皮肤压力性损伤管理制度

皮肤压力性损伤管理制度

1.目的：

为进一步落实患者安全管理目标，防范压力性损伤的发生，规范压力

性损伤。

2.范围：

所有住院患者。

3.定义：

《压力性溃疡/损伤预防与治疗临床实践指南（国际指南2019版）》

（以下简称“2019版指南”）对压力性损伤的定义为：是由压力或压

力联合剪切力所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，常位于骨隆

突处，但也可能与医疗器械或其他物品相关。

4.内容：

4.1压力性损伤分期

4.1.11期：皮肤完整，局部出现压之不变白的红斑。常位于骨性突

起之上。对肤色较深的患者判断为1期压力性损伤时，应根据皮肤温

度、湿度、组织一致性变化和皮肤疼痛的情况来判定，而非单纯依据

红斑。

4.1.22期:部分皮层缺失。可伴有真皮层暴露，伤口床呈粉红色或

红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱，脂肪组织和更深

层的组织不可见，无肉芽组织、腐肉和焦痂。不应使用2期压力性损

伤来描述皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎或表皮脱

落。

4.1.33期：全层皮肤缺失。溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织及伤口

卷边，可能存在腐肉和/或焦痂、窦道和潜行，软骨、骨骼、筋肉、

筋膜均不可见。此期压力性损伤的深度依据解剖学位貉而不同，脂肪

厚的区域会形成很深的伤口，鼻、耳、枕部、足踝等部位发生3期压

力性损伤可呈浅表状。

4.1.44期：全层皮肤和组织缺失。溃疡处可见或可直接触及筋膜、

肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、

潜行和/或窦道；可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节

囊），有可能引发骨髓炎。此期压力性损伤的深度依据解剖学位络而

不同。

4.1.5不可分期压力性损伤:全层皮肤和组织缺失。由于被腐肉或焦

痂覆盖，无法确定溃疡处组织损伤的程度；清除腐肉或焦痂，会显示

出3期或4期压力性损伤。在缺血的肢体或足跟部稳定的焦痂（干燥、

粘附、完整、无红斑或波动）不应被软化或清除。

4.1.6深部组织损伤:皮肤完整或部分缺失。局部区域有持续压之不

褪色的深红色、褐红色、紫色改变，或表皮分离后暴露暗色的伤口床

或充血性水疱，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。皮

肤颜色变化前，可出现与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、

发热或发凉，创面进一步演变，可覆有薄层焦痂；在深肤色的患者身

上，很难辨识出深层组织损伤。该损伤即使处以最佳治疗方案也可能

进一步发展为开放创面，根据创面进展及暴露程度确定为1〜4期压

力性损伤。

4.L7粘膜压力性损伤。出现于粘膜部位的压力性损伤，常见于呼吸

道、胃肠道或泌尿生殖道粘膜，多因使用医疗器械所致。此类损伤无

法使用分类系统进行分类。

4.1.8器械相关压力性损伤。是指由医疗器械或常规物品（如餐具、

笔和电话）、家具或设名与皮肤和组织接触时而引起的压力性损伤，

器械相关压力性损伤一般与器械的式样或形状密切一致。

4.2压力性损伤风险评估

4.2.1评估工具及风险分级

4.2.1.1Braden压力性损伤风险评估量表（见附件一）：主要适用人

群为内外科成年患者、老年人。得分范围为6〜23分，得分越高说明

发生压力性损伤的危险越低，15〜18分为低危，13〜14分为中危，10~

12分为高危，W9分为极高危。

4.2.1.2Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表（见附件二）：适用

于儿童患者。得分范围为6〜28分，得分越高说明发生压力性损伤危

险越低，16〜23分为低危，13〜15分为中危，10〜12分为高危，W9

分为极高危。

4.2.1.3Norton压力性损伤风险评估量表（见附件三）

此量表是针对卧床老年人的压力性损伤风险评估工具。得分范围为

5〜20分，得分越高说明发生压力性损伤危险越低，W14分属于Norton

压力性损伤风险评估的危险人群，随着峰值降低危险性相应增加。

4.2.4评估时机

4.2.4.1首次评估：患者入院或转入后2小时内完成评估，入院行

急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救结束后完

成。4.2.4.2评估频次：高危与极高危患者每48小时评估记录1次，

中危及低危患者每周至少评估记录1次，患者病情变化时随时评估。

4.3压力性损伤上报程序

4.3.1院外带入压力性损伤上报：院外带入压力性损伤需及时上报，

病区责任护士及时向护士长汇报一在评估官及护理记录单中做相应

记录并签字一留取压力性损伤部位皮肤照片、资料，24h内在HIS填

写《院外带入压力性损伤报告表》一护士长审核一电话上报至护理部

（压力性损伤管理小组）一压力性损伤管理小组24h内（节假日除外）

现场评估患者病情、皮肤，督导防治措施落实情况，填写督导意见，

之后至少每周随访一次并在《院外带入压力性损伤报告表》做好记录。

患者出院、转院或死亡时，责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片，

24h内完善《院外带入压力性损伤报告表》，填写转归情况一护士长

签字f电话上报至护理部f护理部、科室留档。

4.3.2院内压力性损伤上报：

4.3.2.1院内难免压力性损伤上报：

4.3.2.1.1发生院内难免压力性损伤需及时上报，病区责任护士及时

向护士长汇报一在评估单及护理记录单中做相应记录并签字一护士

长评估认定一电话上报至护理部（压力性损伤管理小组）一压力性损

伤管理小组现场复核确认为难免压力性损伤一责任护士留取压力性

损伤部位皮肤照片、资料，24h内在HIS填写《院内难免压力性损伤

报告表》一护士长审核一压力性损伤管理小组24h内（节假日除外）

现场督导防治措施落实情况，填写督导意见，之后至少每周随访一次

并在《院内难免压力性损伤报告表》做好记录。患者出院、转院或死

亡后，责任护士24h内完善《院内难免压力性损伤报告表》，填写转

归情况一护士长签字f电话上报至护理部一护理部、科室留档。

4.3.2.1.2难免压力性损伤界定的条件

4.3.2.2.1基本条件：具备重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭,

昏迷等）、生命体征不稳定、长期营养不良，以及强迫体位如：骨盆

骨折、高位截瘫等病情需要严格限制翻身者。

4.3.2.2.2并存条件：高龄270岁；血清白蛋白V30g/L；大小便失

禁；高度水肿；极度消瘦。

4.3.2.2.3符合难免压力性损伤申报基本条件和并存条件至少2项或

2项以上，并且积极落实预防措施后，方可申报院内难免压力性损伤。

4.3.2.2院内非难免压力性损伤上报：发生院内非难免压力性损伤后,

责任护士及时向护士长汇报一在评估单及护理记录单中做相应记录

并签字一护士长评估认定-一电话上报至护理部（压力性损伤管理小

组）一压力性损伤管理小组现场复核确认为非难免压力性损伤一按照

不良事件上报要求及时上报不良事件f责任护士留取压力性损伤部

位皮肤照片、资料，24h内在HIS填写《院内非难免压力性损伤报告

表》一护士长审核一压力性损伤管理小组24h小时内（节假日除外）

现场督导防治措施落实情况，填写督导意见，之后至少每周随访一次

并在《院内非难免压力性损伤报告表》做好记录。患者出院、转院或

死亡时，责任护士留取压力性损伤部位皮肤照片，24h内完善《院内

非难免压力性损伤报告表》，填写转归情况一护士长签字一电话上报

至护理部f护理部、科室留档。

4.4压力性损伤处理程序

4.4.1病区护士长及责任护士及时查看患者病情及压力性损伤情况，

在相应的《压力性损伤报告表》、评估单及护理记录单上作好记录并

签字。

4.4.2专家组根据科室的会诊请求，对较复杂的创面给予及时的指导

处埋，并做好记录。

4.4.3患者转科的处理程序：患者转科时，转出科室将患者压力性损

伤部位皮肤情况详细记录在交接记录单及相应《压力性损伤报告表》

中，由转出科室责任护士、护士长（上级护士）及转入科室责任护士、

护士长（上级护士）共同签字确认，转出科室将相应《压力性损伤报

告表》交由转入科室继续观察、填写，转入科室对皮肤情况有异议时，

双方科室护士长应参与认定、统一意见，必要时请专家组认定。

4.5压力性损伤管理办法

4.5.1因护理措施落实不到位发生2期及以上院内压力性损伤，按照

院内非难免压力性损伤上报流程及时上报，扣除科室当月绩效2分。

4.5.2因患者病情原因，科室积极落实有效的护理干预仍旧发生院内

压力性损伤的病例，按照院内难免压力性损伤上报流程及时上报，经

护理部、压力性损伤管理小组进行难免压力性损伤复核，确认为难免

压力性损伤，不扣罚科室绩效且不作为护理不良事件；患者病情虽符

合难免界定条件，经护理部、压力性损伤管理小组进行难免压力性损

伤复核，因科室未积极采取有效的护理干预措施导致发生2期及以上

院内压力性损伤，按照院内非难免压力性损伤上报流程及时上报，扣

除科室当月绩效2分。

4.5.3发生院内压力性损伤隐瞒不报者，扣科室绩效10分。

4.5.4院外带入压力性损伤漏报或24h内未上报者（节假日除外），

扣科室当月绩效考核1分。

4.5.5患者出院、转院或死亡后未及时完善相应《压力性损伤报告表》

者，扣科室当月绩效考核1分。

4.5.6院外带入压力性损伤的患者经采取防治措施后压力性损伤治愈

或好转，给予科室当月绩效考核加1分；因未积极采取有效的护理干

预措施导致压力性损伤恶化的病例，扣除科室当月绩效1分。

4.7预防护理措施

4.7.1警示标识：评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位貉放貉

“防压力性损伤”警示标识。

4.7.2体位变换和早期活动：除非患者有警忌，否则应对所有有压力

性损伤风险的患者进行体位变换。

4.7.2.1体位变换的频率应该根据患者的皮肤和组织耐受性、自主体

位变换能力、总体健康状况、所使用的支撑面的材质、患者舒适感、

疼痛感及整体治疗目标而决定。

4.7.2.2侧卧位时尽量选择30。侧卧位，除非病情需要，应避免长时

间90。侧卧位。

4.7.2.3除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐

卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30。体位、半卧位时，先摇

高床尾至一定高度，再摇高床头；没有条件摇高床尾时，可在臀部下

方垫一支撑物，如软枕等。

4.7.2.4充分抬高足跟，可在小腿下垫一与小腿等长的软枕或垫子，

操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，防止对跟腱和胭静脉造成后力。

4.7.2.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过

2小时；若患者撕尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，限制每天坐位

少于3次，每次少于1小时。

4.7.3支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触

位珞及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压力性

损伤发生率。

4.7.3.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防

有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于

支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压

低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平

面之间的距离至少达5cm。

4.7.3.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。

4.7.4预防性皮肤护理：实施皮肤护理方案，包括保持皮肤清洁并适

当补充水分，大小便失禁后立即清洁皮肤，避免使用碱性肥皂和清洁

产品，使用屏障产品不让皮肤过于湿润；避免剧烈摩擦有压力性损伤

风险的皮肤；对于有压力性损伤风险的皮肤，建议使用摩擦系数低的

纺织品（如仿真丝织物）；对于有压力性损伤风险的患者使用柔软的

多层硅酮泡沫敷料进行局部皮肤保护。

4.7.5营养评估及治疗：对有压力性损伤风险的患者进行营养筛查，

筛选有营养不良风险的压力性损伤风险患者进行全面的营养评估，包

括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估等，同时住院期间实施

动态评估。针对营养不良或有营养不良风险的患者，制定并实施个性

化营养护理计划。

5.附件：

附件一：《Braden压力性损伤风险评估量表》

附件二：《Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表》

附件三：《Norton正力性损伤风险评估量表》

附件一

Braden压力性损伤风险评估量表

项目评分

感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变

机体对压力所引对疼痛刺激没有只对疼痛刺激有对其讲话有反对其讲话有反

起的不适感的反反应（没有呻吟、反应，能通过呻应，但不是所有应，机体没有对

应能力退缩或紧握）或吟、烦躁的方式时间都能用语言疼痛或不适的感

者绝大部分机体表达机体不适。表达不适感。或觉缺失。

或者机体一半以

对疼痛的感觉受者机体的一到两

上的部位对疼痛

限。个肢体对疼痛或

或不适感感觉障

不适感感觉障

碍。

碍。

潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿

皮肤处于潮湿状由于出汗、小便皮肤经常但不总每天大概需要额皮肤通常是干

态的程度等原因皮肤一直是处于潮湿状外换一次床单。的，只需按常规

处于潮湿状态，

态，床单每天至换床单即可。

每当移动患者或

少每班换一次。

给患者翻身时就

可发现患者皮肤

是湿的。

活动能力1卧床不起2局限于轮椅3可偶尔步行4经常步行

躯体活动的能力限制在床上。活动行动能力严白天在帮助或无每天至少两次室

重受限或没有行需帮助的情况下外行走，白天醒

走能力。偶尔可以走一段着的时候至少每

路。每天大部分

2h行走一次。

时间在床上或椅

子上度过。

移动能力改变1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限

控制躯体位辂的没有帮助的情况偶尔能轻微地移能经常独立地改独立完成经常性

能力下不能完成轻微动躯体或四肢，变躯体或四肢的的大幅度体位改

的躯体或四肢的但不能独立完成位貉，但变动幅变。

经常的或显著的

位辂变动。度不大。

躯体位貉变动

营养1重度营养摄入2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好

不足

平常的食物摄入从来不能吃完一很少吃完一餐可摄入供给量的每餐能摄入绝大

模式餐饭，很少能摄饭，通常只能摄一半以上。每天4部分食物，从来

入所给食物量的入所给食物量的份蛋白量（肉或不拒绝食物，通

1/3,每天能摄入1/2,每天蛋白摄者乳制品），偶常吃4份或更多

2份或以下的蛋入量是3份肉或尔拒绝肉类，如的肉和乳制品，

白量（肉或者乳乳制品。偶尔能果供给食物通常两餐间偶尔进

制品），很少摄摄入规定食物会吃掉。或者管食。不需其他补

入液体，没有摄量。或者可摄入饲或TPN能达到充食物。

入流质饮食。或低于理想量的流绝大部分的营养

者禁食和/或清

质或者管饲。所需。

流摄入或静脉输

入大于5d。

摩擦和剪切力1有此问题2有潜在问题3无明显问题

移动时需中躯体移动乏能独立在床

到大量的帮助，力，或者需要一士或椅子上移

不可能做到完全些帮助，在移动动，并且有足够

抬空而不碰到床过程中，皮肤在的肌肉力量在移

单，在床上或椅一定程度上会碰动时完全抬空躯

子上经常滑落。到床单、椅子、体。在床上或椅

需要大力帮助下约束带或其他设子上总是保持良

重新摆体位。痉施。在床上或椅好的位貉。

挛、挛缩或躁动子上可保持相对

不安通常导致摩好的位貉，偶尔

擦。会滑落下来。

BradenScale总分23分，15-18分为低危；13-14分为中危；1072分为高危；W9分为极高

危

附件二

Braden-Q儿童压力性损伤风险评估量表

项目评分

移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限

控制躯体位貉的没有帮助的情况偶尔能轻微移动能经常独立改变独立完成经常性

能力下不能完成轻微躯体或四肢，但躯体或四肢，但的大幅度体位改

的躯体或四肢的不能独立完成经变动幅度不大。变。

常的或显著的躯

位貉变动。

体位辂变动。

活动能力1卧床不起2局限于轮椅3偶尔步行4经常步行

躯体活动的能力限制在床上。行动能力严重受白天在帮助或无每天至少2次室

限或没有行走能帮助的情况下偶外行走，白天醒

力。尔可以走一段着的时候至少2h

路。每天大部分行走一次。

时间在床上或椅

子上度过。

感知1完全受限2严重受限3轻度受限4没有改变

机体对压力引起对疼痛刺激没有只对疼痛刺激有对其讲话有反对其讲话有反

的不适感的反应反应（没有呻吟、反应，能通过呻应，但不是所有应，机体没有对

能力退缩或紧握）或吟、烦躁的方式时间都能用语言疼痛或不适的感

者绝大部分机体表达机体不适。

表达不适感。或觉缺失。

对疼痛的感觉受或者机体一半以者机体的一到两

限。上的部位对疼痛个肢体对疼痛或

或不适感感觉障不适感感觉障

碍。碍。

潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4无明显问题

皮肤处于潮湿状由于出汗、小便皮肤经常但不总皮肤偶尔处于处皮肤通常是干

态的程度等原因皮肤一直是处于潮湿状于潮湿状态，每的，只需正常换

处于潮湿状态，态，床单每天至天大概需要12h尿布即可，床单

每当移动患者或

少每8h小时更换小时换一次床只需要每24h更

给患者翻身时就

一次。单。换一次。

可发现患者皮肤

是湿的。

摩擦和剪切力1有重要问题2有此类问题3有潜在问题4无明显问题

痉挛、挛缩、痒移动时需要中到躯体移动乏力，能独立在床上或

或躁动不安通常大量的帮助，不或者需要一些帮椅子上移动，并

导致持续的扭动可能做到完全抬助，在移动过程且有足够的肌肉

和摩擦。空而不碰到床中，皮肤在一定力量在移动时完

单，在床上或椅程度上会碰到床全抬空躯体。在

单、椅子、约束

子上经常滑落。床上或椅子上总

带或其他设施。

需要大力帮助下是保持良好的位

在床上或椅子上

重新摆体位。貉。

可保持相对好的

位貉，偶尔会滑

落下来。

营养1重度营养摄入2营养摄入不足3营养摄.入适当4营养摄入良好

不足

平时的食物摄入禁食和/或清液流食或导管喂养管饲或TPN能获日常饮食可获得

模式摄入或蛋白＜