单孔腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术的适应证选择及手术要点

腹痛、尿频、便秘等压迫症状，其中有约30%患者因症状性子宫肌瘤需要接受治疗[2]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic的理念[3]。随着微创及经自然腔道内镜手术(naturalorifice镜手术(laparoscopic1单孔腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术的术前评估及预处理1.1术前评估1.1.1影像学评估1.1.1.1超声检查的首选方法[4]。典型的平滑肌瘤表现为实性、边界清晰、同心或呈现无回声[5]。彩色多普勒可显示平滑肌瘤周围血管分布模式，甚至子宫肉瘤进行鉴别[6]。对于肌瘤体积过大、可疑压迫输尿管者可同步完善双肾及输尿管超声检查明确是否合并输尿管或肾盂积1.1.1.2磁共振检查肌瘤国际妇产科联盟(FIGO)分型的基础[7]。多平面成像、高辨预防性放置输尿管支架的关键依据。典型子宫略及可行性：(1)多发性子宫肌瘤。(2)超声无法全面评估的巨大子宫肌瘤。(3)特殊位置子宫肌瘤(特别是子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、毗邻子宫下段或峡部、靠近宫角或输卵管的肌瘤)。(4)可疑肌瘤变性或恶性变者。(5)既往有盆腔手术史(尤其子宫、子宫内膜异位症手术史)。(6)合并不孕症或反复流产者。(7)怀疑肌瘤1.1.2子宫肌瘤恶性风险评估[8-9],据美国食品药品监督管理局(FDA)于2014年估计，在因子宫肌瘤接受子宫切除术或肌瘤切除术的女性中，约每350例中就有1例患有意外发现的子宫肉瘤(uterinesarcoma),每498例中就有1例患者患有隐藏的平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)[10]。有一定的准确率[11],平滑肌肉瘤的MRI表现主要有：(1)T2序列高信号。(2)在高值扩散加权成像中，呈现高信号。(3)弱表观扩散系数(ADC)值(一般认为≤0.905×10-3mm2/s具有特异性)。(4)腹膜种植转移。(5)盆腔淋巴结肿大。(6)出血或坏死表现[12]。除了影像学检查外，绝经后发现的子宫肿块、短期内生长速1.2术前预处理1.2.1促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-releasing似绝经或药物性卵巢切除的效应[2]。在有症状的子宫肌瘤患者术提升手术安全性。(2)缩小子宫及肌瘤体积：基于子宫肌瘤的激素依赖性，药物诱导的低雌激素状态可促进肌降解细胞外基质并减轻组织水肿，进而显著缩小子宫和(或)肌瘤体积[13-16]。(3)降低手术出血量：可能与肌瘤体积缩小、低雌激肌瘤(如子宫体积≥孕16周或单个肌瘤直径≥10~12cm)常被视为腹腔镜手术的相对禁忌证[17],GnRH-a预处理后可缩小肌瘤体积，转开腹，是保障单孔技术成功实施的重要环节[18]。1.2.2术前输尿管支架置入上述因素进一步扩大了LESS缺乏手术三角、器械之间相互干扰、视 (阔韧带、子宫颈、毗邻子宫狭部)、严重盆腔粘连者，需根据术者全性[19],严格选择病例、术者对解剖结构的了解、对手术熟练程度及规范操作是关键。对于高风险患者，需权衡LESS的美观优势与2手术核心技术与操作要点2.1特殊器械准备2.1.1单孔多通道操作平台的选择常2~3cm)整合多个器械通道(3~4个)和镜头通道，同时维持气腹稳定性，可根据切口大小、术者习惯、医院设备选择，良好的单孔Port系统应兼具单孔多通道、软性及少延展的特点。巨大肌瘤操作2.1.2腹腔镜镜头系统分辨率，后者则高清视频分辨率，更适合用于精细解剖手术[21]。镜头会增加器械拥挤，容易导致视野遮挡，因此推荐应用30°、45°或可弯腹腔镜镜头，通过改变视角来观察器械后方或侧方区域，获得更稳定的手术操作空间[22]。2.1.3加长、可弯腹腔镜操作器械的应用2.2子宫创面止血与缝合的缝合时间[24]。基于2024年发表的荟萃分析，与传统缝合线相量、感染率和手术难度，而不会增加术后并发症或住院时间[25]。降低术后创面裂开风险[26-27]。表1常用于单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术子宫创面缝合的倒刺线缝倒刺设计材质二氧环己酮(PDO)间距更小，抗张强度提升30%二氧环己酮(PDO)PDS"Ethicon/Johnson&Johnson双向对称倒刺聚二氧六环酮(PDSⅡ)聚卡普隆25(Monocryl)2.3标本的取出织种植等风险，术中应避免肌瘤分碎器的使用[28]。由于拥有相对2.4主要手术步骤患者在全身麻醉下取平卧分腿位，在脐部做一个2~3cm的垂直安装5孔Port。气腹压力维持在12~14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术3结语快速康复理念[29-33]。目前发表的对照研究中，LESS组纳入的子宫肌瘤最大直径范围为7.8~14cm,各项研究均支持经脐单孔腹腔镜数等方面的比较，各研究结论尚不一致。其中，Zhou等[34]的研的妇科医生中，子宫肌瘤剔除术的切点分别为27例和35例[35],局的研究十分有限。2014年，Kim等[36]对比单孔腹腔镜与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的生育结局，两组妊娠率分别为66.7%和52.9%,流产率为11.1%和25.0%,两组间差异无统计学意义。2021年Hong等[37]发表的一项回顾性研究显示，在纳入的376例育龄期女性中有56例具有生育需求，75.0%成功妊娠，活产率为69.6%,流产率为3.6%,无子宫破裂病例报道，与多孔腹腔镜手术后的产科结局差异无统计学意义。