2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题(附答案)

2025年基本公卫服务慢性病患者健康管理项目培训班试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.按照2025年国家基本公共卫生服务规范要求，高血压患者健康管理的服务对象是（）A.辖区内35岁及以上原发性高血压患者B.辖区内30岁及以上继发性高血压患者C.辖区内所有高血压患者D.辖区内65岁及以上高血压患者2.糖尿病患者健康管理中，要求对管理的2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查A.1次B.2次C.3次D.4次3.严重精神障碍患者分类管理中，若患者近3个月出现打砸行为但未导致人员受伤或财产损失，且经劝说能停止，应属于（）A.0级B.1级C.2级D.3级4.高血压患者随访服务中，若患者当前血压值为165/105mmHg（既往最高血压180/110mmHg），无其他异常症状，正确的处理措施是（）A.继续原方案治疗，2周内随访B.调整现有药物剂量，2周内随访C.建议转诊至上级医院，1周内随访D.无需调整，下次常规随访5.糖尿病患者健康档案中，“空腹血糖控制率”的计算分母是（）A.年内已管理的糖尿病患者总数B.年内接受过空腹血糖检测的糖尿病患者数C.年内按规范要求完成随访的糖尿病患者数D.辖区内确诊的糖尿病患者总数6.老年人健康管理服务中，对纳入管理的65岁及以上老年人，每年应进行1次健康管理，内容不包括（）A.生活方式和健康状况评估B.血常规、尿常规、肝功能、肾功能检测C.胸部CT检查D.认知功能和情感状态初筛7.高血压患者非药物干预中，推荐每日食盐摄入量不超过（）A.3克B.5克C.6克D.8克8.糖尿病患者随访时，需测量的必查指标是（）A.餐后2小时血糖B.糖化血红蛋白C.空腹血糖D.尿微量白蛋白9.严重精神障碍患者规范管理率的计算公式是（）A.年内规范管理患者数/年内登记在管患者数×100%B.年内规范管理患者数/辖区内确诊患者总数×100%C.年内接受随访患者数/年内登记在管患者数×100%D.年内规律服药患者数/年内登记在管患者数×100%10.对连续两次随访血压控制不满意的患者，正确的处理流程是（）A.调整药物→2周内随访→仍不达标则转诊B.维持原方案→1月内随访→仍不达标则转诊C.建议转诊→1周内随访→记录转诊情况D.增加药物种类→1周内随访→评估效果11.糖尿病患者健康指导中，关于运动干预的表述错误的是（）A.每周至少150分钟中等强度有氧运动B.餐后1小时开始运动效果最佳C.运动前需评估心脑血管风险D.空腹血糖＞16.7mmol/L时应避免运动12.老年人健康管理中，对发现已确诊的高血压或糖尿病患者，应（）A.仅在健康体检表中记录，不纳入慢性病管理B.重新进行诊断确认后纳入管理C.直接将信息转至慢性病管理团队，纳入相应管理D.通知家属，由家属决定是否管理13.严重精神障碍患者随访服务中，若患者主诉“最近总听见有人骂我”，应重点评估（）A.躯体健康状况B.服药依从性C.精神症状D.社会功能14.高血压患者健康档案中，“最近一次随访血压”应填写（）A.随访时测量的血压值B.患者自述的最近血压值C.近3次随访血压的平均值D.上级医院最近一次就诊的血压值15.糖尿病患者健康管理服务中，不属于免费提供的检测项目是（）A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.尿常规D.足背动脉搏动检查二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.高血压患者健康管理的主要内容包括（）A.对辖区内35岁及以上常住居民首诊测血压B.对确诊患者进行登记管理C.每年至少4次面对面随访D.每半年进行1次健康检查2.糖尿病患者随访时需评估的内容包括（）A.症状和体征B.生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）C.服药依从性及药物不良反应D.血糖控制情况及并发症3.严重精神障碍患者分类干预中，对病情不稳定患者的处理措施包括（）A.2周内随访B.调整治疗方案C.建议转诊至精神卫生专业机构D.1周内随访了解转诊情况4.老年人健康管理服务中，健康指导的内容包括（）A.疫苗接种（如流感、肺炎疫苗）B.骨质疏松预防C.认知功能减退干预D.中医体质辨识及养生指导5.慢性病患者健康档案动态管理的要求包括（）A.每次随访后及时更新档案信息B.失访患者标记“失访”并注明原因C.死亡患者标记“死亡”并记录时间D.档案信息变更需经患者或家属确认三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.高血压患者随访时，若患者临时停药但无不适症状，应记录为“服药依从性好”。（）2.糖尿病患者健康检查中，必须包括足背动脉搏动检查以早期发现周围血管病变。（）3.严重精神障碍患者规范管理是指每年至少4次随访并记录相关信息。（）4.老年人健康管理中，对拒绝健康体检的老年人，应在健康档案中注明拒绝原因，无需后续跟踪。（）5.高血压患者非药物干预中，建议每日酒精摄入量男性不超过25克，女性不超过15克。（）6.糖尿病患者空腹血糖控制目标一般为4.4-7.0mmol/L，老年患者可适当放宽。（）7.严重精神障碍患者随访时，若患者拒绝面访，可通过电话或家属代述完成随访记录。（）8.慢性病患者健康档案应长期保存，患者迁出辖区后无需移交档案。（）9.对第一次发现血压≥140/90mmHg的居民，应在2周内随访核实，非同日3次测量均达标方可诊断。（）10.糖尿病患者健康管理服务中，需对所有管理对象每年至少1次免费糖化血红蛋白检测。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述高血压患者分级管理中，高危、中危、低危患者的随访要求。2.2型糖尿病健康管理服务的主要流程包括哪些环节？3.严重精神障碍患者随访评估时，需重点询问和观察的内容有哪些？4.老年人健康管理中，如何对发现的异常检查结果进行处理？五、案例分析题（共15分）案例：患者张某，男，68岁，2024年1月确诊高血压（最高血压170/105mmHg），纳入健康管理。2024年3月第一次随访：血压165/100mmHg，规律服用氨氯地平5mg/日，无不适症状；4月第二次随访：血压160/95mmHg，未调整药物；5月第三次随访：血压155/90mmHg，仍未调整药物；6月第四次随访：血压150/85mmHg，医生记录“血压控制满意”。问题：1.分析该患者随访过程中存在的主要问题。（5分）2.依据2025年规范，应如何调整管理措施？（10分）参考答案一、单项选择题1.A2.A3.C4.B5.B6.C7.C8.C9.A10.A11.B12.C13.C14.A15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.×四、简答题1.高血压患者分级管理随访要求：高危患者：至少每1个月随访1次，监测血压及危险因素，强化非药物干预，必要时调整治疗方案；中危患者：至少每2个月随访1次，重点关注血压控制和危险因素变化；低危患者：至少每3个月随访1次，鼓励患者自我管理，维持健康生活方式。2.2型糖尿病健康管理主要流程：①对辖区内2型糖尿病患者进行筛查与登记；②建立居民健康档案，填写糖尿病患者管理卡；③每年至少4次面对面随访（评估症状、体征、生活方式、服药情况、血糖控制及并发症）；④每年至少1次较全面健康检查（包括一般体格检查、实验室检查、足背动脉搏动等）；⑤进行针对性健康指导（饮食、运动、用药、自我监测等）；⑥对控制不佳或出现并发症者及时转诊并跟踪随访。3.严重精神障碍患者随访评估重点内容：①精神症状：是否存在幻觉、妄想、兴奋躁动、抑郁消极等；②躯体症状：有无头痛、头晕、恶心、呕吐等药物不良反应；③服药情况：是否规律服药、有无自行停药或过量服药；④社会功能：生活自理能力、家庭关系、工作/学习情况；⑤安全风险：有无自伤、自杀、攻击他人等行为倾向；⑥家属监护情况：家属对患者病情的了解程度及照护能力。4.老年人健康管理异常结果处理：①对检查中发现的异常指标（如血压、血糖升高，血常规/肝肾功能异常等），应在1周内反馈给患者或家属；②对确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者，直接纳入相应慢性病管理；③对怀疑有肿瘤、严重感染等疾病的患者，建议及时到上级医院进一步检查；④对存在认知功能或情感状态异常的患者，建议到精神卫生机构或专科就诊；⑤所有异常结果处理需在健康档案中详细记录，并跟踪随访直至问题解决。五、案例分析题1.存在问题：①患者首次诊断后3月内血压未达标（目标＜140/90mmHg），但未及时调整治疗方案；②连续多次随访血压呈下降趋势但未达标时，未采取强化干预措施（如增加药物剂量或联合用药）；③6月随访时血压150/85mmHg仍高于控制目标（老年患者可放宽至＜150/90mmHg，但需结合个体情况），记录“控制满意”不符合规范；④随访过程中未详细评估患者生活方式（如饮食、运动、盐摄入等），未针对性进行健康指导。2.管理措施调整：①3月第一次随访（血压165/100mmHg，未达标）：应评估患者生活方式（如是否低盐饮食、规律运动），若已规律服药但未达标，可考虑增加氨氯地平剂量至10mg/日，或联合使用ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦150mg/日），并2周内随访；②4月第二次随访（血压160/95mmHg，仍未达标）：若调整药物后效果不佳，应建议转诊至上级医院，明确是否为继发性高血压，并在1周内随访了