原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症临床路径

原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症临床路径入院当日接诊医师首先完成详细病史采集，针对原发性醛固酮增多症需重点询问高血压病程、血压升高程度、对降压药物的反应，询问有无反复发作的肌无力、周期性瘫痪，有无多尿、夜尿增多、烦渴多饮，有无肢端麻木、手足搐搦，有无既往低血钾病史，有无家族性早发高血压、脑卒中病史；针对皮质醇增多症需重点询问有无进行性体重增加、体型改变，有无皮肤反复出现痤疮、多毛、淤青，有无皮肤紫纹，有无月经紊乱、闭经、溢乳，有无性欲减退、性功能障碍，有无血糖升高、反复尿路感染，有无腰背部疼痛、脆性骨折，有无长期外用、口服或静脉使用糖皮质激素病史，有无恶性肿瘤病史。随后完成全面体格检查，常规测量双侧上肢坐位、立位血压，对比双侧血压差异，测量心率、体重、身高、腰围，计算BMI；原发性醛固酮增多症需重点检查肌力，检查有无面神经叩击征、束臂加压征，有无下肢凹陷性水肿；皮质醇增多症需重点观察有无满月脸、多血质外貌、水牛背、锁骨上窝脂肪垫、向心性肥胖，检查皮肤紫纹的分布、范围，有无皮肤菲薄、痤疮、多毛、色素沉着，有无脊柱胸腰段压痛，有无下肢水肿。完成病史采集与体格检查后开具初始检查项目，包括血尿便三大常规、肝肾功能、电解质、同步尿钾检测、凝血功能、血型、术前感染性疾病筛查、常规心电图、胸部X线片、腹部超声；针对原发性醛固酮增多症开具血浆醛固酮、肾素活性检测，计算醛固酮/肾素比值作为初筛项目，提前告知患者检测前准备：停用β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂等影响检测结果的药物至少4周，若患者高血压严重无法停药，需换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、α1受体阻滞剂等对结果影响较小的药物，检测前3天保证钠盐摄入正常，纠正低血钾至正常范围，检测当日起床后保持立位活动2小时后安静坐位采血。针对皮质醇增多症开具8点、16点、24点三个时间点的血浆皮质醇、促肾上腺皮质ACTH检测，留取24小时尿检测尿游离皮质醇，安排过夜小剂量地塞米松抑制试验，告知患者试验流程：试验前一日正常留取24小时尿，午夜12点口服地塞米松1mg，次日晨8点空腹采血测定皮质醇。入院第2至第3天完成确诊试验与定位检查，原发性醛固酮增多症初筛阳性患者，进一步完善生理盐水输注试验或卡托普利试验完成确诊：生理盐水输注试验要求患者清晨空腹卧位，4小时内匀速输注0.9%氯化钠溶液2000ml，输注结束后卧位采血测定血浆醛固酮，结果大于10ng/dl即可确诊；定位检查常规完善肾上腺CT平扫加增强扫描，明确肿瘤位置、大小、性质，怀疑双侧肾上腺病变、无法区分单侧优势分泌时，完善肾上腺静脉插管采血分侧测定醛固酮水平，怀疑家族性醛固酮增多症的年轻患者完善基因检测；同时完成靶器官损害评估：完善24小时动态血压监测、心脏超声检查明确有无左心室肥厚、高血压性心脏病，完善眼底检查明确高血压视网膜病变程度。皮质醇增多症初筛阳性患者，完善大剂量地塞米松抑制试验，明确是否能被抑制，以此鉴别库欣病、肾上腺皮质病变与异位ACTH综合征；定位检查方面，ACTH依赖型库欣综合征完善鞍区磁共振平扫加增强扫描明确有无垂体腺瘤，ACTH非依赖型完善肾上腺CT平扫加增强扫描明确肾上腺病变位置、性质，怀疑异位ACTH综合征完善胸腹部增强CT、全身PET-CT扫描查找原发肿瘤病灶；同时完成并发症评估：完善口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白明确糖代谢状态，完善双能X线骨密度检查明确有无骨质疏松或骨量减少，完善24小时动态血压监测评估高血压水平，完善甲状腺功能、性腺激素等垂体相关激素检测明确有无其他垂体轴功能异常。入院第4至第6天完成诊断复核与治疗方案制定，组织内分泌科、泌尿外科、神经外科、放射科多学科讨论，结合患者病史、检验检查结果明确诊断，根据病变类型制定个体化治疗方案：原发性醛固酮增多症患者，若为单侧醛固酮腺瘤或单侧肾上腺优势增生，首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术前给予螺内酯准备，补钾纠正低血钾，联合降压药物将血压控制在160/100mmHg以下，维持血钾在正常范围；若为双侧肾上腺增生、不能耐受手术或拒绝手术的醛固酮腺瘤患者，选择药物治疗，给予螺内酯或依普利酮治疗，从小剂量开始逐渐加量，定期监测血钾、血压调整用药剂量。皮质醇增多症患者，垂体腺瘤引起的库欣病首选经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，无法手术或手术失败的患者选择垂体放疗或药物治疗；肾上腺皮质腺瘤或腺癌引起的库欣综合征首选腹腔镜下肾上腺肿瘤或肾上腺全切术，异位ACTH综合征首选手术切除原发肿瘤，无法手术切除的患者给予类固醇合成抑制剂控制皮质醇水平；术前均需纠正合并症，补钾纠正低血钾，降糖药物控制高血糖，降压药物控制高血压，给予钙剂、维生素D纠正骨质疏松，肾上腺手术或库欣病术前提前做好糖皮质激素替代准备，预防术后肾上腺皮质危象。术前一日完成术前常规准备，完成手术知情同意书签署，交叉配血，手术区域备皮，交代术前禁食禁水时间，告知手术相关注意事项，原发性醛固酮增多症术前一日复查血钾，确认血钾维持在正常范围，术前监测血压调整降压药物用量；皮质醇增多症术前一日按计划给予糖皮质激素预处理。手术当日按预定方案完成手术，原发性醛固酮增多症腹腔镜手术患者，完整切除肿瘤或患侧肾上腺，彻底止血后放置腹膜后引流管，缝合切口，术后返回病房，给予吸氧、心电监护监测生命体征，术后6小时卧床，禁食禁水至肠道排气，静脉补液维持水电解质平衡，每6小时监测一次血压、心率，术后每日复查电解质，观察引流量变化，术后2至3天引流量少于10ml时拔除引流管。皮质醇增多症手术患者，经鼻蝶垂体手术者术后平卧，密切观察有无脑脊液漏、尿量异常，监测血钠变化，警惕尿崩症、低钠血症；肾上腺手术者术后监测生命体征，观察切口渗血情况，术后常规给予氢化可的松静脉滴注，逐步过渡到口服糖皮质激素替代治疗，密切观察有无恶心、乏力、低血压等肾上腺皮质功能减退表现。术后住院期间每日监测生命体征、血压、血糖、电解质，观察切口愈合情况，按时换药预防感染，原发性醛固酮增多症术后多数患者低血钾可迅速纠正，血压逐渐下降，根据血压变化逐渐减少降压药物用量，部分患者血压可恢复正常无需继续用药，待病理结果回报明确病变性质，切口愈合良好，血压、血钾稳定后即可安排出院。皮质醇增多症术后定期监测血浆皮质醇、ACTH水平，根据结果逐渐调整糖皮质激素替代剂量，提醒患者不可自行减量或停药，处理相关并发症，合并糖尿病者术后根据血糖调整降糖方案，骨质疏松者继续维持钙剂、维生素D治疗，病理回报为恶性病变者，后续安排放化疗或靶向治疗方案，待切口愈合良好，生命体征平稳，激素替代剂量合适，无明显并发症即可安排出院。出院时告知患者出院后注意事项，原发性醛固酮增多症患者出院后低盐饮食，规律休息，监测血压，按医嘱服用降压药物，不可自行调整药量，术后1个月复查血钾、血浆醛固酮、肾素活性、肾上腺CT，之后每年定期复查，评估血压控制情况与有无复发，长期随访靶器官功能变化。皮质醇增多症患者出院后严格按医嘱逐渐