急危重症护理学（成教专科）9.第九章 消化系统功能监护-

消化系统功能监护目录消化系统一般症状评估肝功能监测营养支持急性重症胰腺炎患者的护理12342学习目标识记：1．列举消化系统疾病常见症状和体征。2．描述急性重症胰腺炎疾病的临床表现。理解：1．解释肝功能各项检查的临床意义。2．比较肠内营养及肠外营养的特点、并发症及护理。3．描述急性重症胰腺炎的诊断和治疗要点。运用：1．评估急性重症胰腺炎患者的健康情况。2．识别急性重症胰腺炎患者的护理问题3．制订急性重症胰腺炎患者的护理计划。3病例患者，男，40岁。主诉：间断性腹泻2年，皮肤巩膜黄染半年，腹部膨隆，双下肢间断性浮肿2天。3年前因饮酒后出现乏力、纳差、厌油腻，伴有右季肋区针刺样疼痛。曾检查乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，ALT＞60u/L。服中药保肝治疗，症状无明显缓解，并逐渐加重。2年前患者开始出现间断性腹泻，服用止泻药无效。半年前出现皮肤巩膜黄染。2天前出现腹部膨隆，双下肢间断性水肿，伴鼻出血、牙龈出血。发病以来患者精神欠佳，尿量无明显减少，体重减轻31kg。查体：慢性面容，腹部膨隆、软，肝大，右肋下2cm，剑突下4cm，质中，脾肋下1cm。移动性浊音阳性，下肢水肿。问题：该患者的护理评估内容有哪些？4症状评估消化系统一般症状评估56临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245

恶心(nausea)是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，常作为呕吐的前驱症状出现，也可单独出现。

呕吐(vomiting)是指将胃内容物或一部分小肠内容物经食管逆流出口腔的反射性动作。呕血与便血黄疸腹泻37临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-恶心与呕吐的特征（发生的时间、频率、方式、原因或诱因，与进食的关系）-呕吐物的性质、量、颜色及气味-恶心、呕吐的伴随症状（腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等）-恶心、呕吐的并发症（吸入性肺炎、失水、窒息、焦虑、抑郁）8临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3失水征象观测要点：-患者的生命体征；-每天的出入量、尿比重及体重；-失水表现（患者可出现软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥及弹性减低，尿量减少和尿比重增高，烦躁、神志不清以至昏迷等）-监测血清电解质、酸碱平衡9临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3腹痛(abdominalpain)是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤或理化因子等刺激后，产生冲动传至痛觉中枢所引起的疼痛感。多由腹部脏器疾病所致，腹腔外疾病及全身性疾病也可导致腹痛。10临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-腹痛的特征（腹痛的部位、性质、诱因、与进食和体位的关系等）-腹痛的伴随症状（发热、腹泻、黄疸、血尿、休克等）-腹痛的并发症（焦虑、抑郁）-腹部检查：顺序为视诊、听诊、叩诊、触诊。11临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3腹部检查要点：-腹部视诊：观察腹部外形、蠕动波、异常运动、脐外翻、皮肤的颜色、水肿、皮疹、瘢痕、扩张的静脉等；-腹部听诊：正常肠鸣音4～5次/分钟，呈气过水音。肠蠕动亢进时，肠鸣音快而高尖响亮，如听到主动脉、肾动脉和股动脉杂音应停止叩诊、触诊，立即通知医生；-腹部叩诊：腹内脏器的大小、有无叩痛、积气、积液和包块；-腹部触诊：浅部触诊检查皮肤温度、腹肌紧张度、肿块；深部触诊检查腹部有无压痛、反跳痛、肿物及器官的定位。12临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3腹泻(diarrhea)是指排便次数明显增多，粪质稀薄，可含有未经消化的食物或黏液、脓血。13临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-腹泻的病因（多由肠道疾病引起，食物中毒、全身性疾病、药物、过敏和心理因素也可引起腹泻）-腹泻的次数和粪便的性状、量、颜色-腹痛的伴随症状（发热、呕吐、里急后重、腹痛、腹胀、脱水、消瘦和贫血等）-腹痛的并发症（水、电解质紊乱和酸碱失衡、肛周皮肤糜烂、休克、烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷及焦虑、抑郁心理）14临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3呕血(hematemesis)是指上消化道出血或全身性疾病所致的急性出血，血液经胃从口腔呕出。便血(hematochezia)是指血液经肛门排出，可呈鲜红色、暗红色、柏油样或粪便带血，见于下消化道出血或呕血的同时部分血液经肠道排出。柏油样便为血液在肠道内停留时间较长，黑色粪便表面附有黏液而发亮，类似柏油而称。15临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-呕血的的前驱症状（有无恶心、腹痛、腹胀、反酸、烧心和吞咽困难）-呕血的颜色、性状（鲜红或暗红色、咖啡渣样或棕褐色）-呕血的伴随症状（发热、贫血、上腹痛、黑便、黄疸、腹水、咽下痛、吞咽困难、食物反流、皮肤和黏膜出血等）16临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3呕血与咯血的鉴别要点：项目呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、胃炎、食管胃底静脉曲张等支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等出血

先兆恶心、上腹部不适、呕吐咳嗽、胸闷、喉痒出血

方式呕出咯出血液性质咖啡渣样或棕褐色，混有食物，呈酸性鲜红色，混有气泡与痰液，呈碱性出血后情况有黑便无黑便（除咽下咯出血液）痰的

性质

无痰痰中带血17临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-便血的颜色、性状（颜色取决于出血量和血液在肠道内的停留时间；有无黏液、脓液或粪便带血）-便血的伴随症状（发热、腹痛、里急后重、腹部肿块等）18临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3呕血与便血出血量判断要点：①每日出血量在5～50ml，粪便隐血实验阳性；②每日出血量在50～100ml以上，可出现黑便；③急性出血量达250～300ml，可出现呕血；④一次出血量＜400ml时，可因组织液和脾等贮血系统释放血液而补充血容量，一般不引起症状；⑤急性出血量＞500ml时，可出现头晕、乏力、心悸和出汗等症状；⑥急性出血量＞1000ml或达到循环血容量的20%时，出现休克症状。19临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3出血是否停止判断要点：①出血停止：症状逐渐好转，血压、脉搏稳定，粪便隐血实验阴性；②继续或再次出血：反复呕血或黑便次数增加，血液呈暗红色，伴肠鸣音亢进；足量补充血容量后，休克症状未见好转；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等继续下降，网织红细胞及血尿素氮持续增高。呕血与便血的并发症：①休克；②烦躁不安、嗜睡、惊厥或昏迷。20临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3黄疸(jaundice)是指血清胆红素浓度增高，引起巩膜、皮肤及黏膜发黄的临床症状和体征。血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L范围，临床不易察觉，称隐性黄疸；超过34.2μmol/L时临床出现黄疸。21临床常见症状和体征恶心与呕吐1腹痛245呕血与便血黄疸腹泻3-黄疸的原因与诱因（有无肝炎接触史、输血史，有无长期用药或饮酒史等，是否与饮食有关）-黄疸的颜色及程度（溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色；肝细胞性黄疸为中度，呈金黄色；阻塞性黄疸一般为重度，呈暗黄色或黄绿色）-黄疸的伴随症状（鼻、牙龈或皮下出血，腹胀，腹泻，皮肤瘙痒，少尿，扑翼样震颤及性格行为异常等）患者入院时血常规检查：WBC4.8×109/L，Hb108g/L，PLT141×109/L。肝功能检查：ALT357u/L，TBIL27.4μmol/L，ALB22g/L。腹部B超：脾大，腹水，门静脉增宽。腹水常规：提示漏出液。胃镜：食管胃底静脉曲张。入院诊断为：慢性乙型病毒性肝炎，门脉高压症，脾大，腹水，肝功能失代偿期。问题：患者的检查结果有何意义？

病例22肝功能监测肝功能监测2324肝功能监测肝脏是人体的重要代谢器官，具有分泌胆汁、解毒及灭活激素等多种功能，在蛋白质、脂肪和糖类物质的代谢过程中起着重要作用。常用的肝功能检查包括：蛋白质测定、胆红素测定和酶学测定。24肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3总蛋白、白蛋白与球蛋白测定测定项目英文缩写参考值总蛋白TP60～80g/L白蛋白ALB40～55g/L

球蛋白GLO20～30g/L白蛋白/球蛋白A/G1.5～2.5：125肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3临床意义：-血清总蛋白和白蛋白增高：可见于血液浓缩、肾上腺皮质功能减退和蛋白合成增加。-血清总蛋白和白蛋白降低：常见于肝炎、肝硬化和肝癌，也可见于慢性消耗性疾病、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或丢失过多。-血清总蛋白和球蛋白增高：常见于慢性肝脏疾病、结核病、多发性骨髓瘤等。-血清球蛋白降低-A/G比值降低或倒置26肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3血氨测定参考值为18～72

μmol/L。临床意义-血氨生理性增高见于进食高蛋白质饮食或剧烈运动后-病理性升高可见于肝性脑病、重症肝炎、肝硬化、尿毒症、上消化道出血、肝外门脉分流术后并发症-血氨降低可见于低蛋白饮食和贫血27肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3胆红素测定参考值间接胆红素（indirectbilirubin，IBIL），又称非结合胆红素，参考值为1.7～10.2μmol/L。直接胆红素（directbilirubin，DBIL），又称非结合胆红素，参考值为0～6.8μmol/L。总胆红素（totalbilirubin，TBIL）成人参考值为3.4～17.1

μmol/L。

28肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3临床意义①判断有无黄疸及黄疸的程度：TBIL17.1～34.2μmol/L为隐性黄疸；TBIL34.2～170μmol/L为轻度黄疸；TBIL171～342μmol/L为中度黄疸；TBIL＞342μmol/L为重度黄疸。②判断黄疸的类型：正常人血清中以IBIL为主，溶血性黄疸IBIL明显增高，DBIL/TBIL＜0.2；阻塞性黄疸DBIL明显增高，DBIL/TBIL＞0.5；肝细胞性黄疸DBIL和IBIL均增高，DBIL/TBIL比值介于0.2～0.5之间。29肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3肝脏是人体含酶含量最丰富的脏器，在生物转化和物质代谢过程中起到至关重要的作用。

常用于肝胆疾病诊断的血清酶有：转氨酶（包括丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基转移酶AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、单胺氧化酶（MAO）。30肝功能监测蛋白质的测定1胆红素测定2酶学测定3血清酶学测定参考值及临床意义测定项目参考值临床意义ALTASTALT/AST＜40U/L＜40U/L≤1①急性病毒性肝炎，ALT、AST增高，ALT/AST>1，出现

“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死；②慢性病毒性肝炎和脂肪肝，ALT、AST轻度增高或正常。ALP成人40～150U/L儿童＜500U/L①鉴别黄疸：阻塞性黄疸，ALP升高，转氨酶轻度升高；肝细胞性黄疸，ALP正常或稍高，转氨酶显著升高；②肝癌，ALP明显增高，ALT、胆红素不高。γ-GT＜50U/L①肝癌，γ-GT明显升高；②阻塞性黄疸，γ-GT升高与黄疸程度一致；③慢性肝炎和肝硬化，γ-GT持续增高，提示病情不稳定或有恶化趋势。MAO12～40U/L①MAO增高，可见于亚急性、急性重症肝炎、肝硬化、慢性心力衰竭、糖尿病、甲亢和肢端肥大。②MAO降低，可见于服用避孕药、肾上腺皮质激素、左旋多巴肼类药物。31营养支持营养支持3233营养支持概述营养支持的目的：（1）供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。（2）通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3334营养支持概述营养支持的原则：（1）选择适宜的营养支持时机：危重患者应在维持血流动力学稳定及纠正水、电解质及酸碱失衡后，尽早开始营养支持。（2）合理进行能量供给：危重患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力，避免过度营养。（3）控制应激性高血糖：营养支持过程中，注意控制血糖。（4）选择合理的营养支持途径：肠外营养（PN）与肠内营养（EN）3435营养支持概述营养状态的评估：（1）综合判断：营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉的情况，结合年龄、身高、体重进行综合判断。（2）人体测量：

①体质指数（BMI，成人正常范围为18.5～24）；

②皮褶厚度（成人以肱三头肌皮褶厚度测量最为常用，正常男性青年13.1±6.6mm，女性为21.5±6.9mm）；

③蛋白质测定（血清白蛋白正常值40~55g/L，转铁蛋白正常值1.8~2.5g/L，两者含量降低，提示营养不良、蛋白丢失过多或消耗增加）3536营养支持肠外营养支持适应证：

（1）胃肠道功能障碍的患者。

（2）由于手术或解剖原因，禁止使用胃肠道的患者。

（3）患者存在尚未控制的腹部症状，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。禁忌证：（1）患者处于早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定，或存在严重水、电解质和酸碱失衡。（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病的患者。（3）急性肾功能衰竭，严重氮质血症的患者。（4）严重高血糖，未得到有效控制的患者。36营养支持肠外营养液3738营养支持肠外营养支持肠外营养的途径（1）中心静脉营养：ICU患者多选择此途径。

优点：腔静脉管径粗、流量大、流速快，输入液体很快能被血液稀释，对血管壁刺激性小，对输液的浓度和速度的限制低。缺点：置管条件和技术要求高，可能发生气胸、血胸、空气栓塞等严重并发症。（2）外周静脉营养：适用于病情较轻、营养物质输入量较少，输注时间不超过2周的患者。优点：操作简单。缺点：营养液浓度较高、渗透压大，易引起静脉炎或血栓形成，需改变或稀释营养液配方，每天更换静脉穿刺部位，并观察滴注部位是否出现红、肿、热、痛或触及静脉呈条索状感觉。3839营养支持肠外营养支持并发症及护理：

（1）机械性并发症：

1）置管操作相关并发症（气胸、血胸、皮下气肿、神经或血管损伤）。护理措施：应熟练掌握相关操作技术流程和规范，操作动作应轻柔，减少置管时的机械性损伤。

2）导管堵塞。护理措施：巡视时应及时调整输注速度。

3）空气栓塞。护理措施：①置管时，患者取头低位，操作者严格遵守操作规程，对清醒患者应嘱其屏气；②输液过程中，应加强巡视，液体输完后及时补充，最好用输液泵进行输注；③导管护理时，应防止空气经导管接口部位进入血液循环；④拔管时，速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。3940营养支持肠外营养支持并发症及护理：

（2）感染性并发症：是PN最常见、最严重的并发症。

护理措施：①置管过程严格遵循消毒与无菌操作，可减少穿刺部位病原菌经导管皮肤间隙入侵；②用无菌贴膜或无菌纱布覆盖导管穿刺点可预防感染；③在连接导管前做好局部消毒并选用含有抗菌药物的保护帽，可减少导管连接部位感染。

（3）代谢性并发症：常见于电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症等）和糖代谢异常（如低血糖、高血糖）。

护理措施：应严密监测患者电解质及血糖、尿糖的变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生进行有效处理。4041营养支持肠内营养支持适应证：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN。只有EN不可实施时，才考虑PN。禁忌证：（1）肠梗阻、肠道缺血或腹腔室间隔综合征的患者不宜给予EN，避免增加肠管或腹腔内压力，导致肠坏死、肠穿孔、反流或吸入性肺炎。（2）严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。41营养支持瑞能常用肠内营养制剂瑞素安素立适康4243营养支持肠内营养支持肠内营养的途径（1）经鼻胃管：简单、易行，但易出现反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染。常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。（2）经鼻空肠管：反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。（3）经皮内镜下胃造瘘：鼻咽与上呼吸道感染减少，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。（4）经皮内镜下空肠造瘘：除可减少鼻咽与上呼吸道的感染外，还能降低反流、误吸的风险，可在喂养的同时进行胃十二指肠减压，并长期留置营养管。适合于有误吸风险及需要胃十二指肠减压的重症患者。4344营养支持肠内营养支持输注方式（1）一次性投给：将营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次不超过200ml，每天6～8次。临床一般仅用于经鼻胃管或经皮胃造瘘的患者。（2）间歇重力滴注：即将营养液置于输液瓶或袋中，经输液管与喂养管连接，借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～500ml，每天4～6次，速度为每分钟20～30ml。临床上应用广泛，患者耐受性好。（3）胃肠营养泵输注：适用于十二指肠或空肠近端喂养的患者。速度和浓度逐渐增加，让肠道逐渐适应。4445营养支持肠内营养支持并发症及护理：

（1）机械性并发症：1）黏膜损伤。护理措施：置管时应动作轻柔，选择直径适宜、质地软而有韧性的喂养管，并熟练掌握置管操作技术。2）喂养管堵塞。护理措施：发生堵塞后可用温开水低压冲洗，也可借助导丝疏通管腔。

（2）感染性并发症：最常见的是吸入性肺炎。护理措施：①发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时通过纤维支气管镜吸出；②遵医嘱应用肾上腺皮质激素抗肺水肿，应用抗生素抗感染。4546营养支持肠内营养支持并发症及护理：

（3）代谢性并发症：最常见为高血糖和低血糖。护理措施：应加强对接受EN患者血糖的监测，出现血糖异常时及时报告医生进行处理；患者应逐渐停止肠内营养，避免突然停止。

（4）胃肠道并发症：1）恶心、呕吐与腹胀。护理措施：应针对原因采取相应措施，如减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种等。2）腹泻。护理措施：应先查明原因（低蛋白血症、营养不良、乳糖酶缺乏、脂肪吸收障碍、高渗性膳食、营养液温度过低及输注速度过快），然后针对原因进行处置，必要时遵医嘱给予对症止泻剂。46急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎患者的护理4748概述

急性重症胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。

急性胰腺炎在我国主要由胆道系统疾病引起。近几年，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。48胰腺解剖诊断标准SAP的诊断标准：有急性胰腺炎（AP）的临床表现和生化改变，且具备下列条件之一者：①局部并发症（胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等）；

②一个或多个器官衰竭，可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症；③Ranson

评分≥3；④APACHEⅡ评分≥8；⑤BalthazarCT分级≥Ⅱ级。50诊断标准Ranson

评分包括入院时的5项临床指标和入院48小时的6项指标。每项1分，共计11分，评分≥3分时即为重症胰腺炎。入院时指标

入院48小时指标

（1）年龄＞55岁（6）HCT减少10%以上（2）WBC＞16×109/L（7）血钙＜2mmol/L（3）血糖

＞11.1mmol/L（8）PaO2＜60mmHg（4）乳酸脱氢酶

＞350U/L（9）BE＞4mmol/L（5）AST＞250U/L（10）BUN增加＞1.79mmol/L（11）体液丧失＞6L51诊断标准APACHEⅡ评分采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重程度，具有动态观察、监测疾病过程的作用。52诊断标准BalthazarCTBalthazarCT严重程度指数（CTSI）＝急性胰腺炎分级＋胰腺坏死程度。急性胰腺炎分级分级临床表现评分A级胰腺正常0分B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液）1分C级除B级病变外，还有胰周炎性改变2分D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区3分E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区4分53诊断标准BalthazarCT胰腺坏死程度评分根据BalthazarCT严重程度可分三级：I级，0～3分；II级，4～6分；III级，7～10分，BalthazarCT分级≥Ⅱ级为急性重症胰腺炎。坏死范围评分无坏死0分坏死范围≤30%2分坏死范围≤50%4分坏死范围＞50%6分54病例患者，女，60岁。主诉：突发中上腹疼痛2天。患者既往有胆石症十余年，无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史。于2天前进食后1小时突发中上腹疼痛，为持续性钝痛，逐渐加剧，疼痛向左侧肩部放射。伴低热、恶心、频繁呕吐，呕吐物为食物、胃液和胆汁，呕吐后腹痛无减轻，腹痛、腹胀持续性加重，多次使用止痛药无效。发病以来患者精神、睡眠欠佳，二便未见明显改变。查体：T36.9℃，P127次/分，R27次/分，BP130/80mmHg，SpO297%。患者急性痛苦病容，神志清楚，呼吸急促，面色苍白，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，双下肢无水肿。血常规：Hb120g/L，WBC22×109/L，NE%86%，LY%14%，ALB24.64g/L，DBIL10.79umol/L，腹部平片可见肠管稍扩张，未见膈下游离气体和腹腔内液平面。问题：该患者的护理评估内容有哪些？55护理评估护理评估护理56临床表现临床表现：腹痛：90%以上的患者以腹痛为首发症状，常于饱餐和饮酒后1～2h突然发作。持续性、阵发性疼痛，常位于中上腹，向腰背部或左肩放射，取弯腰抱膝位可减轻。年老体弱患者可无腹痛或腹痛极轻微。发热：重症胰腺炎患者体温可达38～39℃。恶心、呕吐：多在饭后发生，含有胆汁，常伴有腹胀。黄疸：少数。休克：是出血坏死性胰腺炎的重要特征。局部并发症：急性胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。57临床表现胰腺假性囊肿体征：急性病容，烦躁不安，血压下降，心搏、呼吸加快，出现：腹膜刺激征肠麻痹腹水征（血性，淀粉酶）Grey-Turner征：两侧肋腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周皮肤青紫腹部触及包块（脓肿或假囊肿）手足抽搐（低钙血症）临床表现59左腰部的Grey-Turner征脐周的Cullen征临床表现60辅助检查辅助检查：实验室检查：白细胞计数、血淀粉酶、尿淀粉酶、C反应蛋白、血糖、血钙、血清白蛋白等。影像学检查：X线、B超、腹部增强CT。61胰腺水肿、胰周积液胰腺部分坏死辅助检查62

与疾病相关的健康史

既往有无肝胆疾病病史、慢性腹痛史和药物过敏史等是否酗酒、饮食不当、消化不良胰腺外伤、腹部手术感染：病毒、细菌有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、皮肤瘀斑、黄疸和休克等症状神志和精神状况63

心理社会状况

患者对急性重症胰腺炎知识的了解情况，对预后的认知；患者对所出现的各种危重症状的心理承受度和应对措施；疾病对患者的工作、学习、家庭造成影响，家庭经济情况；患者家属等社会支持系统对患者的关怀程度。64治疗原则一般采取非手术治疗以维护器官功能，感染性坏死采用手术治疗。病因治疗（胆源性、高血脂性、酒精性，去除病因）抑制胰酶分泌抗生素应用纠正水、电解质紊乱营养支持（如胃肠道条件允许，尽快过渡到肠内营养）并发症治疗中医治疗腹腔灌洗65治疗原则手术治疗

急性出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需行手术治疗。66病例

患者于次日行开腹清创术，术中诊断：急性弥漫性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、ARDS。术后给予患者经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置胃管持续胃肠减压，留置T形管、腹腔双套管、胰周引流管进行引流，留置空肠造瘘管，在肠道功能恢复后给予肠内营养。给予患者抗感染、抑酸、补液、抑制胰腺分泌、纠正低钙血症和贫血，纠正水和电解质紊乱等治疗，每日行腹腔灌洗，使用芒硝外敷腹部胰腺体表投影区、大黄水灌肠，密切监测CVP和腹内压。5天后，患者病情好转，停止机械通气。问题：1.该患者存在哪些常见护理诊断/问题？2.该如何进行观察和护理？67

常见护理诊断/问题疼痛：腹痛

与胰腺及胰周组织炎症、水肿、出血坏死、腹膜后渗出、化学性腹膜炎或术后伤口疼痛有关体液不足

与渗出、出血、呕吐或禁食有关组织灌注不足

与胰腺出血坏死，腹腔、腹膜后大量渗液有关营养失调：低于机体需要量

与禁食、呕吐、胃肠减压有关恐惧

与腹痛剧烈、禁食、病情进展急骤有关潜在并发症

急性呼吸窘迫综合征、休克、急性肾衰竭、胰性脑病、DIC、心力衰竭、感染和出血6869护理措施休息与体位1疼

痛2体液不足345营养支持术后护理心理护理7潜在并发症6-绝对卧床休息，保证充足睡眠，以降低代谢率，增加脏器血流