精神科护理学（成教专升本）第5章精神科危机状态的防范与护理

精神障碍患者危机状态

的防范与护理目录暴力行为的防范与护理自杀行为的防范与护理出走行为的防范与护理噎食与吞食异物的防范与护理木僵患者的护理12345学习目标识记常见危机状态如暴力行为、自杀行为、出走行为及木僵等的原因及表现形式。理解暴力行为、自杀行为、出走行为及木僵等常见危机状态的评估、预防、处理及护理原则。应用能有效预防及处理精神科常见的危机事件。34概述

精神科危机状态指精神疾病患者突然发生的、个体无法自控的、急性疾病和危及自身或他人生命或财物的一种状态(包括暴力行为、自杀自伤、出走、噎食窒息、木僵、昏迷、谵妄状态、缄默状态、拒食、机体衰竭状态等)。

5暴力行为的防范与护理定义:

暴力行为通常是指对他人的攻击（致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失）行为。护理评估6暴力行为的原因及危险因素

精神疾病人口特征心理特征社会环境护理评估7暴力行为评估意识状态评估行为评估情感评估行为评估内容项目具体表现先兆行为踱步、静坐不能、握拳或用拳击物、下颌或面部的肌肉紧张、呼吸增快、突然停止正在进行的动作、表情紧张且僵直、双目凝视或敌视医务人员，拒绝治疗和护理语言方面威胁真实或想象中的对象、强迫他人注意、大声喧哗、妄想性言语、出现辱骂、语调高或语言暗示、抗议不听劝阻、质问、过多不合理要求、对别人吹毛求疵情感方面愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常或过度欣快及情感不稳定意识方面思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏、记忆力损害、无力改变自身现状案例分析男性患者王某，16岁，高中学生，诊断为不伴有精神病性症状的躁狂发作。患者的父亲职业为安保工作，平时对患者家教较为严厉，王某小时候常因不听话而被其父亲打。从上高中以后患者成绩下降，常出入网吧，沉迷于网游，利用网络游戏赌博，自称“小霸王”。入院后患者话多，好管闲事，常与病友发生口角，有时喜欢嘲笑并欺负病友。一日在吸烟时，王某大叫恐吓某位病友，并用脚踢病友，该病友抓住王某右手中指反抗，将王某中指扭伤。护士发现后及时将二人分开，给予王某医学保护性约束。约束期间王某情绪激动，扬言要报复病友。常用护理诊断有暴力行为的危险（针对他人）与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。护理目标短期目标：（1）患者没有发生暴力行为；（2）患者能够确认引起自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮助。长期目标：（1）患者能够以适当的方式发泄自己的愤怒情绪；（2）患者能以积极的方式处理挫折感、紧张及愤怒的感受。护理措施护理措施暴力行为的预防

暴力行为发生时的处理暴力行为发生后的处理

暴力行为的预防

做好暴力行为的风险评估对潜在的有暴力危险的患者必须仔细评估暴力的危险，分析发生的可能原因，以制定切实的护理措施。全面准确风险评估是防范冲动攻击行为的基础。攻击风险因素评估量表严重程度主要评估内容Ⅰ级患者的一般人口学资料，疾病诊断，症状表现等。其中男性诊断精神分裂症患者评定为Ⅰ级。Ⅱ级有被动言语性攻击，激惹性增高，无对象的抱怨，交谈有敌意，或精神分裂症有命令性幻听等。Ⅲ级有主动的言语性攻击，被动的躯体攻击及既往有主动的躯体攻击等。Ⅳ级有主动的躯体攻击，攻击行为1天内至少出现2次以上或攻击行为造成他人躯体上的伤害。加强组织管理，消除不安全因素营造人文环境，消除不良刺激提高患者的自我控制能力保证有效地治疗做好心理护理提高护士的危机应对能力和安全防范意识

暴力行为的预防暴力行为发生时的处理迅速求助1控制局面2安抚患者3去除危险物品4约束与隔离5处理暴力行为时的注意事项

6暴力行为发生后的处理1.暴力行为被控制后，多数患者在情绪上仍难以自控，必要时遵医嘱给予医学保护性约束。2.针对在暴力行为中受到伤害的患者和护士立即进行妥善处理，一旦情况许可，应尽早陪同施暴者对受伤者赔礼道歉，以恢复和谐的人际关系。3.当患者平静后，用就事论事的态度，与患者探讨暴力行为的危害，指导患者学习如何恰当表达个人需要和焦虑、愤怒等恶劣情绪。4.行为重建自杀行为的防范与护理自杀（suicide）是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的，该定义强调的是自我意识和对自我行为的控制。也就是说，自杀者必须意识清楚，具有自控能力且行为的目的直指死亡。护理评估原因1.精神障碍评估

抑郁症、精神分裂症、精神活性物质所致精神障碍、应对失败。2.其他生物学与社会心理学因素、遗传因素、个性特征、躯体疾病。危险性1.自杀的高危因素2.自杀危险因素评估线索3.自杀危险因素评估工具

与自杀危险有关的因素等级次序因素12345678910111213年龄≥45岁酒依赖容易激惹、愤怒、暴力倾向以前有自杀行为男性不愿接受帮助抑郁发作的时间超过一般情况以前曾因精神疾病住院近期有人际关系损失或社会隔离抑郁丧失躯体健康被解雇或退休单丧偶或离异案例分析患者于妊娠6个月时因受到惊吓而出现情绪低，少语少动，夜眠差，入睡困难，多梦、易醒、早醒。周身不适，觉全身血流有上涌感。兴趣下降，平日感兴趣的事情都不愿做了，有自我评价低，感内疚自责。有自杀想法及具体计划，但尚未付诸实施。患者分娩一男婴后情绪低落而跳楼自杀，致右踝骨骨折。入院后患者情绪低，觉得活着没意思，不愿治疗，认为治疗不会有效果，患者自发病以来睡眠差，入睡困难，易醒、多梦、早醒；食欲下降，没有胃口，由于骨折后活动受限，整日躺在床上，不与别人交流。该患者自杀危险性较大的因素是什么？如何进行与患者交流？如何预防自杀？常用护理诊断1.有自伤自杀的危险与严重悲观情绪、自责自罪感、无价值感、幻听等高危因素有关。2.个人应对不良与精神症状、社会支持不足、不能满足角色期望、无力解决问题等有关。护理措施护理措施自杀的预防

安全护理健康教育

出走行为的防范与护理

出走行为是指患者在住院期间未经医生批准私自离开医院的行为，也是精神科的重要意外事件之一。由于精神障碍患者自我保护能力较差，出走会使治疗中断，会给患者或他人造成严重的后果。护理评估出走原因精神症状、住院环境对患者的影响、工作人员疏忽等。出走表现1.意识清楚的患者多采用隐蔽的方法。2.意识不清、处于衰退期、精神发育迟滞、阿尔茨海默病患者，出走时无目的。3.部分患者表现焦虑、坐卧不安。出走危险性病史中有出走史，患者无自知力、有明显的幻觉、妄想。对治疗不配合、对住院反感，强烈思念家庭及亲人。常用护理诊断1．有走失的危险：与幻觉、妄想、思念亲人、或意识障碍等有关。2．有受伤的危险：与自我防御能力下降、意识障碍等有关。护理措施1.做好入院指导2.护士应加强与患者的交流3.加强安全管理4.要善于发现患者的病情变化，加强夜间巡视5.督促和组织患者参加工娱治疗活动6.家庭支持1.发现走失患者，及时报告2.组织人力进行查找3.护士还要管理好病房内其他患者4.患者返院后，要劝慰患者，加强护理5.事后护士长组织全区护士对事件进行讨论预防出走出走的处理案例分析患者从出国回来后发现电脑中毒了，由此认为外国人在自己的电脑内插入了病毒，因此要求实验室的老师重新清理程序及监控软件，并把所有的密码都改了。之后患者仍然觉得不放心，遂重新购买了一台笔记本。近3天病情加重，睡眠差，总称头疼。去开会，在会议后遇到一位老师，拦截该教师，问“你有没有被人监控？”，老师回答“没有”，就经费问题与老师纠缠不休，遂报警。入院后患者情绪激动，否认有病，并称自己脑子里被人装上了电脑芯片，认为病房中的摄像头就是监视她的，大声叫嚷自己不能住院，有闯门行为，被护士及时制止。该患者存在什么护理风险？如何有效的预防意外的发生？噎食与吞食异物的防范与护理

噎食（chokefood）是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，引起呼吸抑制、窒息，危及生命。精神科患者发生噎食窒息者较多，其主要原因为服用精神科药物会引发椎体外系反应，出现吞咽肌肉运动的不协调。护理评估原因1）精神病患者因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应。2）帕金森氏病或其他脑器质性疾病患者。3）电抽搐治疗（电休克治疗）后。4）躁狂患者在进餐时言语增多，进食量大，进食速度快。表现精神疾病患者的噎食一般突然发生，及时地识别及抢救是挽救生命的重要环节。患者噎食时轻者呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓或抽搐。重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、大小便失禁、呼吸停止、心跳快而弱进而停止。如抢救不及时或措施不当，死亡率高。噎食风险评估序号可能导致噎食的因素评估结果1既往发生过噎食现象者2药物副作用锥体外系反应者唾液分泌减少、口干者3脑器质性疾病中、重度痴呆者抢食者脑血管意外后遗症者有癫痫发作史者4精神症状极度兴奋者躁狂饥饿感增加者暴饮暴食者进食速度过快者言语过多者5生理因素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者老年人咳嗽、吞咽反射减退者有上述风险因素之一者均列为噎食危险者，具有上述2种以上风险因素者列为噎食高风险者，须制订相应护理措施防范意外发生。常用护理诊断1．有噎食的危险：与抗精神病药物不良反应、或脑器质性疾病等有关。2．窒息与进食过急有关。

噎食的急救

按窒息患者急救原则处理。就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生噎食窒息。吞食异物防范与护理

吞食异物（swalloweyewinker）是指患者吞下了食物以外的其他物品，在精神障碍患者中精神分裂症患者可能由于幻觉、妄想支配下出现的异常行为。或有自杀想法的患者用作自伤、自杀的手段。吞食的异物种类各异，如戒指、发卡、电池、别针、铁钉、玻璃片、刀片、指甲刀、体温表、筷子、铅笔、剪刀、牙刷等。护理评估1.评估患者有无吞食异物的倾向。2.相关因素精神疾病患者在幻觉、妄想支配下出现自杀、自伤观念而吞食；异食症；痴呆及精神发育迟滞患者为了达到出院目的而吞食异物；抑郁症和人格障碍患者也可采用吞食异物作为一种自杀手段。3.吞食异物的表现如果患者吞食了异物，护士应立即评估患者所吞食异物的种类及时间，从而判断危险程度。常用护理诊断1.有受伤的危险：与吞食锐利的物品有关。2.有中毒的危险：与吞食金属、电池、塑料等物品有关。3.便秘：与吞食电池、塑料等较大物品有关。护理措施1.吞食异物的预防

（1）对有吞食异物风险的患者要了解原因，不可随意斥责患者。

(2)加强对各类物品尤其危险物品的管理。

(3)对未达到出院目的，有威胁性言语的患者，护士要格外小心。护理措施2.吞食异物的处理（1）发现患者吞服异物后，首先稳定患者的情绪，尽快上报。（2）根据具体情况采取急救措施。（3）密切观察患者的病情变化，有无痛苦的表情等。（4）心理护理。事情发生后护士不要责备患者，关心、同情患者，耐心倾听其内心想法，帮助患者解决实际问题。木僵患者的护理

木僵（stupor）是一种较严重的精神运动性抑制综合征。患者经常保持一种固定姿态，很少活动或完全不动。轻者言语和运动明显减少或缓慢、迟钝，称为亚木僵状态。重者随意运动完全抑制，全身肌肉紧张、呆坐或卧床不起、面无表情、不语不动、不吃不喝、口内含满唾液，不知主动排泄，或相当长时间保持身体僵住不动。护理评估紧张性紧张性木僵是木僵的典型表现。轻者言语行为明显减少、呆坐呆卧、有时有违拗或模仿、刻板动作。重者僵卧在床、不吃不喝或不语不动、无表情、无动作、推之不动，呼之不应。全身肌肉张力增高，常出现“蜡样屈曲”或“空气枕头”等。抑郁性见于严重抑郁症患者，患者呆坐不动或卧床不起，无自主活动和要求，反应极端迟钝，不主动流露任何意愿和要求。在反复追问下，可有细微活动倾向，如点头或摇头。护理评估心因性突然的经受强烈精神刺激出现的木僵，如亲人去世、意外或灾祸，患者表现呆滞不语、面无表情、缄默或推呼不应，甚至出现木僵状态，可有尿失禁。器质性表现呼之不应、推之不动、缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情。这类木僵患者精神检查可发现意识障碍和智能障碍；体格检查和神经系统检查可发现阳性体征等。常用护理诊断

1．营养失调：低于机体需要量与无法自行进食有关。2．生活自理能力缺陷（进食、沐浴、如厕等）与精神运动性抑制有关。3．有暴力行为的危险与突然转为兴奋状态有关。4．有受伤