健康评估（成教专升本）第3章 身体评估 第4节 胸廓与肺脏评估

第四节

胸廓与肺评估评估的主要内容胸部的体表标志自然标志人工划线视诊胸廓外形胸壁皮肤呼吸运动触诊胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感叩诊胸部叩诊音肺界叩诊听诊肺部呼吸音啰音胸膜摩擦音一、胸部的体表标志前胸的体表标志一、胸部的体表标志侧胸的体表标志一、胸部的体表标志背部的体表标志二、视诊胸廓外形正常胸廓外形：大致对称、呈椭圆形、前后径与左右径比为1:1.5异常胸廓外形：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸二、视诊胸壁皮肤胸壁静脉注意有无静脉充盈或曲张皮下气肿常见于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出至皮下所致二、视诊呼吸运动呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸

胸式呼吸：以肋间肌运动为主的呼吸。表现为胸廓上部运动幅度较大，成年女性多以此种呼吸为主。腹式呼吸：以膈肌运动为主的呼吸。表现为胸廓下部及上腹部的运动幅度增大，成年男性和儿童多以腹式呼吸为主。二、视诊呼吸频率和幅度正常表现成人在静息状态下呼吸频率为16～20次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4。常见异常呼吸过速：呼吸频率超过24次/分呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分呼吸浅快呼吸深快呼吸浅慢二、视诊呼吸深大：又称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。严重的代谢性酸中毒血中pH降低呼吸中枢受刺激（深大呼吸）肺中排出过多的CO2调节酸碱平衡深大呼吸特点：呼吸加深加大，节律均齐，患者不感呼吸困难。见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。二、视诊呼吸节律正常成人呼吸节律基本均匀而整齐病理状态下，常见的呼吸节律的变化正常呼吸潮式呼吸

间停呼吸抽泣样呼吸叹息样呼吸潮式呼吸和间停呼吸发生机制：由于呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，导致调节呼吸的反馈系统失常所致；常提示病情危重，多见于中枢神经系统病变，如脑外伤、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤及严重代谢性疾病、中毒等。三、触诊胸廓扩张度评估方法常见异常一侧胸廓扩张度降低一侧肺部病变，如肺不张、肺纤维化等一侧胸膜病变，如胸膜炎、胸腔积液、气胸等；双侧胸廓扩张度改变降低：慢性阻塞性肺气肿、双侧肺纤维化、胸腔积液、胸膜肥厚粘连等；增强：剧烈运动、酸中毒大呼吸、急性腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大占位性病变等。三、触诊触觉语颤评估方法产生机制触觉语颤是指被评估者从喉部发出的声音，其声波沿气管、支气管及肺泡传至胸壁所引起的共鸣震动，评估者可用手掌触及，也称语音震颤。临床上常根据语颤强度的变化，来判断胸内病变的性质。三、触诊常见异常触觉语颤增强触觉语颤减弱①肺组织实变：如大叶性肺炎和肺梗死；②靠近胸壁的肺内大空腔病变及周围有炎性浸润：如空洞型肺结核和肺脓肿③压迫性肺不张：如胸腔积液的积液区上部的肺组织受压部分。①支气管阻塞，如阻塞性肺不张等；②肺泡含气量增多，如肺气肿等；③肺组织距胸壁距离增大，如胸腔积液或积气、高度胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿等。严重气胸及大量胸腔积液时，触觉语颤可消失。三、触诊胸膜摩擦感评估方法触诊部位：前下侧胸壁受检者深呼吸临床意义各种原因所致的胸膜炎、胸膜干燥等四、叩诊肺部叩诊音叩诊方法体位前胸及侧胸：仰卧位背部：头稍低，双手交叉抱肩顺序手法间接叩诊法直接叩诊法四、叩诊：肺部叩诊音肺部正常叩诊音清音前面背部四、叩诊肺部异常叩诊音浊音或实音肺组织含气量减少的病变肺内实质性占位性病变胸膜病变，如胸膜增厚、胸腔积液过清音提示肺内含气量增多且肺弹性减弱鼓音气胸肺内空腔性病变四、叩诊肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界肺上界变窄或叩诊呈浊音见于肺尖有结核性浸润、纤维性病变或萎缩肺下界正常人平静呼吸时，在锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的第6、第8及第10肋间隙。常见异常肺下界上移：多见于肺不张、鼓肠、腹水及腹腔巨大肿瘤等肺下界下移：可见于肺气肿及腹腔内脏下垂等四、叩诊肺下界移动度：即呼吸时膈肌的移动范围。评估方法：首先于被评估者平静呼吸时在锁骨中线、腋中线及肩胛下角线上叩出肺下界，然后嘱被评估者深吸气后屏住呼吸，继续向下叩出肺下界的最低点。待被评估者恢复平静呼吸后，嘱其深呼气后屏住呼吸，沿该线自上向下叩出肺下界的最高点。最高点与最低点之间的距离即肺下界移动度，正常为6～8cm。肺下界移动范围减小：①肺组织弹性消失，如肺气肿；②肺组织萎缩，如肺不张、肺纤维化；③肺组织炎症及水肿，如肺炎和肺水肿。肺下界移动范围不能叩出或消失：见于广泛胸膜粘连、大量胸腔积液或气胸、膈神经麻痹等疾病。五、听诊肺部呼吸音肺部呼吸音的产生正常呼吸音正常呼吸时，气流进、出呼吸道及肺泡，产生湍流而引起振动，发出的声音通过肺组织和胸壁，在体表听到，称为呼吸音。支气管呼吸音：为呼出或吸入的气流经过声门、气管和主支气管时形成湍流所产生的声音，颇似舌抬高后再呼气所发出的“哈…”音。肺泡呼吸音：为呼吸时，气流进出细支气管和肺泡，引起肺泡弹性变化和气流振动所形成的声音，似上齿咬下唇吸气时发出的“夫…”音。支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。五、听诊肺部正常呼吸音的听诊特点五、听诊异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强：由于呼吸运动或肺泡的通气功能增强，进出肺泡的气流量增加或气流速度加快所致。肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡通气量减少、气流减慢或呼吸音传导受阻，可发生在局部、单侧或双侧肺部。常见病因：胸腔积液、气胸；胸壁外伤、肋骨骨折；喉头水肿、支气管肿瘤、支气管炎等。五、听诊异常呼吸音异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音区域内听到了支气管呼吸音，也称管状呼吸音常见原因肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张五、听诊异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音区域内听到了支气管肺泡呼吸音发生机制肺组织内实变的病变区较小且混合与正常肺组织中，或肺组织实变的病变区较深且被正常肺组织覆盖而产生。常见疾病大叶性肺炎早期、支气管肺炎、肺结核、胸腔积液上方肺组织因受压而膨胀不全的部位。五、听诊干啰音发病机制气流通过狭窄或部分梗阻的气道，产生湍流发出的声音病理基础管壁黏膜充血肿胀支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫五、听诊听诊特点吸气和呼气时均可闻及，以呼气时明显音调较高，持续时间较长其强度、数量、性质和部位易发生变化干啰音分类根据气管管径分为低调干啰音：鼾音高调干啰音：哨笛音五、听诊临床意义分布于双侧肺部支气管哮喘、心源性哮喘、慢性支气管炎喘息型等局限性分布支气管内膜肿瘤、炎症、结核或异物五、听诊湿性啰音发病机制气道内含有较稀薄的分泌物，当呼吸时，气流通过液体形成水泡破裂的声音，又称水泡音。捻发音细、小支气管壁或肺泡壁因分泌物黏着而呈闭合状态，在吸气时，突然被气流冲击而张开所产生的爆裂声，也称爆裂音或吸气性捻发音。五、听诊听诊特点连续而短暂，一次常连续多个出现多出现于吸气相，以吸气末最清楚听到，有时也可出现在呼气早期部位较固定，性质也不易变化中、小水泡音可同时出现咳嗽后可增多、减少或消失五、听诊湿啰音分类根据气管管径分为

大水泡音、中水泡音、小水泡音、捻发音五、听诊临床意义分布在局部肺炎、支气管扩张、肺结核等；分布在两侧肺底支气管肺炎、心功能不全所致的肺淤血等；满布于两肺野急性肺水肿、严重的支气管肺炎。五、听诊胸膜摩擦音发生机制当胸膜发生炎症时，纤维蛋白渗出，胸膜表面变粗糙，呼吸时胸膜的脏层和壁层相互摩擦而发出声音听诊特点吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初较为明显深呼吸或听诊器加压时声音可更清