健康评估（成教专科）第7章心电图检查

第七章心电图检查2目录心电图基础知识正常心电图心房心室肥大心肌缺血与心肌梗死心律失常3学习目标通过本章内容的学习，学生应能：识记1．说出心电图在临床的应用价值。2．阐述心肌细胞的生理特性。3．描述心电图各波段的生理意义。4．熟记QRS波群的命名原则。5．说出心电图各波段时间和振幅的正常值以及波形特征。4学习目标通过本章内容的学习，学生应能：理解1．解释心电图产生的生理基础。2．解释心电向量与综合心电向量产生的原理。3．解释额面六轴系统和横面胸导联轴的意义。4．解释心电向量环产生的原理。5．利用图谱解释空间心电向量环在额面和横面的两次投影。6．利用Einthoven三角解释肢体导联的连接方法和诊断定位的应用。5学习目标通过本章内容的学习，学生应能：运用1．对心电轴和心脏循长轴转位做出正确判断并对两者加以区别。2．正确使用心电图机描记心电图。3．运用所学知识为正常心电图和常见异常心电图书写报告。6

本次课内容1、心电图的临床意义（重点）2、心脏解剖及电生理功能3、心电波形的产生4、掌握标准十二导联系统（重点）7

Einthoven.Willem1860年出生，荷兰科学家命名了心电图的波名

研制了心电图检测仪

提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”历史溯源1860-19278

人的心脏终年不断地有节律地搏动着，并以生物电的形式沿着特殊的传导系统迅速地传到心脏的各个部分，引起心肌收缩。利用心电图机在体表的不同部位放上电极，把这些微弱的电活动放大后再记录下来，便能展现出一幅反映心脏心电活动的图形，即为心电图（Electrocardiogram，ECG）。9心电图临床意义（能发现哪些问题）

识别各种心律失常（最有价值）反映心肌缺血、心肌梗死辅助诊断心房、心室肥大

心电监护

了解药物的疗效及对心肌的影响辅助诊断电解质代谢紊乱

心电图波形的改变受许多因素影响，缺乏特异性，某些心脏病其心电图可能是正常的，故心电图检查有其局限性。因此，必须结合临床资料方能做出正确诊断。12634510第一节心电图基本知识

11心脏特殊传导系统示意图窦房结左右束支浦肯野纤维房室结希氏束一、心电图产生的原理结间束12（一）心肌细胞的电位变化1．心肌细胞的静息膜电位——极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（restingpotential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。13（一）心肌细胞的电位变化2．心肌细胞的除极与电偶——极化状态的消失除极：当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（actionpotential）。电偶：细胞膜外相邻的一个正电荷（+，电源）与一个负电荷（-，电穴）构成一对电偶（+、-）（dipole）。电偶方向：电源在前，电穴在后，14（一）心肌细胞的电位变化3．心肌细胞的复极除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization）。先除极部分先复极，电偶移动方向为电穴在前、电源在后，与除极时电偶移动方向恰恰相反。复极结束，细胞膜两侧电子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态（极化状态）。15心肌细胞除极和复极过程示意图＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋－－＋＋＋

＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激动作电流——电偶运动方向

16（二）心电波形的描记

除极时，电偶方向与除极方向相同，当检测电极：①面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；②背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；③先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B）。除极方向

电偶方向17（二）心电波形的描记复极时，先除极部分先复极，电偶方向与复极方向是相反的。因此记录的复极波方向与除极波方向正好相反。18需要注意！正常情况下，心电图记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致。心室肌中先除极的部分先复极，即心尖部的复极比心底部复极要早。然而，心室除极是从心内膜开始向心外膜推进，而心室复极是从心外膜侧心肌开始向心内膜侧推进，这与除极的方向正好相反。因此，正常心电图中，T波方向常与QRS波群主波方向一致。19二、心电图导联体系

心脏除极、复极过程中产生心电向量，传至身体各部，并产生电位差。在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法即为导联（lead）。常用导联有十二个，即标准十二导联系统。20（一）标准十二导联系统标准12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V621标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（二）电路连接方式1、肢体导联系统—反映矢状面情况22

1942年,Goldberger,建立了“加压单极肢导”(AugmentedUnipolarLimbLead)2、加压单极肢体导联23

3、胸前导联—反映水平面情况

1932年Lewis-Wilson两人共同创立了单极胸前导联(UnipolarPrecordialLead)简称“胸导”（V1-V6）（voltage）

3、胸前导联

V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间253、胸前导联

个别情况下，例如疑有右心室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗死等情况，还可以添加若干导联。例如：V7、V8

和V9

导联分别在左腋后线、左肩胛下角线和脊柱左侧缘与V4水平线相交处；右胸导联V3R、V4R、V5R，相当于V3、V4、V5相对应右胸的部位。264.导联轴某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。

（1）双极肢体导联（标准导联）的导联轴

双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

27（2）加压单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF

28ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR额面肢体导联的六轴系统29（3）单极胸导联的导联轴

OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。30总结1、心电图的临床意义（重点）2、心电波形的形成3、掌握标准十二导联系统（重点）31三、心电向量与心电图的关系心电图是平面心电向量环P环、QRS环和T环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）所描记的曲线。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图的图形；横面向量环投影在胸导联的各导联轴上，形成胸导联心电图的图形。32空间心电向量环在立体平面上的投影

(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影

(二次投影)心电向量与心电图的关系33第一次投影——心电向量环在立体面上的投影心电向量与心电图的关系34第二次投影

1.额面向量环在肢导联轴上投影

2.横面向量环在胸导联轴上投影心电向量与心电图的关系35额面向量环与肢体导联心电图的关系1.二次投影/肢导联362.二次投影/胸导联心电向量与心电图的关系37横面向量环与胸导联心电图的关系后前右左38四、心电图各波段的组成与命名39（一）心电图各波段的组成40（一）心电图各波段的组成心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间4142R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：

R波之前的负向波S波：

R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：

R’

波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波

振幅大于0.5mV，分别用大写英文字母Q、R、S代表;振幅小于0.4mV，分别用小写字母q、r、s代表。（二）QRS波群的命名原则43课堂练习第二节

正常心电图45一、心电图的测量Electrocardiogram，ECG时间、电压的测量

各波及波形的测量

平均心电轴和钟向转动的检测

46时间定标电压10㎜=1mv振幅（电压）一、心电图的测量通常采用25mm/s纸速记录定标电压5㎜=1mV定标电压20㎜=1mV47心电图记录纸由纵线和横线划分成为各1mm2的小方格。走纸速度为25mm/s，每两条纵线间（1mm）表示0.04s标准电压1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。1148（一）心电图各波段时间的检测RR间期P波时限PR（PQ）间期QRS时限QT（QTc）间期49（一）各波时间的测量

自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘

向上的波从基线的下缘开始上升处量到终点向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点

50间期的测量P-R间期Q-T间期51（二）各波段电压（振幅）的检测纵坐标表示电压向上的波：从基线的上缘至顶点之间的垂直距离。向下的波：从基线的下缘到底点之间的垂直距离。

T-P段为基线52（三）心率的检测

常用方法如下：（走纸速度为25mm/s）53方法1：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。

05101520大格5个R-R间期54方法2．测量15cm（30个大格，60s）测量心电图内P波或QRS波群出现的数目，该数目乘以10，即为每分钟的心房率或心室率。此种方法特别对R-R间距不相等，用途更大，例如心房颤动时，R-R间距绝对不等时。55①2个QRS波之间有2个大格（0.4s），心率=300/2=150次/min②2个QRS波之间有3个大格（0.6s），心率=300/3=100次/min③2个QRS波之间有4个大格（0.8s），心率=300/4=75次/min方法3：估算心率当心室律规则时，计算在相邻2个QRS波之间的大格数，用300除以这个数，可估算其心室率。56练习：为此图测算心率。57（四）平均心电轴（额面心电轴）的检测概念：指的是平均QRS电轴（meanQRSaxis），为心室除极过程中所产生全部瞬间向量的综合方向。是在前额面上的心电轴。

平均心电轴

左室向量右室向量58采用心电轴与Ⅰ导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。规定Ⅰ导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°的顺时针方向的角度为正，逆时针方向为负。正常心电轴位于-30°～+90°；+90°～+180°为右偏，+90°～+110°为轻度右偏;+110°～+180°为显著右偏；-30°～-90°为左偏。-90°～-180°为极度右偏或心电轴不确定。1.平均心电轴：592.测定方法：（额面）心电轴目测法：作图法：查表法：

60（1）目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向估测心电轴方位心电轴Ⅰ导联Ⅲ导联QRS主波方向正常正向波正向波左偏正向波负向波右偏负向波正向波不确定负向波负向波61左偏正常右偏检测任务达成：

ⅠⅢ不确定62检测任务达成：请为下图判断心电轴ⅠⅡⅢ

V4

V5V6V1V2V3aVRaVLaVF63（2）振幅法分别计算出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和（R波为正，Q、S波为负）；在六轴系统Ⅰ导联和Ⅲ导联轴上分别找到该值；通过该点各引一条垂直线，相关于A点，其交点与中心O点连线“OA”即QRS电轴。LeadⅢA64（3）查表法：I导和Ⅲ（aVF）导联QRS波群代数和后查表分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值（QRS波群代数和）：[R波＋Q波+S波]（小格数）查心电轴表65

自Ⅰ、Ⅲ导联QRS测定心电轴

当Ⅰ、Ⅲ导联数据很大时,可按同等比例缩小后再查表。例：Ⅰ导联为+13,Ⅲ导联为－12,折半后Ⅰ、Ⅲ导联分别为+6.5与－6,查表心电轴等于－30°的插入中值,即－26°663.平均心电轴的临床意义1、体型：矮胖者心电轴趋于左偏，细长身材者趋于右偏。2、年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏。3、位置：心脏位置右移时，心电轴可右偏，反之可左偏。4、右室肥厚者：心电轴常右偏；左室肥厚者：心电轴常左偏。

右室肥大正常左室肥大67（五）心脏循长轴钟向转位Heartfollowthelongaxisaclockrotation

自心尖朝心底部方向观察V1V568逆钟向转位：

V1、V2导联R/S≈1：1顺钟向转位：

V5、V6导联R/S≈1：1VV22VV33VV11VV44VV66VV55前前正正中中线线锁锁骨骨中中线线腋腋前前线线腋腋中中线线逆顺69心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大顺或逆钟向转位，也可见于正常人。

这种图形改变有时为心电位的变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。

70问题：比较心电轴与心脏循长轴转位之间有何不同？71二、正常心电图波形特点与正常值心电图波形组成：1.P波2.P-R间期3.QRS波群4.J点

5.ST段和T波6.QT间期7.U波·J72（一）P波1.时限：≦0.11秒2.振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）≦0.11sec73⑶P波形态与方向：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立；aVR导联倒置；其它各导联可直立、倒置或双相74

（二）P-R间期（P-Rinterval）代表房室传导时间

正常值：0.12~0.20秒测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择Ⅱ导联。75（三）QRS波群761.QRS波时限：0.06~0.10秒

一般测量标准导联中最宽的QRS综合波群,或在V3导联中测量。

正常成人为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。儿童0.04～0.08s772.QRS主波方向*向上：I、II、V4、V5、V6导联*向下：avR、V1导联*余各导联可向上、向下78QRS波群

肢导联波形形态：通常在I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；在aVR导联中，可呈QS、rS、rSr‘或Qr型。79QRS波群

胸导联波形V1、V2导联中多呈rS型；V5、V6导联中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4导联中呈RS型(R波与S波振幅大致相等)。802.QRS波形——Q波

V5、V6常有小Q波※q波时间＜0.04秒（aVR除外）※q波电压＜同导联¼R波（avR除外）81（3）QRS波群振幅（电压）：肢导联：大多数R波振幅在0.06~1.5mV之间。RI＜1.5mVRavR＜0.5mVRavL＜1.2mVRavF＜2.0mV胸导联RV5＜2.5mv，RV5+SV1＜3.5mV（女）＜4.0mV（男）RV1+SV5＜1.2mVV1V5V1V582QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚若：每个肢体导联的QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5mv；或每个胸导联的QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人。

83（四）ST段正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移;测定S-T段要在J点后0.04s处，与T-P段（等电线）的标准基线作比较;如心率过快至T-P段融合，便以P-R作为对照基线测定之。J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点，通常J点上下偏移不超过1mm，大多大等电位线上。J点84S-T段变化①ST段下移：所有导联≤0.05mV

②ST段抬高：

*V1、V2导联≤0.3mV*V3导联≤0.5mV*所有肢导联及V4、V5、V6

≤0.1mV

··85（五）T波1.形态：通常，直立T波低园而宽大

两支不对称，上升支平缓，下降支陡2.方向：Ｔ波方向大多和ＱＲＳ主波方向一致3.振幅：QRS波群直立的导联,T波电压应＞1/10R波（同一导联）86T波

形状可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。通常，直立T波低园而宽大，波形（两支）不对称，上升支平缓，下降支陡；如两肢对称，是异常现象

87（六）QT间期临床意义：代表心室除极和复极的全过程所需的时间。它的长短与心率的快慢密切相——心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。心率在60~100次/分时，正常范围约0.32～0.44秒最常用的校正Q-T间期是Bazett公式：

QT间期88（七）U波机理不清,心室除极后电位，心室后继电位；在T波后0.02～0.04s出现的小波，正常人可无U波,如有应较低小，其方向一般与T波一致;V3~V4导联较明显，可达0.2～0.3mv;电压、时间应显著小于T波，U波必须直立.U波明显增高常见于血钾过低89阅读心电图的步骤找出Ｐ波，确定是何心率测定心率，P-R间期及Q-T间期判断心电轴检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态、电压、时间及相互比例检查S-T段是否有偏移结合临床下诊断90例：男性，21岁。健康查体。

91心电图特征心电轴正常心率70次/分，心房率70次/分，心室率70次/分，P-R间期0.13秒，Q-T间期0.38秒P波：规律出现，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，电压、时间、形态正常92心电图特征QRS波：时限为0.08秒Ⅰ导联呈qRs型，Ⅱ导联呈qR型，Ⅲ导联呈qR型，aVR导联呈QS型，aVL导联呈RS型，aVF导联R呈型，V1导联呈rS型，V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型，V4导联呈qRs型，V5导联呈qRs型，V6导联呈qR型。RV1=0.2mv,RV5=1.4mv，RV5+SV1=2.3mv，93心电图特征ST-T：Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVFST段稍有抬高但均<0.05mv。T波：形态正常，电压大于1/10R。

心电图诊断1.窦性心律

2.心电图正常

第三节

常见异常心电图95本节内容：一、心房、心室肥大二、心肌缺血、梗死三、心律失常一、心房与心室肥大

97一、心房、心室肥大

当心房、心室肥大达到一定程度时，可导致心电图的改变。心电图的改变固然可对房、室肥大心脏病的诊断提供帮助，但在实际应用中也有局限性。其他因素也同样能引起类似心电图的改变。因此，在做出诊断时，必须结合临床资料及其他检查结果，通过全面系统分析才能得出正确的结论。98（一）心房肥大心房除极时右心房先激动，所形成的心电向量形成了P波的前半部分，左心房稍后激动，形成了P波的后半部分。心房肥大时，由于心房除极电压增大和心房传导延迟，相应在心电图上即表现为P波的电压增高、时间延长及形态的改变。991.左心房肥大

P波增宽，时间≥0.12sec，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最突出；常伴有显著的切迹呈双峰，两峰间距≥0.04sec；V1P波多呈正负双向，②>①；V1Ptf（Pterminalforce终末电势）绝对值≥0.04mm·sPtf为P波负向部分的时间×振幅，

Ptf正常值≤|0.02|mm·s常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。mmsec1002.右心房肥大

P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，称为肺型P波，常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。1013.双心房肥大

P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，电压≥0.25mV，时间≥0.12sec；102（二）心室肥大

右室肥大左室肥大1031.左心室肥大

ⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V61041.左心室肥大

1、左室高电压表现：（必备条件）①胸导联：RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男）＞3.5mV（女）②肢导联：RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV；

RＩ＋SⅢ＞2.5mV（上一必备条件加以下条件中任一条可诊断）2、心电轴左偏，逆钟向转位3、QRS总时间＞0.10sec（一般不超过0.11sec）4、ST-T改变：T波与同导联QRS主波方向相反或低平、双向；ST段压低。表示左室肥大伴心肌劳损。1052.右心室肥大V1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V61062.右心室肥大

1、右心室高电压表现：①V1导联R/S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）③aVR导联R/S或R/Q≥1（或R＞0.5mV）2、心电轴右偏，常见顺钟向转位3、QRS总时间正常4、ST-T改变：T波与同导联QRS主波方向相反或低平、双向；ST段压低。表示右室肥大伴心肌劳损。1073.双侧心室肥大1、左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图；2、或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在；3、如果左、右心室的除极过程存在时相的差别，则有可能表现左室肥大与右室肥大。V1

V2V3V4

V5V6二、心肌缺血与心肌梗死109影响心肌梗死心电图改变的因素心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁）缺血和梗死的部位缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢复期）

心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。因此，心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损伤型和缺血型改变三者的合并。110（一）缺血型心电图改变引起心肌缺血最主要、最常见的病因是冠状动脉狭窄，而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。心肌缺血将影响心室复极的正常进行，产生ST-T心电向量的改变，心电图上主要表现为ST-T改变。在心肌缺血相应区域的导联记录出ST段轻度压低和（或）T波对称高耸、倒置、双向或低平。111（一）缺血型心电图改变1．T波改变心肌缺血时，T波可分别出现：T波高耸、低平（T波＜同导联R波1/10）、双相或倒置，呈两肢对称“冠状T”。112缺血性T波改变

A.内膜下缺血，T波高耸直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。113（一）缺血型心电图改变2．ST段改变心肌缺血时，除发生T波改变外，ST段的移位意义更大。ST段下移≥0.05mV有诊断意义，ST段下移有三种类型：①ST段呈水平型下移；②ST段呈下垂型下移，ST段与R波的夹角≥90°；③ST段呈上斜型下移。114（二）损伤型改变（myocardialinjur）心电图表现：

面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压低。如急性下壁心肌梗死(II、III、aVF)，与其对应的I、aVL导联可出现ST段压低；后壁心肌梗死(V7、V8、V9)时，其对应的V1、V2导联可出现ST段压低。115ST段抬高的形态A平台型，B弓背状型，C凸面向上型，D凹面向下型，E正常形态型，F单向曲线型116关于ST-T改变：ST-T改变常见于心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，亦见于心肌炎、心肌病等各种器质性心脏病，电解质紊乱（低钾、高钾）、药物（洋地黄、奎尼丁）等也可引起ST-T改变，此外还有功能性ST-T改变。（三）心肌梗死心电图

心肌梗死（myocardialinfarction）是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血性、损伤性和坏死性改变。70%～80%的急性心肌梗死患者心电图出现典型的改变，具有一定的规律可循，故心电图对心肌梗死的确诊、预后判断均有非常重要的意义。118心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系1191.坏死型心电图特点心电图表现：

异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。Q≥1/4RQ≥0.04sec120

梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，除极波背向坏死区进行，其正向量减少或消失。

原理：更进一步的缺血可导致心肌细胞

的变性、坏死。121特点：1．不仅影响复极，也影响除极。2．心肌受损达极度，不能恢复。3．病理切片，心肌组织坏死。

122等电位线R波S－T段2.心肌梗死的分期及演变过程心肌损伤心肌梗死心肌缺血急性期(数天至数周)近期(数月)陈旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)近期陈旧早期急性期123（1）超急性损伤期（超急期）发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。ST段斜直形抬高：

ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。T波增高：

T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。124超急性期心肌梗死V2、V3、V4T波呈高尖型125（2）急性充分演变期

发生心肌梗死后12～24h内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时至几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。出现病理性Q波，Q>1/4R，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。126急性前间壁心梗的演变A–F1-6d，G14d，H30d。127此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。128（3）恢复期

包括新近期（演变期）和后期（稳定期）

ST段由抬高逐渐恢复正常如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。129（4）陈旧期（愈合期）

心肌梗死发生后数周～数月以上。主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。R降低，有时呈QS波。ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。130急性下壁心肌梗死的演变过程1313.心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死;右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死;左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。132心肌梗死的定位诊断部位导联前壁V3~6前间壁V1~3前侧壁V4~6高侧壁Ⅰ、aVL、V6下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7~9(Rv1,2增高)后侧壁V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I、aVL心尖V4~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF右室V3R~6R133急性下壁心肌梗死

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5134急性前壁心肌梗死

A.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5135急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ136急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ137无Q波型心肌梗死40％~50％直径大于或等于2cm的透壁梗死可无病理性Q波形成，其特征性心电图表现在ST段和T波。无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。138非ST段抬高型(非Q波型)心肌梗死的图形正常心肌梗死V4

V4心电图改变R波降低ST段压低出现深而对称的负向的T波139诊断要点：1．ST段压低型：部分导联ST段压低>1mm。2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多与ST段压低型并存。140急性无Q波心肌梗死I、II、III、V1-4T波呈冠状T倒置，V2-4ST段下降，无Q波。141三、心律失常

142心律失常心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起心脏搏动的速率或节律发生改变，称为心律失常（cardiacarrhythmia）。临床表现为突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常患者可无主观症状，仅有心电图改变。143143（一）心律失常分类1.心脏激动异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction144145145（二）心脏激动起源异常所致的心律失常

1、窦性心律及窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征146146（1）窦性心律心电图特征规律出现的P波，P波形态：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置；P－R间期在0.12～0.20sec；频率40～150次／min；正常窦性心律的频率一般为60～100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。Ⅱ147147（2）窦性心律失常

1）窦性心动过缓Ⅱ心电图表现：①窦性P波；②P波频率＜60次/min，多在40～60次/min之间；③P-R间期＞0.12s。窦性心动过缓常见于老年人、运动员、颅内压增高和甲状腺功能低下者。148148（2）窦性心律失常

2）窦性心动过速ⅠⅡⅢ心电图表现：①窦性P波；②P波频率≥100次/min（1岁以内≥140次/min，2～6岁≥120次/min）。常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血及心肌炎等。149（2）窦性心律失常

3）窦性心律不齐

心电图表现：①窦性P波；②同一导联上P-P间期差异＞0.12～0.16s。多见于青少年或自主神经不稳定者，常与呼吸周期有关。150（2）窦性心律失常

4）窦性停搏也称窦性静止（sinusarrest），指窦房结不能产生冲动，使心脏暂时停搏，或由低位起搏点（如房室结）发出逸搏或逸搏心律控制心室。心电图表现：在规律的窦性心律中，有时在一段时间内突然无P波出现，且所出现的P波之前与之后的P-P间期与正常P-P间期不成倍数关系，窦性停搏后常出现逸搏。151（2）窦性心律失常

5）病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由于窦房结或周围组织病变，如冠心病、心肌炎和心肌病等，以缓慢心律失常为主。心电图表现：①明显而持久的心动过缓（心率＜50次/min），用阿托品不易纠正；②窦性静止或窦房结阻滞；③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常，称为心动过缓—过速综合征（简称慢—快综合征）；④如病变同时累及房室交界区，窦性静止发生时，不出现交界性逸搏，或同时出现房室区传导阻滞，称为双结病变。152病态窦房结综合征第2、5后均有一长间歇与正常心律之间无倍数关系，第3、4、5、6、7为交界性逸搏1532.异位心律期前收缩异位性心动过速扑动与颤动154154（1）期前收缩

是最常见的心律失常之一，是由于异位节律点兴奋性增强，或折返激动所引起的异位心律。

根据异位节律点的不同，分为房性、交界性和室性，其中以室性最多见，交界性较少见。

期前收缩与其前正常搏动的间距称为联律间期，期前收缩之后的长间歇称为代偿间歇。

期前收缩可偶发或频发（超过5次/min），可呈联律形式出现，如二联律（1次窦性搏动后有1次期前收缩）、三联律（2次窦性搏动后有1次期前收缩）；其形态可相同（单源性）或不同（多源性）。

155房性期前收缩即房性过早搏动(atrialprematurebeats，APB)，又称房性早搏、房早。它是起源于心房异位提前的心脏搏动，非常普遍。156156房性期前收缩

X

<2X①提前出现一个变异的P′波，QRS波多不变形，P′-R＞0.12s，代偿间歇常不完全；②部分P′波之后无QRS波，与前面的T波融合不易辩认，称“房性期前收缩未下传”；③P′-R可延长，P′引起的QRS波有时增宽变形，似右束支传导阻滞图形，称“房性期前收缩伴室内差异传导”。157房室交界性期前收缩

心电图表现：①产生逆行P′波（Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波倒置，aVR的P波直立），P′波可在QRS之中、之后或其前；②QRS波与窦性相同或略有变异；③P′-R＜0.12s，R-P′＞0.20s，往往有完全代偿间歇。158158P’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ房室交界性期前收缩159室性期前收缩

亦称室性过早搏动(ventricularprematurebeats,VPBs)简称室性早搏，是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。在器质性心脏病和正常人均可见到。室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停跳”感，也有无症状者。160室性期前收缩—心电图特点①提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限＞0.12s；②有完全代偿间歇（期前收缩前后两个窦性P波之间的间期等于正常P-P间期的两倍）；③期前收缩的QRS波前无P波；④T波与主波方向相反。161室性期前收缩（上图为二联律、下图为三联律）162162多源性频发室性早搏连发室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat163163R-on-T现象R-on-Tphenomenon

如提前出现的室性期前收缩恰好落在前一搏动的T波（易损期）上，极易诱发短阵性室性心动过速，此为RonT现象。164（2）阵发性心动过速是短阵或持续发作的快速而基本规则的异位心律，其发作与终止大多突然，也被称为“异位性心动过速”。发作时心率一般160～220次／min，但也有慢至130次／min或快达300次／min的。每次发作可持续不及1秒或持续数秒、数分、数小时、甚至数天，自动或经治疗后终止。部分可呈反复发作，发作间隙长短不一。165（2）阵发性心动过速分有：阵发性室上性心动过速：起源于希司束分支以上部位的心动过速，发作时心电图QRS波大多不增宽；室性心动过速：起源于希司束分支以下部位的心动过速，发作时心电图QRS波大多畸形增宽。临床电生理研究证实少数QRS增宽的心动过速属室上性，而极少数室性心动过速发作时QRS不增宽，以致室上性与室性心动过速的鉴别诊断有时难以确定，因而又有宽QRS心动过速与窄QRS心动过速之称。

室上性心动过速远较心室性的多见。1661）阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次及以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速。包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为“阵发性室上性心动过速”。1671）阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等；亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。1681681）阵发性室上性心动过速

可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P'波与T波相重叠。ⅡV11691）阵发性室上性心动过速心电图示连续3个以上迅速出现QRS波呈室上性;频率160～220次/分;R-R节律绝对均齐；继发ST-T改变（继发心肌缺血所致)。1702）阵发性室性心动过速

室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常。连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。1712）阵发性室性心动过速心电图特点（1）连续出现3次或3次以上的室性早搏，宽大畸形的qrs波群（时间≥0.12秒)，频率在140～200次/分，节律均齐或稍不均齐；（2）T波与qRs主波方向相反；（3）如能发现窦p，则窦p频率较慢，p波与qRs波无关；（4）可见心室夺获和（或）室性融合波；（5）具有起止突然的特点，每次以期前收缩的形式开始，以代偿间歇的形式结束。172心室夺获室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获.表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。1731732）阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后1743）扭转性室性心动过速是一种较严重的室性心律失常，一般发作十几秒内自行停止，但易复发。临床表现为反复发作心源性晕厥（阿-斯综合征）。心电图表现：①发作时室性心动过速特征；②增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向；③每连续出现3～10个同类的波之后即会发生扭转，翻向对侧。

扭转性室性心动过速175175(3)扑动与颤动

是频率较阵发性心动过速更快的一种主动性快速性心律失常。

心房扑动和颤动常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等；心室扑动和颤动则常见于冠心病（尤其是急性心肌梗死），其次为洋地黄中毒、严重低血钾或高血钾时。

发生心室扑动或颤动时，心室已停止了排血，是临终前致命性的心律失常。176176心房扑动

atrialflutter

简称房扑，心电图表现：

①无正常P波，代之以连续的大锯齿状“F”波，“F”波之间无等电位线，波幅大小一致，间期规整；

②“F”波频率为250～350次/min；

③F波常以2：1或4：1下传，心室律规则。177心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心搏快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。178178房颤，心电图表现：

①无正常P波，代之以大小不等，形状各异的f波，（以V1导联最明显）；

②频率为350～600次/min；

③心室律绝对不规则。Ⅱ179179心室扑动

ventricularflutter

简称室扑，心电图表现：

①无正常QRS-T波群，代之连续快速而相对规则的大振幅波动；

②频率为200～250次/min。180心室颤动（ventrcularfibrillation，VF）简称室颤，是由于许多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记录曲线在细胞水平，电活动可能还是存在的，但从心脏整体效应来看并无机械收缩，因而无有效心排量。181181

室颤心电图表现：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；频率为200～500次/min。182(4)逸搏与逸搏心律是一种被动性异位心律。当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病窦综合征）或者因传导障碍而不能下传时（如Ⅲ度房室传导阻滞），其低位起搏点就会被动地发出一个或一连串的冲动，激动心室，这是一种生理性保护机制。仅1～2个异位搏动称逸搏，逸搏连续3个以上者称逸搏心律。按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。以房室交界性最多见，房性最为少见。1831）交界性逸搏或逸搏心律心电图表现：①QRS波呈交界性搏动特征，频率40～50次/min，慢而规则；②常伴窦性停搏、Ⅲ0房室传导阻滞等。因有窦性心律不齐，故长间歇稍短于P-P间期的2倍。aVF1842）室性逸搏心电图表现：①QRS波呈室性波形；②频率20～40次/min。185室性逸搏与室性期前收缩进行比较室性逸搏的QRS波形态与室性期前收缩的QRS波相似，差别在于室性期前收缩的QRS波提前出现，室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性期前收缩室性逸搏186（三）心脏传导异常所致的心律失常心脏传导异常发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。在心房与心室之间，称房室传导阻滞。位于心房内，称房内阻滞。位于心室内，称室内阻滞。1871、房室传导阻滞是指窦房结发出冲动，在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全、暂时或永久性的阻滞。根据阻滞程度不同，可分为3度：第一度为房室间传导时间延长，但心房激动全部能传到心室；第二度为一部分心房激动被阻不能传至心室，又进一步分为莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型；第三度为所有来自心房的激动者不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。188188一度房室传导阻滞

firstdegreeA-Vblock心电图表现：①PR间期超过正常最高值（≥0.21s）；②P-R间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，P-R间期较原先延长0.04s。一度房室传导阻滞（房室传导延迟），一般是由于功能性迷走神经亢进或风湿病、急慢性冠状动脉供血不足等引起，以病因治疗为主，多不需特殊治疗。189二度房室传导阻滞

seconddegreeA-Vblock分两型：二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。二度Ⅰ型又称莫氏Ⅰ型（MobitzⅠ）或文氏型阻滞，心电图表现：①P波规律出现；②P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群；③漏脱后，P-R间期又缩短，之后又逐渐延长，这样的现象重复出现，称为“文氏现象”（Wenckebachphenomenon）或“文氏周期性”。二度Ⅰ型房室传导阻滞多为功能性或房室结或房室束近端的损害，预后较好。190190二度房室传导阻滞--Ⅰ型

RRRRRRRRR191二度房室传导阻滞--II型：又称莫氏Ⅱ型（MobitzⅡ），心电图表现：①PR间期恒定不变，PR间期时限可正常或延长；②长的PP间期为短PP间期的整数倍；③房室传导比例一般为2:1，3:1等。凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱落，称为高度房室传导阻滞。本型多见于器质性心脏病，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。192192二度房室传导阻滞--II型：RRRR193三度（完全性）房室传导阻滞心电图表现：①P波与QRS波群无关，各按自己规律出现；②P波频率快于QRS波频率，P-P间期与R-R间期各有其固定规律；③心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波；④心室率慢而规则，40次/min左右；⑤QRS波群形态正常或宽大畸形，取决于心室异位节律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群正常，如心室节律点位于希氏束之下，QRS波群宽大畸形。多见于器质性心脏病和洋地黄中毒等，心室率若在40次/min以下，可出现阿一斯综合征发作，甚至猝死。194194三度房室传导阻滞心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。195三度房室传导阻滞P波与QRS波群无关，P-R间期长短不一，P波节律不整，67～79次/min。QRS波群形态、时限正常。R-R间期规律，心室律37次/min1961962、心室内传导阻滞

也称“束支传导阻滞”

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支197197（1）右束支传导阻滞

右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110°-30°0°198198（1）右束支传导阻滞心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.