2026年护理文书书写试题(附答案)

2026年护理文书书写试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于体温单“大便次数”的记录，正确的是（）A.未解便记“0”B.灌肠后排便1次记“1/E”C.自行排便2次、灌肠后排便3次记“2/3E”D.人工肛门排便记“☆”2.护理记录中“生命体征”的记录频次，术后患者病情稳定时应（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.每4小时记录1次D.每日记录2次3.电子护理病历中，护士修改已提交的记录时，需（）A.直接覆盖原内容B.使用“删除”功能清除原记录C.保留原记录内容，标注修改时间、修改人并签名D.由护士长代为主管修改4.患者拒绝某项护理操作时，护理记录应（）A.仅记录“患者拒绝”B.记录拒绝原因、沟通内容及患者签名C.由家属代签拒绝意见D.无需记录，口头报告医生即可5.新生儿体温单中“体重”的记录单位应为（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.磅（lb）6.输血护理记录中，“输血反应”的记录应包括（）A.仅记录反应类型B.记录反应时间、症状、处理措施及效果C.由医生单独记录，护士无需记录D.仅记录“无反应”7.护理文书中“过敏史”的记录要求是（）A.仅记录明确过敏的药物名称B.记录过敏药物名称、过敏反应表现及发生时间C.未询问过敏史时可写“未提及”D.家属代述过敏史无需核实8.危重症患者护理记录的时间应精确到（）A.分钟（××:××）B.小时（××时）C.上/下午D.日期9.护理交班报告中，“新入院患者”应重点记录（）A.患者社会关系B.入院时间、主诉、生命体征及主要护理措施C.患者既往住院次数D.陪客人数10.电子护理病历的保存期限应为（）A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者出院之日起不少于10年C.自患者入院之日起不少于20年D.长期保存11.护理记录中“疼痛评估”的记录内容不包括（）A.疼痛部位、性质B.疼痛评分（如NRS评分）C.患者饮食情况D.镇痛措施及效果12.患者使用约束带时，护理记录应（）A.仅记录“使用约束带”B.记录约束原因、部位、时间、观察内容及解除时间C.由家属签署约束同意书后无需记录D.每2小时记录1次约束部位血运情况13.体温单中“血压”的记录频次，一般患者应（）A.每日测量1次并记录B.每3日测量1次并记录C.入院时测量1次，之后无需记录D.遵医嘱测量并记录14.护理文书中“抢救记录”的完成时间应为（）A.抢救结束后立即完成B.抢救结束后6小时内完成C.抢救结束后24小时内完成D.次日晨交班时完成15.患者外出检查未归时，护理记录应（）A.记录“患者外出，未归”B.记录外出时间、检查项目、陪同人员及预计返回时间C.无需记录，待患者返回后补记D.仅通知医生，不记录二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可随意修改D.使用医学术语2.体温单中需要记录的内容有（）A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重C.出入液量D.手术日期3.护理记录单（PIO模式）的内容包括（）A.问题（Problem）B.干预（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Assessment）4.电子护理病历的优势包括（）A.提高记录效率B.便于数据统计与分析C.减少书写错误D.无需备份5.患者知情同意书的签署要求包括（）A.需向患者或其法定代理人充分告知B.意识清醒患者由本人签署C.无民事行为能力患者由监护人签署D.紧急情况下可口头同意，事后补签6.护理文书中“错误修改”的规范是（）A.用双线划去错误内容B.保留原内容可辨认C.在修改处签名并注明修改时间D.使用修正液覆盖7.危重症患者护理记录的重点内容包括（）A.生命体征动态变化B.各种管道（如引流管、尿管）的情况C.用药反应及效果D.心理状态及家属沟通情况8.新生儿护理记录需特别关注（）A.出生时间、体重、Apgar评分B.喂养方式及奶量C.黄疸情况及皮肤完整性D.母亲孕产史9.手术患者护理记录中需记录（）A.术前准备完成情况（如皮肤准备、禁食）B.术中带回的管道及引流液性状C.术后生命体征及麻醉恢复情况D.患者对手术的心理反应10.护理交班报告的书写要求是（）A.重点突出、简明扼要B.使用口语化表达C.按床号顺序书写D.对危重症患者详细记录病情变化三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书中可以使用“大致正常”“稍高”等模糊表述。（）2.电子护理病历中，护士登录账号可与他人共用。（）3.患者体温为36.5℃时，体温单中应在36-37℃之间用蓝笔绘制“●”。（）4.护理记录中，“患者诉腹痛”属于客观记录。（）5.输血完毕后，护理记录只需记录“输血结束”。（）6.患者拒绝测量体温时，护理记录应记录拒绝原因及沟通结果。（）7.护理文书中，“血压120/80mmHg”可简写为“BP120/80”。（）8.术后患者首次排尿时间需记录在护理记录单中。（）9.护理交班报告中，“死亡患者”应记录死亡时间、抢救过程及家属反应。（）10.护理文书中，实习护士书写的记录无需带教护士审核签名。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书书写中“客观真实”原则的具体要求。2.电子护理病历与纸质护理病历在修改规范上有何不同？3.体温单中“大便次数”的记录规则包括哪些内容？请举例说明。4.护理记录中“病情变化”的记录应包含哪些要素？5.患者拒绝护理操作时，护理记录的完整内容应包括哪些？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”于2026年3月10日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，16:00返回病房。术后医嘱：一级护理，禁食，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，静脉输注头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100mlq12h。17:00患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，护士给予口头安慰，未做其他处理；18:30患者出现烦躁，心率110次/分，血压90/60mmHg，护士未及时记录病情变化，仅在交班时口头报告医生。问题：请指出该案例中护理文书书写存在的问题，并写出正确的护理记录内容（时间精确到分钟）。案例2：护士小李在书写电子护理记录时，误将“患者术后6小时未排气”写成“患者术后6小时已排气”。发现错误后，小李直接删除原内容并重新输入正确信息，未做任何标记。问题：（1）小李的修改方式是否符合规范？为什么？（2）正确的修改流程是什么？答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.B5.A6.B7.B8.A9.B10.A11.C12.B13.D14.B15.B二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ACD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.×四、简答题1.具体要求：（1）记录内容应基于护理观察、评估和操作的实际情况，避免主观推测；（2）使用规范的医学术语，如“心率100次/分”而非“心跳较快”；（3）引用患者主诉时需如实记录原话，如“患者诉‘切口持续锐痛，难以忍受’”；（4）数据记录需精确，如体温“38.5℃”而非“约38℃”。2.不同点：（1）纸质病历：需用双线划去错误内容，保留原记录可辨认，在修改处签名并注明修改时间；（2）电子病历：需保留原记录内容，通过系统功能添加修改标记（如“修改前：×××；修改后：×××”），记录修改时间、修改人及修改原因，禁止直接删除或覆盖原记录。3.记录规则：（1）自行排便次数记阿拉伯数字，如“2”表示自行排便2次；（2）灌肠后排便记为“次数/E”，如“1/E”表示灌肠后排便1次；（3）自行排便后灌肠又排便，记为“自行次数/灌肠次数E”，如“2/3E”表示自行排便2次、灌肠后排便3次；（4）未解便记“0”；（5）人工肛门排便记“☆”；（6）开塞露辅助排便记“※”，如“1※”。4.要素：（1）变化时间（精确到分钟）；（2）变化表现（如“患者于17:00出现切口疼痛，NRS评分5分，伴面色苍白、出汗”）；（3）已采取的护理措施（如“报告医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服”）；（4）措施效果（如“17:30患者疼痛缓解，NRS评分2分”）；（5）患者及家属反应（如“患者表示疼痛可耐受，家属情绪平稳”）。5.完整内容：（1）拒绝时间（精确到分钟）；（2）拒绝的护理操作名称（如“拒绝测量血压”）；（3）拒绝原因（如“患者表示无不适，不愿测量”）；（4）护士的沟通内容（如“解释测量血压的必要性，告知可能影响病情观察”）；（5）患者或家属的最终意见（如“患者仍坚持拒绝，已签名确认”）；（6）护士采取的后续措施（如“报告医生，密切观察病情变化”）。五、案例分析题案例1问题及正确记录：存在问题：（1）17:00患者主诉疼痛未记录处理措施；（2）18:30病情变化（烦躁、心率110次/分、血压90/60mmHg）未及时记录；（3）未记录与医生的沟通情况。正确护理记录（节选）：3月10日16:00患者由手术室返回病房，神志清，面色红润，切口敷料干燥无渗血，心电监护示：心率88次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%，持续低流量吸氧（2L/min），保留静脉通路通畅，液体输注顺利。记录护士：王芳。17:00患者主诉“切口疼痛，像刀割一样”，NRS评分5分，伴面色稍苍白，双眉紧皱。报告医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，已告知药物作用及注意事项。记录护士：王芳。17:30患者诉疼痛较前缓解，NRS评分2分，面色转红润，无出汗。记录护士：王芳。18:30患者出现烦躁，频繁翻身，心电监护示：心率110次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度95%。立即报告值班医生张某某（工号：20260310），遵医嘱予加快补液速度至120ml/h，持续观察病情变化。记录护士：王芳。案