人进行肥胖评估时，除BMI外，还需关注腰围、腰臀比、身体肌肉量，综合评价体重、身体成分以及肌肉功能后制定体重管理策略［22］。对于BMI高于适宜范围的高龄患者，宜维持体重水平稳定，避免体重进一步增加或降低［69］。2.减重措施：减少热量摄入、优化饮食结构和增加体育锻炼是减重的首选方法和基本策略，如果效果不佳，中低龄老年人（60～79岁）可考虑药物减重，甚至手术减重。目前在我国获得国家药品监督管理局批准可以用来治疗成年原发性肥胖症的药物包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽。一项针对同时患有T2DM、MAFLD及肥胖/超重（BMI≥25kg/m2）患者的多中心随机双盲对照研究，通过肝活检病理学证实，胰升糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1receptoragonists，GLP-1）受体激动剂在改善MASH方面具有明确疗效，该类药物可有效减轻体质量、改善IR、降低血浆肝酶水平、改善肝脂肪变性，同时降低不良心血管事件的发生率和死亡风险［70］。GLP-1受体激动剂能同时有效减重、改善IR、平稳控制血糖并带来肝脏和心肾获益，是改善本组共病患者代谢紊乱的基石药物。老年人使用减重药物应注意：减重的速度宜放缓，并额外关注胃肠道不良反应的应对，需联合营养支持与抗阻运动，避免营养不良和肌少症的发生。对于合并衰弱、肌少症的本组共病老年患者，减重应极其谨慎，重点在于改善身体成分（增肌减脂），而非单纯追求体重下降。通过腹腔镜进行的胃旁路术、袖状胃切除术、十二指肠转位术以及可调节性胃绑带术均有显著持久的减重效果，能改善IR［1］。接受代谢手术后，肝脏转氨酶、脂肪性肝炎和肝纤维化同样会得到显著改善，且优于强化生活方式干预联合药物治疗［62］，对T2DM也有缓解的作用［56］。60～70岁患者BMI≥32.5kg/m2，或BMI≥27.5kg/m2合并T2DM者，经非手术治疗减重无效者，可建议手术。≥70岁老年患者的减重手术治疗，须经多学科讨论及充分知情同意后谨慎决定［62］。共识意见10：对超重或肥胖的本组共病老年患者，减重是改善IR和平稳控制血糖的基本治疗措施。但应把BMI控制在适当范围；对于衰弱、肌少症患者，减重应极其谨慎，重点在于改善身体成分（增肌减脂），而非单纯追求体重下降，需联合营养支持与抗阻运动。（Ⅰ类，B级）共识意见11：老年人减重应循序渐进，兼顾共病、健康状况、身体成分和老年综合评估结果的特点，制订个体化减重方案，避免发生营养不良、肌少症等风险。（Ⅰ类，A级）共识意见12：减少热量摄入、优化饮食结构和增加体育锻炼是超重或肥胖的本组共病老年患者减重的首选方法和基本策略。对60～75岁的老年患者若通过运动、饮食调整减重仍不达标，可选用GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽和司美格鲁肽）减重。（Ⅱ类，C级）共识意见13：对于60～69岁肥胖的本组共病患者，经积极的运动、饮食调整和药物治疗无效者，可考虑减重手术治疗，年龄≥70岁者的减重手术应谨慎。（Ⅱ类，C级）（三）肝功能管理1.分层管理：根据前述有关肝功能评估结果，实行分层和个体化管理，包括MAFLD、MASH及其相关的纤维化和肝硬化，分别制订个体化的管理目标、策略和路径。2.保肝药物及抗纤维化药物的应用：T2DM是MAFLD进展的独立危险因素［71］，血糖控制不佳与肝脏炎症和纤维化进展呈正相关［72］。因此，有效控制血糖是对肝脏的保护。应用保肝药仍应严格掌握指征，一般包括：（1）临床特征、实验室指标改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和/或进展性肝纤维化患者，如血清肝酶水平持续增高、LSM明显增加等［73］；（2）经肝活组织检查确诊的MASH患者。滥用保肝药反而会增加肝脏负担，加重肝损伤。国内外尚无特效的治疗糖尿病相关MAFLD的保肝药物，基于国内临床治疗MAFLD的现状、专家经验和相关指南的推荐，尚缺乏高质量的老年MAFLD与T2DM共病人群的研究证据。本组共病老年患者应用保肝药主要以改善肝脏乃至全身的IR和炎症状态的保肝药为主。复合维生素B参与糖脂等多种代谢，可改善IR、降低肝脏氧化应激与炎症，辅助改善肝脏功能［74-76］；维生素E有抗氧化、改善炎症状态和保护肝细胞作用，是国内外多个MAFLD指南推荐的药物［43，77］。六维磷脂中的必需磷脂和多烯磷脂酰胆碱，可改善细胞膜表面的胰岛素受体功能而减轻IR、促进脂质代谢和肝细胞膜再生，修复肝功能［1，43］。还原型谷胱甘肽、双环醇、水飞蓟素等可以解毒抗氧化，降低炎症反应，降低ALT［1，43］。甘草酸制剂可降低游离脂肪酸诱导的氧化应激、炎症和细胞毒性，改善肝功能。通常选用1～2种保肝药物，疗程一般需要1年以上［73］。MASH/肝纤维化治疗旨在缓解肝损伤和炎症、阻止或逆转肝纤维化，改善患者的肝脏功能与结构，延缓肝硬化及其失代偿的发生，提高患者生活质量与延长其生存期。对于MASH患者可考虑应用１～２种护肝药减轻肝脏持续损伤，从而促进肝脏纤维化的逆转［43，78-79］。我国尚无针对MASH/肝纤维化的治疗药物，扶正化瘀胶囊（片）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中成药在部分逆转乙型病毒性肝炎肝纤维化、抑制肝硬化进展方面有一定效果［80］，可以尝试在MASH/肝纤维化患者中使用。瑞美替罗（Resmetirom）是全球首个用于治疗MASH的新药，通过甲状腺激素受体-β（thyroidhormonereceptorbeta，THR-β）调控多个肝脏代谢通路，从而减少脂肪堆积、促进脂肪酸代谢、减少肝脏炎症和调节胆固醇代谢，联合饮食和运动，可治疗患有中重度肝纤维化的非肝硬化MASH成人患者［1，81］，但尚未在中国上市。司美鲁肽不仅通过减重改善MASH，本身也具有直接的治疗作用（调控炎症和气球样变有关的特征性蛋白FCGR3B、ADIPOQ、RPN1和与纤维化有关的FCRL3等），在美国被批准用于联合低热量饮食和增加运动治疗MASH伴中至重度肝纤维化的成年患者，但该适应证在中国未获批。老年人服用保肝药和抗纤维化药物时应注意：老年人肝功能生理性减退，药物代谢能力下降，药物应从小剂量起始，维持剂量建议低于成年人的常规剂量，避免因剂量过高加重肝脏负担。老年人常合并高血压、心脑血管病等多种疾病，需服用多种药物，应注意保肝药和抗纤维化药物与其他药物间可能的相互作用，避免引发不良反应或降低疗效。共识意见14：本组老年共病患者应用保肝药的适应证为：（1）临床特征、实验室指标改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和/或进展性肝纤维化患者，如血清肝酶水平持续增高、LSM明显增加等［73］；（2）经肝活组织检查确诊的MASH患者。（Ⅰ类，B级）共识意见15：基于国内外临床治疗MAFLD的现状、专家经验和相关指南的推荐，本组老年共病患者应用保肝药推荐选择以改善肝脏乃至全身的IR和炎症状态的保肝药，如多烯磷脂酰胆碱、必需磷脂、复合维生素B（包括维生素和磷脂的复合体）、双环醇、水飞蓟素等。一般选用1～2种保肝药物，疗程1年以上。（Ⅱ类，C级）共识意见16：国内目前尚无疗效确切的抗肝纤维化药物，对明确存在肝纤维化或肝硬化的患者，可尝试应用某些抗肝纤维化的中成药。（Ⅱ类，C级）（四）血糖管理1.管理目标：根据老年糖尿病患者健康等级综合评估结果（表2）和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标，推荐患者血糖控制目标（表3）［22］。当患者合并肝硬化时，肝功能良好或轻度损伤者血糖控制目标与普通T2DM患者相同（HbA1c<7.0%），肝功能中度或重度损伤者餐前血糖建议维持在5.5～11.0mmol/L，老年患者适当放宽血糖控制目标（HbA1c<8.0%），避免低血糖。共识意见17：基于健康等级综合评估结果和低血糖发生风险2项指标，确定患者血糖控制目标，避免发生低血糖。（Ⅰ类，B级）共识意见18：合并肝硬化的患者，需根据肝功能损伤严重程度制定血糖控制目标。（Ⅰ类，B级）2.降糖药物的选用：降糖药的应用参考《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》［22］。MAFLD合并T2DM的患者优先选择同时有体重管理、心肾和肝脏获益的降糖药物，这类改善代谢紊乱的基石药物包括二甲双胍、GLP-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（sodium-glucoseco-transporter2inhibitor，SGLT2i）、过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisomeproliferator-activatedreceptor，PPAR）全激动剂和PPARγ单受体激动剂（噻唑烷二酮类）等，但它们也可能带来瘦肌肉丢失、水盐平衡紊乱、骨折等问题，需要结合老年综合评估及肝肾功能、胃肠功能评估等结果在充分权衡利弊的情况下和患者及监护人一同制定。二甲双胍是超重/肥胖患者（常合并MAFLD）防治T2DM的一线用药，虽不能缓解MASH但有可能降低MAFLD患者的肝细胞癌风险［1］。SGLT2i包括恩格列净、达格列净、卡格列净等。临床研究显示，恩格列净、达格列净可延缓MAFLD进展，改善肝酶、降低肝脏脂肪含量和硬度［83］。SGLT2i起始治疗前需评估肾功能，eGFR低于45ml·min-1·（1.73m2）-1时需慎用或减量。PPARα/γ/δ泛激动剂西格列他钠［84］（ChiglitazarSodium）48mg、64mg分别与安慰剂对照治疗T2DM合并MASH患者，结果显示，肝脏脂肪含量、慢性炎症与肝脏损伤相关的血浆生化指标（如CK-18、转氨酶、胆红素等）显著下降，LSM显著降低，期待其Ⅲ期临床试验结果。PPARγ单受体激动剂吡格列酮可改善中老年MAFLD合并T2DM患者的肝生化和组织学指标，但尚无改善肝组织学的临床研究。如果患者已出现明显的肝纤维化或肝硬化，推荐使用胰岛素。共识意见19：MAFLD合并T2DM的患者降糖药物优先选择兼具心血管获益和改善代谢的药物，包括GLP-1受体激动剂和SGLT2i；对于特定患者，也可考虑噻唑烷二酮类（如吡格列酮）；起始治疗前需评估肾功能，eGFR低于45ml·min-1·（1.73m2）-1时需慎用或减量，并监测相关不良反应；对已出现明显肝纤维化或肝硬化的老年患者，建议使用胰岛素。（Ⅱ类，C级）（五）血脂管理1.管理目标和策略：老年糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein，LDL-C）建议控制在2.6mmol/L以下［85］，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的老年糖尿病患者LDL-C建议控制在1.8mmol/L以下，对于年龄≥80岁、预期寿命有限或健康状态差［22］的患者可适当放宽LDL-C目标。他汀类药物治疗有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡风险［86］。MAFLD与T2DM共病患者常伴发高甘油三酯血症，甘油三酯升高也是心脑血管疾病的危险因素［87］。老年人甘油三酯控制的目标值为＜2.3mmol/L［88］。2.降脂药物的选用：（1）他汀类：已有大量的临床研究证明，T2DM和/或MAFLD患者长期服用他汀类药物具有良好的肝脏安全性［89-92］。一项纳入14项研究、包含1247503名参与者（平均年龄55岁）的荟萃分析结果显示，MAFLD患者使用他汀可显著降低ALT和γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）水平，改善肝脏脂肪变性、坏死性炎症，延缓肝纤维化的进展［93］。在一项纳入50名平均年龄60岁的肝硬化受试者中，发现服用辛伐他汀（20mg/d）可降低门静脉压力［94］。一项在韩国国家健康保险服务国家样本队列中开展的全国性嵌套病例对照研究结果显示，在T2DM患者中使用他汀可降低肝细胞癌的发生风险［95］。但目前尚缺乏在75岁以上老年人中使用他汀药物的安全性研究，因此仍应关注本组共病老年患者服用他汀类药物的肝损伤风险，在≥75岁或衰弱患者中起始或强化他汀治疗需充分权衡获益与风险（如肌病、新发糖尿病），并加强监测，同时要对老年患者的预期寿命、衰弱状态、肝肾功能等方面进行评估，以确定是否要启用中至高强度他汀类药物治疗［96-97］。（2）胆固醇吸收抑制剂——依折麦布：一项纳入70例经超声诊断、平均年龄51岁的MAFLD患者（74.3%合并T2DM）的随机对照试验结果显示，相较于单用瑞舒伐他汀（5mg/d），依折麦布（10mg/d）联用瑞舒伐他汀（5mg/d）干预24周可显著降低肝脏脂肪（经核磁评估），亚组分析发现联合治疗在合并T2DM、高稳态模型评估-胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA-IR）的个体中改善肝脏脂肪变性的效果更显著［98］。另一项纳入了10项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的荟萃分析中，包含578例NAFLD/NASH患者，结果显示，使用依折麦布可降低肝酶（ALT、GGT）和血脂（总胆固醇、LDL-C），但对肝脂肪变性和肝纤维化无明显改善［99］。（3）贝特类：贝特类药物是PPARα受体激动剂，肝脏PPARα的表达与MASH的严重程度呈负相关，肝脏组织学改善与PPARα及其靶基因表达的增加相关［100］。PPARα的激活对MASH有预防和治疗作用［101-102］