神经系统规范查体（规培实践版）

神经系统规范查体(规培实践版)人感到“头大”的部分。它不像心肺听诊那样有明确的“音律”,更双侧对比：永远先查正常侧(或主诉不重的一侧),再查患侧。由易到难：先查皮层高级功能(意识、认知),再查颅神经、运个解剖结构?”意识水平：用GCS评分客观记录。别只说“嗜睡”,要说“面容与体态：有没有面具脸(帕金森)?有没有眼睑下垂(重症肌无力、霍纳征)?有没有强迫头位(后颅窝病变)?认知功能(快速筛查):定向力：“今天是哪年哪月哪日?我们现在在哪?”再问。”(3-5分钟后复述)执行功能：“请连续减7(100-7=?...)”或“请画一个钟表，指向11点10分”。自发言语：流畅吗?有找词困难吗?听理解：执行指令“闭上眼”、“指一下天花板”。命名：指着笔、手表问“这是什么?”阅读、书写(必要时)。一线提示：遇到急性卒中，NIHSS评分的第1-9项其实就第二步：颅神经检查(站在患者正前方或侧方，从嗅神经开始到副神经)1.嗅神经(I):非必须。双侧鼻孔分别闻咖啡或牙膏。颅脑损2.视神经(Ⅱ):非常重要!视力：用手指数、视力表。眼底：神内医生必备技能。看视盘边界(有无水肿)、颜色(有无苍白)、血管(有无动脉硬化、出血)。眼球运动：食指呈“H”型移动(水平、垂直、斜向)。观察有无复视(患者会说有重影)、眼震(方向、幅度)。记住：向左侧看时，左眼是内直肌(动眼N),右眼是外直肌(外展N)。调节反射：嘱看远处再看近处(近处物体),双瞳缩小、内聚。(偏患侧)。反射：角膜反射(三叉N眼支传入，面N传出)——棉絮轻触角膜外缘，引起闭眼。下颌反射(桥脑)。运动：嘱抬眉(额纹)、闭眼(用力)、示齿(鼻唇沟)、鼓腮、吹哨。关键鉴别：额纹存在→中枢性面瘫(对侧皮质脑干束损害);额纹消失→周围性面瘫(同侧面神经核或以下)。味觉(前2/3):非必须，可疑脑干病变时查。试验：偏向患耳为传导性聋，偏向健耳为感音性聋)。健侧)。8.副神经(XI):嘱耸肩(斜方肌)和转头(胸锁乳突肌)。查有无9.舌下神经(XI):伸舌，有无偏斜(偏向患侧)、有无舌肌纤颤。第三步：运动系统(患者最好在床上，或坐位放松)肌容积：观察有无萎缩(肩带、手部小肌肉、大腿)。感受有无铅管样(帕金森)或齿轮样(合并震颤)、折刀样(痉挛性瘫痪，如上运动神经元)。2.肌力(核心!):采用0-5级分级法。特殊：对不能配合者，可观察自发运动、拍床、垂直下落试验。我手掌”、“像我招手”。查下肢伸膝，一手托膝下，嘱“伸直3.不自主运动：有无静止性震颤(搓丸样)、意向性震颤(小脑)、第四步：反射(患者放松，动作要快、准、稳)再敲击)。提睾反射(L1/2)。3.病理征(锥体束征):上运动神经元损害的标志。Babinski征：最核心。用钝针从足跟沿足底外侧划向前，至小Chaddock征：划外踝下方。Hoffmann征：弹拨中指指甲，拇以上锥体束损害(但正常人也可阳性，需结合临床)。第五步：感觉系统(最主观、最需要耐心)顺序：上肢→下肢→躯干(从远到近)。痛温觉(脊髓丘脑束):大头针轻刺。先说“尖的还是钝的?”。触觉(后索-内侧丘系):棉絮轻触。关节位置觉(后索):捏住患者大脚趾两侧，上下移动，问“向上还是向下?”。振动觉(后索):128Hz音叉置于骨隆突(内踝、桡骨茎突),问“有没有震感?什么时候停?”。皮层感觉(顶叶):两点辨别觉、图形觉、实体觉。减退”,重点对比面部、上肢、下肢，快速明确有无“偏身感第六步：共济与平衡(小脑功能)1.指鼻试验：患者伸直手臂，先指检查者食指(位于其臂长距辨距不良(戳过头)。2.跟-膝-胫试验：仰卧，抬高一侧足跟，放于对侧膝盖，然后沿胫3.快速轮替试验：拍大腿、或手掌翻转。笨拙、节律紊乱提示小脑闭眼后摇晃加重→感觉性共济失调(后索病变)。睁眼闭眼都摇晃→小脑性共济失调。第七步：步态与特殊检查(一定要让患者走起来!)偏瘫步态(划圈样):卒中后。慌张步态(前冲、小碎步):帕金森。共济失调步态(宽基、醉酒样、蹒跚):小脑、前庭。感觉性共济失调步态(高抬腿、重落地、看脚下):后索病变(如亚联变性)。肌病步态(鸭步、骨盆摆动):肌营养不良。Kernig征(抬腿伸膝受限)、Brudzinski征(屈颈时双腿屈曲)。注意：颈强直时千万不要暴力屈颈!坐起试验：患者仰卧，双手抱胸坐起。下肢抬离床面→提示屈髋肌无力(肌病或L2-3病变)。平举闭眼10秒(臂)、说句话(言语)。加上凝视、视野、单侧忽昏迷患者查体：先ABC!然后：瞳孔、眼底、眼球位置、角膜反射、咽反射、疼痛刺激(定位、运动反应)、呼吸节律。脊髓病变：一定要明确感觉平面(针刺觉减退的边界)。比如T4平面，乳头以下。做肛门指检(查肛门括约肌张力和球海绵体反神经肌肉接头(