急危重症护理学（成教专升本）9.第九章 泌尿系统功能监护

第九章

泌尿系统功能监护目录泌尿系统应用生理1223临床监护急性肾衰竭患者的护理第一节泌尿系统应用生理学习目标1.描述肾的功能。2.陈述滤过膜、有效滤过压在泌尿功能中的作用。3.举例说明尿液生成的调节过程。一、肾的功能（一）泌尿功能近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支细段髓袢降支细段髓攀升支粗段远曲小管髓袢细段远端小管肾单位肾小体肾小囊肾小球肾小管近端小管一、肾的功能（一）泌尿功能一、肾的功能（一）泌尿功能

1.肾小球滤过功能（1）滤过膜：两种屏障作用：①机械屏障②电荷屏障

一、肾的功能（一）泌尿功能

1.肾小球滤过功能（2）有效滤过压:

毛细血管血压－(胶体渗透压+肾小囊内压)

达滤过平衡时滤过停止一、肾脏的功能2.肾小管和集合管的重吸收与分泌功能一、肾脏的功能（二）调节功能一、肾脏的功能（三）内分泌功能

1.肾素（renin）

2.前列腺素（prostaglandin，PG）

3.激肽释放酶（kallikrein）

4.1α－羟化酶（1α－hydroxylase）

5.促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）二、尿液生成的调节（一）肾自身调节1.小管液中溶质的浓度：直接影响小管液的渗透压2.球-管平衡：近端小管中Na+和水的重吸收率总是占肾小球滤过率的65%～70%，定比重吸收。二、尿液生成的调节（二）神经和体液调节1.肾交感神经的作用（1）作用于肾血管平滑肌α受体，降低肾小球滤过率；（2）刺激肾素的释放，促进水、Na+重吸收；（3）直接刺激近端小管和髓袢上皮细胞对Na+、Cl-、水的重吸收。2.抗利尿激素（ADH）（1）血浆晶体渗透压：调节ADH分泌的最重要因素；（2）循环血量：反射性影响ADH的分泌；（3）其他因素：恶心、疼痛、乙醇、药物（尼古丁）。二、尿液生成的调节（二）神经和体液调节3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（1）血管紧张素:①刺激醛固酮的合成与分泌;

②直接刺激近端小管重吸收NaCl;

③刺激抗利尿激素释放增加（2）醛固酮:增加NaCl、水的重吸收和K+的排泄二、尿液生成的调节（二）神经和体液调节4.心房钠尿肽（1）对肾小球：增加肾小球滤过率（2）对集合管:促进NaCl、水排泄（3）对其他激素的影响:抑制肾素、醛固酮和ADH的分泌5.其他激素:缓激肽可使肾小动脉舒张，PGE2和PGI2亦能舒张小动脉，增加肾血流量，提高肾小球滤过率第二节临床监护学习目标1.描述尿量异常的种类及其界定。2.描述肾功能监测的指标及其临床意义。3.比较肾炎性水肿与肾病性水肿的区别。4.举例说明肾素依赖性高血压和容量依赖性高血压及其处理。5.比较临时性血管通路与永久性血管通路的区别。6.说明连续静脉-静脉血管通路的血液滤过过程。一、一般评估（一）肾性水肿（二）肾性高血压（三）尿路刺激征（四）尿量异常（五）肾区痛一、一般评估（一）肾性水肿1.肾炎性水肿：机制：肾小球滤过率，肾小管的重吸收功能相对正常，钠水潴留而水肿。2.肾病性水肿：机制：蛋白自尿中丢失，血浆胶体渗透压,液体外渗入组织间隙而水肿。特点：多自颜面部开始、指压凹陷不明显、常伴有血压升高特点：多自下肢或身体低垂部位开始，呈全身性、体位性、凹陷性，可无高血压一、一般评估（二）肾性高血压1.根据病因不同2.根据发病机制不同肾素依赖型高血压:10%左右容量依赖型高血压:＞80%肾实质性高血压：最常见肾血管性高血压：易发展为急进性高血压一、一般评估（三）尿路刺激征：膀胱颈和（或）膀胱三角受炎症或机械刺激而引发的尿频、尿急、尿痛（四）尿量异常1.多尿：＞2500ml/24h2.少尿:

＜400ml/24h3.无尿:

＜100ml/24h4.夜尿增多:夜间尿量超过750ml或夜间尿量超过白天尿量一、一般评估（五）肾区痛1.胀痛、隐痛、压痛或叩击痛：见于肾盂、输尿管内张力增

高或包膜受牵拉2.绞痛：见于输尿管内结石、血块等移行二、肾功能监测1.尿液监测（1）尿比重（2）尿渗透压（3）蛋白质（4）红细胞（5）白细胞（6）管型反映肾小管浓缩功能。＜1.010为低比重尿＞1.025为高比重尿尿渗透压正常值：600～1000mOsm/L血渗透压正常值：280～310mOsm/L尿/血渗透压比＜1.1：肾小管浓缩功能障碍尿蛋白＞150mg/d为蛋白尿肾小球性蛋白尿最常见，多见于肾小球滤过功能障碍镜下血尿、肉眼血尿尿相差显微镜多形红细胞比例＞80%为肾小球源性血尿白细胞＞5个/HP或新鲜尿液白细胞计数超过40万/h为蛋白尿，提示泌尿系统感染管型＞5000/12h或大量其他管型为管型尿红细胞管型：急性肾小球肾炎白细胞管型：活动性肾盂肾炎上皮细胞管型：肾小管损伤蜡样管型：肾小管坏死二、肾功能监测2.血生化监测（1）血肌酐（2）血尿素氮（3）内生肌酐清除率正常值为83～177μmol/L升高提示肾小球滤过功能减退正常值为2.9～6.4mmol/L肾单位受损达60%～70%时，BUN才升高正常值为80～100ml/min能最先反映肾功能受损情况数值愈低，肾功能损害愈严重三、连续肾替代治疗定义：临床上使用血液净化装置除体内的代谢产物、蓄积在体内的毒物或药物及其他异常血浆成分，纠正机体内环境紊乱的治疗技术，称为肾替代治疗。三、连续肾替代治疗（一）连续肾替代治疗适应证（1）肾性因素：急性肾衰竭合并以下情况时：心力衰竭、脑水肿、高代谢状态、多器官功能障碍、血流动力学不稳定、完全胃肠外营养的患者；（2）非肾性因素：严重败血症、全身性炎症反应综合征、药物中毒、顽固性水肿、挤压综合征、严重的电解质或酸碱平衡紊乱、急性呼吸衰竭等。三、连续肾替代治疗（二）肾替代治疗的基本原理1.扩散:浓度梯度是扩散的动力2.超滤:渗透性超滤、静水压超滤（三）连续肾替代治疗的种类1.动脉-静脉通路：易引发心力衰竭2.静脉-静脉通路：常用三、连续肾替代治疗空气监测缓冲液监测静脉压监测静脉侧患者血管肝素注射动脉侧动脉压感受器血泵滤器静脉感受器磁性钳缓冲液后补充缓冲液前补充滤出液收集袋连续血液滤过过程三、连续肾替代治疗（四）肾替代治疗血管通路1.临时性通路：用于紧急透析或需进行长期替代治疗

内瘘未形成者2.永久性通路：用于需长期进行维持性替代治疗者三、连续肾脏替代治疗1.中心静脉留置导管常选用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉优点：可在病房内完成，操作简单，置管后可立即使

用，血流量充分。缺点：感染发生率较高，使用时间较短，容易发生管

腔堵塞，导致血流不通畅。三、连续肾脏替代治疗2.动静脉内瘘最常见桡动脉-头静脉内瘘、肱动脉-头静脉内瘘优点：使用时间长、感染发生率低、对患者日常生活

影响较小。缺点：等待内瘘成熟时间较长，每次透析穿刺血管，增加了患者痛苦，同时增加了血栓、动脉瘤、皮下血肿、远端肢体缺血和静脉血回流障碍、充血性心力衰竭等的发生率。三、连续肾脏替代治疗（五）连续肾替代治疗的体外循环抗凝1.肝素：最常用2.低分子量肝素：适用于有出血但管路或滤器内又

易于凝血的患者3.局部肝素：适用于有出血倾向的患者4.局部枸橼酸盐：适用于血小板减少症患者第三节

急性肾衰竭患者的护理学习目标1.描述急性肾衰竭的临床表现。2.描述急性肾衰竭的治疗要点。3.实施泌尿系统疾病患者的护理评估。4.发现高钾血症并实施紧急处理。5.评估急性肾衰竭患者，制定并落实护理计划。6.为连续肾替代治疗患者实施护理。第三节

急性肾衰竭患者的护理定义：急性肾衰竭（ARF）是指由多种原因引起的肾功能在短时间内急剧下降而出现的临床综合征。

常表现为血肌酐和血尿素氮水平急剧上升，并出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，最终以尿毒症而告终第三节

急性肾衰竭患者的护理病因：根据病理生理肾前性：血容量不足或心排血量降低肾性：肾本身的病变肾后性：从肾盂到尿道的尿路中任

何部位的急性梗阻病例王某，女，32岁，3天前不明原因出现咽部疼痛，无发热、咳嗽、咳痰、鼻塞流涕，于当地诊所输液治疗，具体用药不详。输液后患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便不畅，诊所继续输液治疗，用药包括奥美拉唑、庆大霉素、左氧氟沙星、维生素B、维生素C、氯化钾等。用药后症状未见明显好转，自发病以来睡眠差，大便不畅，每日尿量1000～1500ml，体重不显著改变。实验室检查显示：Hb：108g/L，WBC：13.7×109/L，Scr：510μmol/L。问题：应对患者做哪些方面的护理评估？

护理评估护理临床表现1.起始期：

历时短暂，数小时到1～2天不等，以原发疾病表现为主。出现下列情况时怀疑急性肾衰竭：①突然出现少尿或无尿；②休克患者经治疗仍存在少尿或无尿；③尿量少，尿比重低且固定；④尿中有红细胞、白细胞，尤其是有肾小管上皮细胞；⑤尿中钠浓度上升；⑥甘露醇快速滴入后，尿量仍少甚至无尿。临床表现2.维持期：7～14天不等（1）尿量：多数患者每日尿量持续少于400ml（2）并发症：呼吸系统、循环系统、消化系统、其他（3）电解质、酸碱平衡紊乱：高钾血症、酸中毒、低钠、低氯、低钙、高磷血症等3.恢复期：进行性尿量增多，早期血肌酐和血尿素氮下降不明显，可发生脱水、低钠、低钾血症。辅助检查1.血液检查2.尿液检查3.影像学检查4.肾活组织检查与疾病相关的健康史1.患病经过2.检查及治疗经过3.生活史3.家族史4.其他心理社会状况1.患者的职业、文化程度、婚姻状况、所患疾病知识情况；2.患者和家属对疾病的看法和认识；3.疾病给患者及家庭带来的影响；4.患者的角色适应情况；5.家庭经济与社会支持情况等。治疗原则1.积极治疗原发病、控制氮质血症；2.合理休息、营养支持，调节水、

电解质和酸碱平衡；3.防止各种并发症。治疗原则1.治疗原发病，纠正可逆病因

治疗急性肾衰竭的首要措施2.合理休息、营养支持

控制水的摄入量，避免高蛋白质、高钾、高磷饮食治疗原则3.调节电解质、酸碱失衡（1）高钾血症：血钾＞6.5mmol/L，心电图出现异常变化

时，应予以紧急处理

①静注10%葡萄糖酸钙10～20ml，拮抗钾离子的心肌损害②静注5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠100～200ml，纠酸;

③50%葡糖糖50～100ml+普通胰岛素6～12U静注，促进入胞；④口服离子交换树脂15～30g，促排泄；⑤治疗高钾血症最有效的措施—血液透析治疗原则4.抗感染：5.透析治疗：6.恢复期治疗：尽早使用青霉素、头孢菌素等肾毒性小的抗菌药目的①清除体内毒素和过多的水分；②纠正酸中毒和高钾血症；③为液体及营养物质的补充治疗提供空间；④利于肾受损细胞的修复与再生；⑤降低并发症的发生率和病死率早期可继续维持透析，直至血尿素氮和血肌酐降至正常范围；后期定期随访肾功能接上一个病例症状未见明显好转，反而继续恶化。转诊至上一级医院，入院查体：T：37.2℃，HR：77次/分，R：16次/分，BP：150/90mmHg，SaO2：98%。双肺呼吸音粗，腹软，上腹部有轻压痛，双下肢轻度水肿。实验室检查：血BUN：45mmol/L，Scr:580μmol/L，血钾：6.7mmol/L。尿白蛋白阳性（+），尿相差镜检：白细胞、上皮细胞增多。B超显示双肾体积增大。腹部CT显示双肾饱满，边缘毛糙，盆腔积液。考虑为药物中毒所致急性肾功能不全收入院。病例请问：1.请问该患者存在哪些护理问题？如何护理？2.患者血钾是否正常，如何处理？3.该患者目前最好的治疗方案是什么？如何进行护理配合？病例主要护理问题1.体液过多与肾小球滤过降低，尿量减少，水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲减退、限制蛋白质摄

入、透析等因素有关。3.有感染的危险与机体抵抗力低、营养不良、透析治疗等有关4.恐惧与病情危重、病情急骤恶化有关。5.体液不足与肾功能恢复期多尿、液体丢失过多有关6.潜在并发症：高钾血症、急性肺水肿、心律失常，心力衰竭，

高血压脑病、DIC、多器官功能衰竭等。护理措施（一）急性肾衰竭患者的常规护理1.一般护理（1）休息与活动（2）饮食护理（3）调整水的摄入量①每日所需总热量不少于35kcal/kg；②少尿期限制蛋白质，每日蛋白质的摄入

量调整为0.8g/kg，优质蛋白为主；③高钾血症者严格限制钾的摄入量①少尿期严格记录患者的出入量；②每日液体摄入量等于前一天出液量加

500ml；③高钾血症者严格限制钾的摄入量。护理措施（一）急性肾衰竭患者的常规护理2.预防感染3.病情观察4.用药护理①抵抗力弱者单人房间，病室定期