2026年护师《危重症护理学》历年真题及答案

2026年护师《危重症护理学》历年真题及答案一、单项选择题（每题1分，共50分）1.患者，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。心电监护示频发室性早搏，首选的治疗药物是（）A.利多卡因B.胺碘酮C.普罗帕酮D.维拉帕米E.美托洛尔答案：B解析：对于急性心肌梗死合并室性心律失常，尤其是血流动力学不稳定的情况，胺碘酮是首选药物。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，能延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，对多种室性及室上性心律失常有效，且致心律失常作用相对较低。利多卡因曾是传统首选，但多项研究显示其疗效和安全性不如胺碘酮，目前多作为二级选择。普罗帕酮和维拉帕米主要用于室上性心动过速。美托洛尔为β受体阻滞剂，主要用于控制心率、改善预后，并非紧急处理室性心律失常的首选。2.关于ARDS患者机械通气时采用肺保护性通气策略，下列参数设置正确的是（）A.潮气量设定为10-12mL/kg（理想体重）B.平台压应控制在30cmH₂O以下C.初始PEEP通常设置为15-20cmH₂OD.允许性高碳酸血症，PaCO₂可维持在60-80mmHgE.常规使用高频振荡通气答案：B解析：肺保护性通气策略是ARDS治疗的基石。其核心要点包括：使用小潮气量通气（通常为6-8mL/kg理想体重），以限制肺泡过度膨胀；严格限制平台压（一般要求≤30cmH₂O，目标是≤28-30cmH₂O），以减少呼吸机相关性肺损伤。PEEP的设置需个体化，通常从较低水平（如5cmH₂O）开始，根据氧合和血流动力学反应逐步调整，而非固定高值。允许性高碳酸血症是容许PaCO₂适度升高（通常目标为50-60mmHg，pH>7.20），以换取更低潮气量和气道压，但并非无限制升高。高频振荡通气并非ARDS的常规一线通气模式。3.中心静脉压（CVP）监测的临床意义，以下描述错误的是（）A.CVP主要反映右心室前负荷B.正常值为5-12cmH₂O（或2-8mmHg）C.单次CVP数值的临床意义大于其动态变化趋势D.可协助判断血容量及心功能状态E.测量时需以右心房水平为零点答案：C解析：CVP是反映右心功能与血管内容量关系的指标，正常值范围通常为5-12cmH₂O（或2-8mmHg）。在临床实践中，CVP的绝对数值受多种因素影响（如胸腔内压、血管张力、心肌顺应性等），其动态变化趋势（如在快速补液后的变化率）比单次绝对值更能准确反映容量反应性。因此，认为“单次CVP数值的临床意义大于其动态变化趋势”是错误的。测量时确保压力传感器零点与右心房（平腋中线第四肋间）在同一水平是保证测量准确的关键。4.患者，女性，48岁，重症胰腺炎术后转入ICU，出现进行性呼吸困难，呼吸频率35次/分，SpO₂88%（吸氧浓度60%），双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺弥漫性浸润影。动脉血气分析（未吸氧时）：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂48mmHg。该患者最可能的诊断是（）A.急性左心衰竭B.医院获得性肺炎C.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）D.肺栓塞E.胸腔积液答案：C解析：患者有重症胰腺炎（已知ARDS危险因素）病史，急性起病（一周内），表现为呼吸窘迫、低氧血症（PaO₂/FiO₂=48/0.6=80mmHg，<100mmHg，符合重度ARDS标准），胸片示双肺浸润影，且无法用心力衰竭或液体过负荷完全解释（重症胰腺炎常伴有毛细血管渗漏，但病史未提示容量过负荷）。血气分析提示急性呼吸性碱中毒合并低氧血症，是ARDS的典型早期表现。急性左心衰竭常有心脏病史、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等表现。肺栓塞常表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，但胸片多无弥漫性浸润影。5.脓毒症休克液体复苏时，关于早期目标导向治疗（EGDT）的初始目标，以下哪项不正确？（）A.中心静脉压（CVP）达到8-12mmHgB.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%E.血乳酸在2小时内清除至正常范围答案：E解析：EGDT是脓毒症休克早期（最初6小时内）的集束化治疗方案。其核心复苏目标包括：CVP8-12mmHg（机械通气或心室顺应性降低者可达12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h、ScvO₂≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%。血乳酸是反映组织灌注的重要指标，初始复苏时要求监测血乳酸水平，但目标是在复苏过程中使其下降，特别是要求每2-4小时复查，评估下降趋势，而非强求在2小时内必须清除至正常范围（通常<2mmol/L），这在实际临床中往往难以实现。更强调乳酸水平的动态下降趋势。6.使用有创动脉血压监测时，为防止管路堵塞，通常采用的肝素盐水浓度为（）A.0.9%生理盐水B.1U/mL肝素盐水C.10U/mL肝素盐水D.100U/mL肝素盐水E.1000U/mL肝素盐水答案：C解析：有创动脉血压监测管路需持续以肝素盐水冲洗，以防止血液凝固堵塞管路。临床上常用的肝素盐水浓度为10U/mL（即500mL生理盐水中加入肝素钠注射液50mg，相当于6250U，浓度约为12.5U/mL，通常近似为10U/mL）。此浓度既能有效抗凝，又避免了因浓度过高（如100U/mL或1000U/mL）可能导致的全身肝素化风险或局部出血。单纯使用生理盐水无抗凝作用，易导致管路堵塞。7.患者因脑出血术后行颅内压（ICP）监测，ICP波形显示为高原波（A波），其临床意义是（）A.颅内顺应性良好B.正常的颅内压波动C.提示颅内压严重增高，脑代偿功能濒临衰竭D.与呼吸周期相关E.与心跳周期相关答案：C解析：颅内压波形分为C波（与心跳相关，正常）、B波（与呼吸相关，或反映脑顺应性降低）和A波（高原波）。A波的特点是压力突然急剧升高，达50-100mmHg，持续5-20分钟后骤然下降至原水平或更低。A波的出现是颅内压严重增高的危险信号，表明颅内空间代偿能力已近枯竭，脑血流自动调节功能严重受损，是脑疝发生的先兆，需要立即进行降颅压干预。8.关于多巴胺与去甲肾上腺素在感染性休克中的应用，以下说法正确的是（）A.多巴胺是感染性休克升压治疗的首选药物B.去甲肾上腺素通过兴奋β₁受体强心，增加心输出量C.小剂量多巴胺（<5μg/kg/min）可常规用于保护肾功能D.去甲肾上腺素主要兴奋α受体，强烈收缩血管，升高血压E.两者均会导致明显的心动过速答案：D解析：根据国际脓毒症指南，去甲肾上腺素是感染性休克血管升压药的首选。它主要通过激动α₁受体产生强烈的血管收缩作用，从而升高平均动脉压。它对β₁受体有轻度兴奋作用，可轻度增加心率和心输出量，但并非其主要作用。多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，小剂量时主要激动多巴胺受体，曾被认为能增加肾血流，但大量研究证实小剂量多巴胺并不能预防或逆转急性肾损伤，不推荐常规用于肾保护。多巴胺在中等及以上剂量时兴奋β₁和α受体，易引起心动过速和心律失常，而去甲肾上腺素引起心动过速的作用相对较弱。9.患者，男性，70岁，COPD病史20年，因Ⅱ型呼吸衰竭行有创机械通气。为预防呼吸机相关性肺炎（VAP），以下护理措施最重要的是（）A.每日更换呼吸机管路B.常规使用镇静剂保持患者安静C.将床头抬高30°-45°D.每日进行口腔护理4次以上，使用氯己定漱口液E.每周更换气管切开套管答案：C解析：预防VAP的集束化措施中，将床头持续抬高30°-45°被证明是有效且基础的措施，可减少胃内容物反流和误吸的风险。每日进行口腔护理（特别是使用氯己定）也是重要的预防措施。目前指南不推荐定期更换呼吸机管路，仅在管路污染或损坏时更换，以减少操作带来的污染。不必要的深度镇静会增加VAP风险，应采用最小化镇静策略。气管切开套管的更换频率应根据患者情况和产品说明进行，并非常规每周更换。在所列选项中，床头抬高是最基础、关键且易于执行的物理预防措施。10.急性肾损伤（AKI）患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，关于抗凝策略，错误的是（）A.对于无出血风险的患者，首选普通肝素抗凝B.枸橼酸局部抗凝通过整合血液中的钙离子发挥作用C.阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，适用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者D.低分子肝素抗凝时需常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT）E.对于高出血风险患者，可采用无抗凝剂策略，但需加强滤器监测答案：D解析：CRRT的抗凝需个体化。普通肝素是传统常用抗凝剂，需监测APTT。枸橼酸局部抗凝是当前推荐的首选抗凝方式之一，尤其适用于出血风险高的患者，其通过整合体外循环中的钙离子阻断凝血cascade，体内钙由肝脏代谢补充，对全身凝血功能影响小。阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，是HIT患者的可选抗凝剂。低分子肝素抗凝主要通过监测抗Xa因子活性来评估，而非APTT，因为APTT对低分子肝素不敏感。对于高出血风险患者，确实可采用无抗凝剂策略，但需更频繁的生理盐水冲洗滤器，监测滤器凝血情况。二、多项选择题（每题2分，共20分）11.危重症患者营养支持的原则，下列正确的有（）A.血流动力学极不稳定的休克初期，应暂缓启动全肠外营养B.对于能够耐受肠内营养的患者，应优先选择肠内营养C.肠内营养起始速度一般为20-50mL/h，根据耐受性逐渐加速D.危重症患者早期（入ICU第1周）营养支持目标应达到全量，以满足高代谢需求E.血糖控制目标通常为7.8-10.0mmol/L，避免低血糖发生答案：ABCE解析：危重症患者营养支持强调个体化与阶梯化。A正确，在休克未纠正、血流动力学极不稳定时，过早进行营养支持（尤其是肠外营养）可能加重代谢紊乱和器官负担。B正确，“如果肠道有功能，就使用它”是基本原则。C正确，肠内营养应从低速率、低浓度开始，逐步递增，以减少不耐受。D错误，在急性应激早期（约入ICU第一周），机体处于高分解代谢状态，过度喂养（尤其是热量）可能导致再喂养综合征、高血糖、代谢负担加重等，此期营养支持的目标是允许性低热卡（如15-20kcal/kg/d），提供蛋白质（1.2-2.0g/kg/d），而非追求全量。E正确，严格的血糖控制（如4.4-6.1mmol/L）已被证明增加低血糖风险且无明确获益，目前推荐较宽松的目标范围。12.关于急性心力衰竭的血管活性药物应用，下列描述正确的有（）A.对于收缩压>90mmHg的急性肺水肿患者，可静脉应用硝酸甘油以减少心脏前负荷B.硝普钠可用于高血压危象合并急性左心衰，需避光使用并监测氰化物中毒C.多巴酚丁胺通过兴奋β₁受体增强心肌收缩力，适用于低心排血量患者D.去甲肾上腺素是急性心衰伴低血压时的首选升压药E.托拉塞米是袢利尿剂，静脉推注后30分钟内起效，是急性心衰治疗的一线药物答案：ABCE解析：A正确，硝酸甘油是血管扩张剂，主要扩张静脉，降低前负荷，适用于收缩压>90mmHg的急性心衰患者。B正确，硝普钠均衡扩张动脉和静脉，起效快，适用于严重心衰伴高血压，但其代谢产物含氰化物，需避光、短时使用并监测。C正确，多巴酚丁胺是正性肌力药，适用于低心排血量综合征。D错误，急性心衰伴低血压时，需根据情况选择血管活性药物。单纯的去甲肾上腺素强效缩血管，可能增加后负荷，对心衰不利。更常用的是具有正性肌力作用的药物（如多巴酚丁胺、米力农）或与血管扩张剂联用。对于心源性休克，可能需要联合使用去甲肾上腺素维持灌注压和多巴酚丁胺增强心输出量，但去甲肾上腺素并非“首选”。E正确，袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）是急性心衰缓解肺水肿的基石药物。13.患者，男性，45岁，高处坠落伤后昏迷，GCS评分5分，CT示广泛脑挫裂伤，中线移位。为监测其脑灌注压（CPP），需要同时监测的参数有（）A.有创动脉血压（ABP）B.中心静脉压（CVP）C.颅内压（ICP）D.脑氧饱和度（rSO₂）E.呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）答案：AC解析：脑灌注压（CPP）是维持脑血流的重要指标，计算公式为：CP14.关于重症患者镇痛镇静评估，正确的有（）A.疼痛评估是镇静评估的前提，对于能沟通的患者首选数字评分法（NRS）B.Richmond躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）是常用的主观镇静深度评估工具C.对于使用肌松剂的患者，脑电双频指数（BIS）监测有助于评估镇静深度D.镇静目标应实现Ramsay评分达到6分（深度睡眠，对呼叫无反应）E.每日应实施镇静中断，以评估神经功能并减少镇静剂累积答案：ABCE解析：A正确，镇痛优先于镇静，准确评估疼痛是关键。B正确，RASS和SAS是经过验证的、可靠的镇静评估量表。C正确，当患者因使用神经肌肉阻滞剂而无法进行临床镇静评分时，BIS等脑功能监测可作为辅助工具评估镇静深度。D错误，过深的镇静（如Ramsay6分）会增加VAP、深静脉血栓、ICU获得性衰弱等并发症风险。目前倡导浅镇静策略，通常目标为RASS-2至0分（清醒、安静合作或轻度镇静），或SAS3-4分。E正确，每日镇静中断（或称唤醒试验）是镇静管理的重要组成部分，有助于重新评估病情、调整镇静方案、缩短机械通气时间。15.急性中毒的急救原则包括（）A.立即终止毒物接触B.迅速清除体内尚未吸收的毒物C.促进已吸收毒物的排出D.尽早使用特效解毒剂E.对症支持治疗，维持生命体征稳定答案：ABCDE解析：急性中毒的救治遵循系统原则。A是首要措施，如脱离有毒环境、脱去污染衣物、清洗皮肤等。B指催吐、洗胃、导泻、活性炭吸附等，但需注意适应证和禁忌证（如腐蚀剂中毒、昏迷患者禁止催吐）。C包括强化利尿、血液净化（血液灌流、血液透析）等。D强调在明确毒物种类后，应尽早使用特效解毒药物，如阿托品、解磷定用于有机磷中毒，纳洛酮用于阿片类药物中毒等。E贯穿始终，因为很多毒物无特效解毒剂，维持呼吸、循环等基本生命功能是救治的基础。三、简答题（每题5分，共20分）16.简述重症患者发生应激性溃疡的危险因素及主要预防措施。答案：危险因素：①主要高危因素：机械通气>48小时；凝血功能障碍（血小板<50×10⁹/L，INR>1.5，PTT>2倍正常值）；休克。②其他危险因素：严重颅脑、脊髓损伤；严重烧伤（面积>30%）；多脏器功能衰竭；急性肾损伤或肝衰竭；使用大剂量糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药；脓毒症；重大手术或创伤史；既往有消化道溃疡或出血史。主要预防措施：①药物预防：对于存在危险因素的患者，使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H₂受体拮抗剂（如法莫替丁）是核心措施。质子泵抑制剂效果更确切。②肠内营养：早期启动肠内营养（入院24-48小时内）是预防应激性溃疡的生理性方法，可中和胃酸、促进黏膜血流。③综合管理：积极治疗原发病，纠正休克、缺氧、凝血障碍；避免使用对胃黏膜有损伤的药物；监测胃液pH值及大便潜血。17.简述有创机械通气时，人机对抗的常见原因及处理原则。答案：常见原因：①患者因素：缺氧/CO₂潴留未纠正；疼痛、焦虑、烦躁；气道问题（如分泌物堵塞、支气管痉挛、气管导管移位或脱出、气囊漏气）；病情变化（如新发气胸、肺水肿、肺栓塞、心肌缺血）；发热、寒战、抽搐。②呼吸机因素：参数设置不当（如潮气量过大/过小、吸气流量不足、触发灵敏度设置不当、PEEP过高或不足、模式选择不当）；呼吸机管路故障（积水、漏气、脱开）；呼吸机本身故障。③人工气道因素：导管过深触及隆突、气囊压迫等。处理原则：①立即评估：检查患者生命体征、SpO₂、呼吸音、气道通畅度、呼吸机参数及报警、管路连接、气囊压力、导管深度。脱离呼吸机，用简易呼吸器辅助通气，观察患者情况。②对因处理：如吸痰、解除支气管痉挛、调整导管位置、处理气胸等。纠正缺氧和高碳酸血症。③调整呼吸机：根据患者情况调整模式、参数（如提高吸气流量、调整触发灵敏度、使用镇静镇痛药物）。④药物辅助：在排除和处理可逆原因后，若患者仍烦躁不安，可酌情使用镇静、镇痛药物（如丙泊酚、右美托咪定、芬太尼），必要时使用肌松剂（短期）。四、案例分析题（10分）18.患者，男性，58岁，因“突发剧烈腹痛伴呕吐8小时”入院。既往有“胆石症”病史。查体：T38.5℃，P130次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（多巴胺10μg/kg/min维持下）。神志模糊，烦躁。皮肤湿冷，花斑。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显。血常规：WBC22×10⁹/L，N%92%；血生化：血钙1.6mmol/L，血糖12.5mmol/L；动脉血气：pH7.25，PaCO₂28mmHg，PaO₂65mmHg（面罩吸氧10L/min），HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸5.8mmol/L。腹部CT提示急性坏死性胰腺炎，腹腔大量渗出。请回答：（1）该患者目前最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？（4分）（2）作为责任护士，针对该患者当前情况，列出首要的4项监护与护理措施。（6分）答案：（1）诊断：急性重症胰腺炎合并感染性休克、多器官功能障碍综合征（早期）。诊断依据：①急性胰腺炎：突发剧烈腹痛，既往胆石症史