（正式版）DB22∕T 3257-2021 《精神分裂症护理服务规范》

2021-06-15实施2021-06-15实施吉林省市场监督管理厅发布DB22/T3257—2021本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由长春市第六医院提出。本文件由吉林省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：长春市第六医院、延边脑科医院、吉林市神经精神病院、吉林省神经精神病院。本文件主要起草人：张延赤、杨立华、朴春姬、赵淑芳、常雨、马蕊、孙兰英。工DB22/T3257—2021本文件规定了精神分裂症护理服务的安全管理、评估、分级护理和护理评价。本文件适用于精神分裂症患者护理服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS444.1医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所WS444.2医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧场所3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。一般意识清晰，智能尚好，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者最终可出现精神衰退。3.2具有严重自杀、自伤、外走、冲动、伤人、毁物倾向的患者。3.3保护性约束protectiveconstraint保护性约束是指通过物理或机械装置、材料、或器械等，固定或较少病人自由移动其身体，以控制病人的行为或限制病人活动自由为目的的非药物治疗。不包括使用外科敷料或绷带、防护帽或其他为了进行体检、试验、避免病人从床上掉下、使病人在活动时免受身体伤害等保护方法是应用静脉麻醉并注射适量的肌肉松弛剂，使患者在无意识和肌肉完全去极化松弛的状态下，利用短暂适量的电流刺激大脑，诱导大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化反应，使精神症状减轻或消失，从而达到治疗精神疾病的一种物理方法。精神分裂症的康复治疗rehabilitationofschizophrenia24.1.2患者坐卧设施安全4.1.4应设置饮食护理专区，餐厅座椅与餐桌应采用连体式，4.1.5应在患者入院、外出活动返回、探视返回时对危险物品检查，并在此前向患者家属做好宣教工4.1.6每班进行安全检查，清点人数，检4.1.7护士办公室、治疗室、饭厅、患者活动室等场所应做到无人时随时锁门。各类抢救器械应专人4.2.1入院时应对患者或陪护家属进行安全教育4.2.2应制定患者外出活动、外出检查、沐浴、进餐、无抽搐电休克治疗、保护性约束管理制度。4.2.3应制定探视管理制4.2.4应制定巡视制度，按照患者病情、护理4.2.5住院患者腕带应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，腕带5.1应对患者进行风险评估(评估量表见附录A),根据患者存在的具有风险因素给予个性化的防范5.2患者入院前应进行评估，填写入院患者评估表(参见附录B)。5.3住院患者应进行首次护理风险评估(参见附录C)。5.4由责任护士负责对患者进行评估，评估后按评估表注释要求采取相应的护理措施。36.2.1.4有意识障碍或伴严重躯体并发症。6.2.2.1应做好安全护理措施，24h密切观察患者病情和生命体征；记录治疗过程中的6.2.2.3给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理各1次，保证病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴6.2.2.4协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，至少每2h1次，执行预防压疮流程，保证病人6.2.2.6约束患者应严格执行约束制6.2.2.7约束患者每周进行卫生处置，做到指(趾)甲不长，无污迹。6.2.2.10应保持急救药品和抢救器材的良好并处于功能状态，随时做好抢救准备。6.3.2.1应做好安全护理措施，密切观察病情。将患者安置在护士易观察病室内，每30min巡视16.3.2.3给予或协助患者完成生活护理，每日6.3.2.4必要时协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，每次间隔2h,执行预防压疮流程，保证6.3.2.6约束患者应严格执行约束制46.4.2.1应做好安全护理措施，每2h巡视1次，常规完成临床观察项目。6.4.2.2体温、脉搏、呼吸每日测量1次，血压每周测量1次，每周测量体重1次。6.5.2.1安置一般病房内，每3h巡视1次。6.5.2.3体温、脉搏、呼吸每日测量一次，血压每周测6.5.2.6遵医嘱指导病人饮食。指导病人生活护理，保持床单位整洁。7.7患者基本生活情况(饮食、睡眠、卫生)是否得到恢复。5DB22/T3257—2021(规范性)精神科常用风险评估量表攻击行为风险评估量表见表A.1。表A.1攻击行为风险评估量表姓名性别年龄科别床号住院号诊断级别I级(1)③针对性的幻听或被害妄想(2)④智力低下伴行为紊乱Ⅱ级①被动的语言攻击行为，激惹性增高，如无对象的抱怨、说怪话。Ⅲ级①主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂的躯体接触N级①主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品击打他人或自身②攻击行为在一天内至少出现2次或造成他人躯体上的伤害险评级别/病情变化评估医师签名治疗护理措施评估护士签名I级措施：防冲动，观察病情，报告医生，使用降低激惹行为的药物；对症治疗。Ⅱ级措施：防冲动，密切观察，报告医生，必要时进行隔离；肌肉注射降低激惹行为的药物Ⅲ级措施：防冲动，与其他病人隔离；报告医生，必要时约束或陪护；使用抗精神病药注2:病情变化：指与上一次评估相比情况：a加重；b未变化；c减轻6表A.2自杀行为风险评估量表评定说明(26分)自杀观念频度时程1偶尔；2经常1轻度；2强烈1短暂；2持续自杀企图计划性坚定性1盲目；2有计划1犹豫；2下决心自我评价1自责，自我评价低；2自罪自杀1无具体的方式；2方法容易达到和实施治无助酒药、药物滥用(8分)性别1女；2男1患病多年(未影响功能)2患病多年(影响功能)(7分)人际关系不良0交友多；1交友少自知力次；31～43分为极度危险，每天评估一次7DB22/T3257—2021明显证据2分1.有外走历史3无自知力、拒绝住院5.被动(或哄骗)或强迫(或约束)入院注：单项分数2分或总分高于3分，提示患者存在外走危险，分数越高其外走危险性越8(资料性)入院患者评估表入院患者评估表见表B.1。表B.1入院患者评估表入院日期：入院诊断：入院方式：)□急诊□步行□轮椅□平车□扶行□抱入□其他□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷口谵妄□其他□正常□异常(左：mm右：mm)对光反射：□灵敏□迟钝□消失□正常□呼吸困难口端坐呼吸□气切□插管□吸氧：升/分□呼吸机辅助□其他：语言□正常□沟通障碍□失语视力□正常□异常□正常□异常口正常□潮红口苍白□黄疸口紫绀口皮疹口其他□完整□不完整□压疮部位：口破损/外伤□冻伤口其他□主动体位□被动体位口强迫体位口其他口稳定口焦虑口紧张口恐惧口其他自理能力□无需依赖口轻度依赖口中度依赖口重度依赖BI:[_]分□压疮口坠床/跌倒口管路滑脱口静脉血栓既往史口高血压口手术史□心脏病口精神病口糖尿病口其他口脑血管病□无口有(□食物口药物：口其他)吸烟：口是□否饮酒：口是□否DB22/T3257—20219大便：□正常口腹泻□便秘口失禁口造瘘口颜色小便：□正常□留置导尿□失禁□潴留口造瘘□无尿口性质□无口有(□头皮针口留置针□PI护理级别口特级护理口一级护理□二级护理□三级护理口禁食水□流食□软食口普食口鼻饲□特殊饮食护士签名家属签名(资料性)首次护理风险评估表首次护理风险评估表见表C.1。表C.1首次护理风险评估表入院日期：患者入院方式：□自愿口非自愿：□强迫□骗入院□被动入院一级评估：接诊护士(责1)攻击行为：□无，有：口肢体攻击口言语攻