2026年病历书写管理制度试题及答案

2026年病历书写管理制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2026年新版《病历书写管理制度》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.电子病历系统中，医务人员修改已完成录入的病历内容时，系统需自动保留修改痕迹，具体应记录的信息不包括？A.修改时间B.修改前内容C.修改后内容D.修改人IP地址4.患者住院期间的体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书等属于？A.主观病历资料B.客观病历资料C.特殊病历资料D.加密病历资料5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.医疗技术骨干6.抢救记录的内容不包括？A.病情变化情况B.抢救时间和措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的饮食偏好7.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，须有手术者签名确认？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时8.医疗机构应建立病历质量控制体系，住院病历甲级率需达到？A.80%以上B.85%以上C.90%以上D.95%以上9.患者要求复制病历资料时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，以下哪项不属于可收取的合理费用？A.病历材料成本费B.复印工本费C.信息系统查询费D.邮寄费（患者要求邮寄时）10.关于病历书写的用笔要求，下列说法正确的是？A.门急诊病历可用铅笔书写B.住院病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.电子病历打印件可用红色墨水修改D.抢救记录因紧急可用纯蓝墨水书写11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日12.首次病程记录的内容不包括？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系调查13.医疗机构接收外院转入的患者时，转入记录应在患者转入后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时14.电子病历系统应当设置医务人员身份认证功能，确保电子病历的？A.美观性B.可读性C.真实性、完整性、可追溯性D.格式统一性15.患者入院后，书写日常病程记录时，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少？A.每4小时记录1次B.每6小时记录1次C.每日记录1次D.每日记录2次16.手术安全核查记录应在？A.手术开始前完成B.手术结束后完成C.患者离开手术室前完成D.麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前三次核查并记录17.因医疗活动需要，查阅患者病历的非本医疗机构医务人员，需经？A.患者本人同意B.科主任批准C.医疗机构医务部门批准D.护士长同意18.病历中输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血指征B.输血风险及可能产生的不良后果C.患者近亲属联系方式D.患者签署意见并签名19.医疗机构应当建立病历查阅、复制登记制度，登记的内容不包括？A.查阅或复制人姓名B.查阅或复制人联系电话C.查阅或复制的病历内容D.查阅或复制的具体时间20.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于病历书写基本要求的有？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.内容表述清晰、语句通顺、标点正确D.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，需注明修改日期并签名2.电子病历的特殊要求包括？A.系统需具备患者身份标识功能，避免电子病历混淆B.存储介质需符合国家信息安全规定，定期备份C.医务人员需使用本人身份信息登录系统，禁止他人代录D.电子病历归档后不得修改，特殊情况需经医务部门批准并保留原记录3.病程记录的内容包括？A.患者病情变化及诊治情况B.上级医师查房意见、会诊意见C.实验室及影像学检查结果分析D.向患者及其家属告知的重要事项4.下列关于病历修改的说法正确的有？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.上级医师修改病历时，需注明修改日期并签名，修改字数不限C.电子病历修改需保留修改前内容、修改时间、修改人信息D.已完成归档的病历不得修改，确需修改需经医务部门审核并记录修改原因5.手术同意书的内容应包括？A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.手术名称、手术目的C.可能出现的并发症及风险D.患者或其近亲属签署意见并签名6.医疗机构应当对病历质量进行全程监控，重点检查的环节包括？A.病历书写的及时性B.内容的完整性、准确性C.术语使用的规范性D.签名的真实性7.下列人员中，有权复印患者客观病历资料的有？A.患者本人B.患者委托的代理人（需提供授权委托书）C.死亡患者的近亲属（需提供关系证明）D.保险机构工作人员（需提供保险合同及患者同意书）8.住院志的书写形式包括？A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录9.关于抢救记录的书写，正确的有？A.因抢救急危患者未能及时书写病历时，应在抢救结束后6小时内补记B.记录内容包括病情变化情况、抢救时间、措施、参与人员及职称C.补记时需注明“抢救记录”及补记时间D.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复述确认，抢救结束后医生需及时补记医嘱10.病历中需要患者或其授权委托人签名确认的文件包括？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.病危（重）通知书三、判断题（每题1分，共10题）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅、修改并签名。（）2.电子病历打印件无需手写签名，系统自动提供的电子签名即可作为有效签名。（）3.患者拒绝签名的知情同意书，医务人员应注明“患者拒绝签名”并签名。（）4.病历中各项记录的时间应当具体到分钟。（）5.医疗机构可以将患者病历资料用于商业用途，无需患者同意。（）6.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，副主任医师以上人员审阅并签名。（）7.门诊病历可以使用简化字或拼音缩写，但需符合规范。（）8.医疗机构应当为每一位患者建立唯一的电子病历标识，确保信息可追溯。（）9.因病历书写不规范导致医疗纠纷的，医疗机构及相关医务人员需承担相应责任。（）10.患者要求复制病历时，医疗机构可以拒绝提供体温单、医嘱单等客观病历资料。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2026年《病历书写管理制度》中对病历时效性的具体要求。2.电子病历与传统纸质病历在书写规范上的主要区别有哪些？3.简述上级医师修改下级医师病历的具体流程及要求。4.列举5项需要患者或其授权委托人签署知情同意书的医疗活动。5.医疗机构在病历保管与归档过程中需重点注意哪些事项？五、案例分析题（共2题，第1题10分，第2题15分）案例1：某患者因“急性阑尾炎”入院，住院医师张某于入院后第3小时完成首次病程记录，但未记录鉴别诊断内容；术后第2天，实习医师李某在未带教医师监督的情况下独立书写了术后首次病程记录，带教医师王某仅口头指导未签名；术后第5天，患者要求复印病历，医护人员以“病历尚未归档”为由拒绝。问题：指出案例中违反《病历书写管理制度》的行为，并说明依据。案例2：2026年3月，某医院电子病历系统因故障导致部分患者病历数据丢失，其中包括患者陈某的手术记录、麻醉记录及术后3天的病程记录。经调查，该医院未按规定对电子病历进行每日备份，仅每周备份1次；系统管理员张某为方便操作，将个人账号密码告知实习护士赵某，赵某误操作删除了部分数据。患者陈某因病历缺失无法进行医疗鉴定，向法院提起诉讼。问题：分析该医院在病历管理中存在的违规行为及应承担的责任。答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.B5.A6.D7.D8.D9.C10.B11.C12.D13.D14.C15.A16.D17.C18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ACD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（实习医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，不能独立完成入院记录）2.×（电子病历需使用可靠的电子签名，符合《电子签名法》要求，打印件需手写签名或电子签名双重确认）3.√（需注明拒绝理由及医务人员签名）4.√（时间具体到分钟是基本要求）5.×（病历资料使用需经患者同意，禁止商业用途）6.×（死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员审阅并签名）7.×（门诊病历需使用规范汉字，简化字或拼音缩写需符合国家规定）8.√（唯一标识是电子病历管理的核心要求）9.√（书写不规范可能导致责任认定）10.×（客观病历资料患者有权复制，医疗机构不得拒绝）四、简答题1.时效性要求包括：①门（急）诊病历即时完成，抢救未及时书写的需6小时内补记；②入院记录、再次入院记录24小时内完成；③首次病程记录8小时内完成；④日常病程记录：病危患者随时记录（至少每4小时1次），病重患者每日至少1次，病情稳定患者2-3日1次；⑤手术记录术后24小时内完成；⑥抢救记录抢救结束后6小时内补记；⑦死亡记录24小时内完成；⑧死亡病例讨论记录死亡后7日内完成。2.主要区别：①签名方式：电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名，纸质病历需手写签名；②修改痕迹：电子病历系统自动保留修改前内容、时间、修改人信息，纸质病历需双线划改并签名；③存储要求：电子病历需采用符合国家信息安全的存储介质，定期备份；纸质病历需专柜保管，防丢失、防潮；④复制方式：电子病历可便捷复制电子版本，纸质病历需复印并加盖证明章；⑤完整性：电子病历需包含结构化数据（如检验结果自动导入），纸质病历以手写或打印文本为主。3.流程及要求：①上级医师需在病历形成后及时审阅，一般不超过患者出院前；②修改时使用红笔或电子系统修改功能，保留原记录清晰可辨；③修改内容需符合规范，不得覆盖或删除原记录；④修改后需注明修改日期、修改人签名（电子病历需电子签名）；⑤修改字数较多时，需在修改处注明“已审阅”并签名；⑥实习/试用期医师的病历需经上级医师逐页修改，重点病历（如手术、危重患者）需副主任医师以上人员复核。4.需签署知情同意书的医疗活动包括：①手术（包括介入治疗）；②麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉等）；③特殊检查（如内镜、造影、穿刺活检）；④特殊治疗（如化疗、放疗、血液净化）；⑤高风险操作（如中心静脉置管、气管插管）；⑥使用自费药品、高值耗材；⑦临床试验性医疗。5.保管与归档注意事项：①住院病历在患者出院后3个工作日内归档（特殊情况不超过7日）；②门急诊病历由医疗机构保管的，自最后一次就诊起保存不少于15年，住院病历保存不少于30年；③电子病历需存储于符合国家信息安全等级保护要求的系统中，定期进行异地备份；④归档后病历原则上不得修改，确需修改需经医务部门批准，保留修改记录；⑤建立病历查阅、复制登记制度，登记查阅人身份、时间、内容；⑥病历保管场所需具备防火、防潮、防盗等设施，电子病历系统需具备访问控制、数据加密功能。五、案例分析题案例1：违规行为及依据：①首次病程记录未记录鉴别诊断内容：违反《病历书写管理制度》规定，首次病程记录必须包含“拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）”；②实习医师独立书写术后病程记录且带教医师未签名：实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，王某仅口头指导未签名，违反“需亲笔签名确认”的要求；③拒绝患者复印病历：患者有权复印客观病历资料，医疗机构不得以“未归档”为由拒绝，应在收到申请后1个工作日内