冠状动脉痉挛诊疗专家共识

冠状动脉痉挛诊疗专家共识2026/06/19汇报人：心血管内科目录01冠状动脉痉挛概述与流行病学02病理生理机制与危险因素03临床表现与诊断评估04治疗策略与药物选择05特殊情况处理与预后管理冠状动脉痉挛概述与流行病学01冠状动脉痉挛的定义与分类冠状动脉痉挛的定义冠状动脉痉挛是指心外膜冠状动脉主干或分支发生一过性收缩，导致血管完全或不完全闭塞，引起心肌缺血的临床综合征共识要点：冠状动脉痉挛是缺血性心脏病的重要类型，需与动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断变异型心绞痛静息状态下发作，伴ST段抬高冠状动脉痉挛综合征包括痉挛性心绞痛、心肌梗死、心律失常及猝死微血管痉挛心外膜血管正常，但微血管功能障碍流行病学特征发病率与患病率40%日本患病率（亚洲显著高于西方）15-30%中国冠脉造影患者痉挛发生率2:1~3:1男性高于女性发病率比例年龄分布与疾病负担50-70岁发病高峰年龄段2-3%ACS患者中痉挛病因占比发病率特征亚洲人群发病率显著高于西方人群，日本报道患病率约40%中国流行病学数据显示，冠状动脉造影患者中痉挛发生率15-30%男性发病率高于女性，比例约2:1至3:1年龄分布特点发病高峰年龄50-70岁年轻患者（<40岁）比例逐年上升疾病负担冠状动脉痉挛是急性冠脉综合征的重要原因之一，约占2-3%的ACS患者病因病理生理机制与危险因素02核心病理生理机制三大核心病理生理机制血管平滑肌细胞收缩异常内皮功能障碍一氧化氮（NO）合成减少，内皮素-1（ET-1）分泌增加平滑肌细胞高反应性RhoA/Rho激酶通路过度激活，肌球蛋白轻链磷酸化增强氧化应激活性氧（ROS）生成增多，破坏血管舒缩平衡自主神经调节失衡交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高，副交感神经张力降低昼夜节律关联夜间及清晨发作高峰与自主神经节律相关炎症反应血管壁炎症细胞浸润血管壁炎症细胞浸润，释放炎症介质促进血管收缩危险因素识别吸烟3-5倍最主要的可控危险因素风险增加血脂异常低HDL-C、高LDL-C水平高血压血管壁结构改变，内皮功能受损糖尿病氧化应激与内皮功能障碍精神应激焦虑、抑郁状态不可干预因素年龄、性别、遗传易感性既往冠状动脉痉挛病史药物诱发因素可卡因大麻儿茶酚胺类药物化疗药物（如5-FU）临床表现与诊断评估03典型临床表现静息/夜间发作时间特征5-15分钟持续时间胸骨后放射疼痛性质寒冷/情绪诱发因素不典型表现部分患者仅表现为胸闷、心悸可伴晕厥、心悸、呼吸困难少数患者无明显症状（无症状性心肌缺血）严重并发症急性心肌梗死恶性心律失常心源性猝死心电图特征发作期心电图改变ST段抬高变异型心绞痛典型表现，对应导联ST段抬高0.1mV以上ST段压低非完全闭塞或微血管痉挛T波改变高尖T波或T波倒置心律失常室性早搏、室速、房室传导阻滞发作间期心电图多数患者心电图正常部分可见非特异性ST-T改变动态心电图价值24-48小时动态心电图可捕捉发作期心电图改变，提高诊断敏感性诊断标准与评估流程临床诊断标准（共识推荐）1典型静息性胸痛发作2发作时心电图ST段抬高或压低≥0.1mV3胸痛可自行缓解或含服硝酸甘油后缓解4排除其他原因所致胸痛确诊方法冠状动脉造影排除器质性狭窄乙酰胆碱激发试验金标准敏感性90%以上麦角新碱激发试验敏感性高，但风险较大评估流程1临床疑诊2心电图/动态心电图3冠状动脉造影4激发试验（必要时）乙酰胆碱激发试验适应证临床高度怀疑冠状动脉痉挛但缺乏客观证据冠状动脉造影正常或轻度狭窄药物治疗效果不佳需明确诊断操作方法1在冠状动脉造影基础上，向冠状动脉内注射递增剂量乙酰胆碱2剂量：左冠状动脉20/50/100μg，右冠状动脉10/20/50μg3每次注射后观察心电图及症状，持续监测阳性标准≥90%狭窄冠状动脉狭窄≥90%为核心诊断阈值伴胸痛发作诱发胸痛发作及心电图缺血改变硝酸甘油可逆转痉挛可被硝酸甘油逆转，证实为功能性狭窄鉴别诊断要点需鉴别的疾病鉴别要点动脉粥样硬化性心绞痛劳力诱发，冠状动脉狭窄≥50%急性心肌梗死持续性胸痛，心肌标志物升高急性心包炎深呼吸、体位改变加重，心包摩擦音主动脉夹层撕裂样疼痛，双侧血压不对称肺栓塞呼吸困难为主，D-二聚体升高消化系统疾病胃食管反流、食管痉挛发作诱因与缓解方式劳力/体位/进食关系心电图动态演变ST-T变化特征冠状动脉造影结果狭窄部位与程度心肌损伤标志物肌钙蛋白/CK-MB治疗策略与药物选择04治疗目标与总体策略控制症状发作减少胸痛、胸闷等症状频率，提高患者生活质量，恢复日常活动能力预防严重并发症重点防范心肌梗死和猝死等致命性心血管事件改善预后降低远期心血管事件风险，延长患者生存期，改善长期预后总体治疗策略急性发作期迅速缓解痉挛，恢复心肌灌注长期管理预防痉挛发作，控制危险因素高危患者强化药物治疗，必要时植入ICD个体化治疗方案根据患者具体情况制定针对性治疗策略长期坚持药物治疗规范用药，维持血药浓度稳定，不可擅自停药定期随访评估监测疗效与安全性，及时调整治疗方案生活方式干预戒烟限酒、规律作息、避免诱发因素急性发作期处理监测要点：持续心电监护，观察ST段变化及心律失常舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg1立即停止活动，保持安静减少心肌耗氧量，避免病情恶化2舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg首剂标准剂量，可重复使用35分钟未缓解，可再次含服，最多3次严格限制给药次数，防止低血压4症状持续>20分钟，立即呼叫急救提示可能发展为急性心肌梗死硝酸酯类药物静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨酯钙通道阻滞剂地尔硫卓静脉注射或口服镇痛镇静吗啡2-4mg静脉注射（必要时）抗血小板阿司匹林300mg负荷剂量钙通道阻滞剂的应用90-360mg/日地尔硫卓分2-3次口服30-60mg/日硝苯地平缓释制剂5-10mg/日氨氯地平长效制剂，依从性好120-360mg/日维拉帕米注意心动过缓风险根据心率、血压选择合适药物心率偏快首选地尔硫卓心率偏慢可选硝苯地平或氨氯地平可联合使用不同类型钙通道阻滞剂疗效评估症状控制不佳时，可增加剂量或联合用药硝酸酯类药物的应用外源性NO释放血管平滑肌松弛冠状动脉痉挛缓解作用机制直接松弛血管平滑肌，缓解冠状动脉痉挛常用药物硝酸甘油舌下含服用于急性发作0.3-0.6mg/次硝酸异山梨酯口服，每日3-4次10-20mg单硝酸异山梨酯缓释制剂30-60mg/日注意事项耐药性预防长期使用易产生耐药性，建议保留8-10小时无药期停药风险避免突然停药，防止反跳现象配伍禁忌与磷酸二酯酶抑制剂合用可致严重低血压联合用药：与钙通道阻滞剂联合可增强疗效其他药物治疗他汀类药物改善内皮功能，稳定斑块阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日长期服用可降低心血管事件风险抗血小板治疗阿司匹林75-100mg/日，长期服用合并动脉粥样硬化者，可联合氯吡格雷75mg/日β受体阻滞剂一般不推荐，可能加重痉挛仅用于合并心动过速或交感神经过度兴奋患者需谨慎使用，密切监测Rho激酶抑制剂法舒地尔，用于难治性痉挛临床证据有限难治性冠状动脉痉挛的处理难治性冠状动脉痉挛规范药物治疗（钙通道阻滞剂+硝酸酯类）后，症状仍频繁发作随访管理：每3-6个月评估症状控制情况，调整治疗方案联合两种不同类型钙通道阻滞剂增加硝酸酯类药物剂量加用他汀类药物考虑使用Rho激酶抑制剂冠状动脉支架植入局限性痉挛伴器质性狭窄交感神经节阻滞难治性病例，疗效不确切ICD植入既往心脏骤停或恶性心律失常患者特殊情况处理与预后管理05合并动脉粥样硬化的处理⚠

重要提示：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后仍需长期抗痉挛治疗30-50%冠状动脉痉挛患者合并动脉粥样硬化比例约三分之一至半数患者存在合并病变，需特别关注。痉挛常发生在狭窄病变附近，解剖位置高度相关预后较单纯痉挛患者差，心血管风险显著增加强化他汀治疗LDL-C目标<1.8mmol/L，严格控制血脂水平双联抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷联合应用，预防血栓形成规范使用血管扩张剂钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物控制痉挛发作血运重建评估严重狭窄（≥70%）考虑介入或搭桥手术冠状动脉痉挛诱发心肌梗死的处理临床特征痉挛持续时间长，导致心肌坏死心肌标志物升高可伴恶性心律失常急性期处理立即静脉使用硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂抗血小板治疗必要时溶栓或急诊PCI（如合并血栓形成）血流动力学不稳定者，主动脉内球囊反搏（IABP）长期管理长期服用钙通道阻滞剂和硝酸酯类强化他汀治疗定期评估心功能生活方式干预冠状动脉痉挛与心律失常心律失常类型室性心律失常：室性早搏、室速、室颤缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞心房颤动：少见，多与心房缺血相关处理原则首先控制冠状动脉痉挛发作抗心律失常药物需谨慎选择β受体阻滞剂可能加重痉挛，避免使用胺碘酮可用于控制室性心律失常ICD植入指征既往心脏骤停存活者持续性室速伴血流动力学障碍左室射血分数≤35%处理原则详解首先控制冠状动脉痉挛发作——解除痉挛是治疗基础，硝酸酯类药物为首选抗心律失常药物需谨慎选择——需兼顾抗痉挛与抗心律失常双重目标β受体阻滞剂可能加重痉挛，避免使用——非选择性β阻滞剂可阻断冠状动脉β₂受体，加重血管收缩胺碘酮可用于控制室性心律失常——兼具抗缺血与抗心律失常作用，相对安全ICD植入详解既往心脏骤停存活者——二级预防最高证据等级，猝死风险极高持续性室速伴血流动力学障碍——反复发作导致低灌注，药物难以控制左室射血分数≤35%——心功能严重受损，猝死风险显著增加微血管痉挛的诊断与治疗心外膜冠状动脉正常，但微血管功能障碍导致心肌缺血临床表现典型劳力性或静息性胸痛运动试验或药物负荷试验阳性冠状动脉造影正常诊断方法冠状动脉造影+乙酰胆碱激发试验冠状动脉血流储备（CFR）测定心脏磁共振或PET显像治疗策略钙通道阻滞剂β受体阻滞剂（与心外膜痉挛不同）硝酸酯类药物效果有限改善微循环药物：尼可地尔、曲美他嗪诊断方法要点冠状动脉造影+乙酰胆碱激发试验冠状动脉血流储备（CFR）测定心脏磁共振或PET显像治疗策略要点钙通道阻滞剂β受体阻滞剂（与心外膜痉挛不同）改善微循环药物：尼可地尔、曲美他嗪生活方式干预戒烟最关键的可干预因素戒烟后痉挛发作频率显著降低提供戒烟咨询与药物辅助饮食管理低盐低脂饮食增加蔬菜水果摄入避免过量饮酒运动指导规律有氧运动，避免剧烈运动运动前充分热身寒冷天气户外运动需注意保暖心理干预减轻精神压力必要时心理咨询或药物治疗保持规律作息预后评估与危险分层良好预后因素单纯冠状动脉痉挛无器质性心脏病不良预后因素合并动脉粥样硬化左心功能不全恶性心律失常危险分层临床特征年心血管事件率随访建议

低危

单纯痉挛，无合并症<5%每6-12个月随访

中危

合并轻度动脉粥样硬化5-10%每3-6个月随访

高危

多支痉挛、心梗史、恶性心律失常>10%每3-6个月随访低危患者每6-12个月随访中高危患者每3-6个月随访随访内容症状评估、心电图、心脏超声随访管理与患者教育随访内容症状发作频率、持续时间、缓解方式药物依从性与不良反应心电图、动态心电图监测心脏超声评估心功能危险因素控制情况患者教育要点认识疾病性质，避免过度焦虑掌握急性发作自我处理方法坚持长期服药，不可自行停药识别危险信号，及时就医急救指导随身携带硝酸甘油症状持续>20分钟立即就医避免诱发因素共识要点总结钙通道阻滞剂是一线治疗，戒烟是最重要生活方式干预诊断要点典型静息性胸痛，夜间或清晨高发发作时心电图ST段改变冠状动脉造影正常或轻度狭窄激发试验阳