急危重症护理学（成教专升本）11.第十一章 内分泌系统功能监护

第十一章

内分泌系统功能监护目录内分泌系统应用生理内分泌系统临床监护应激性高血糖患者的护理

1234学习目标描述内分泌系统疾病的护理评估方法

理解内分泌与激素对维持内环境稳定性的重要作用

理解应激性高血糖对机体的危害评估应激性高血糖患者病情，为其制订护理计划3第一节内分泌系统应用生理5内分泌与激素

内分泌系统分泌腺激素内分泌系统由内分泌腺和内分泌细胞组成，是机体的重要调节系统，与神经系统、免疫系统相互配合，共同调节机体的生长、发育、代谢、运动、生殖等，维持内环境的相对稳定。6内分泌系统内分泌腺激素内分泌与激素内分泌腺是指人体内一些无输出导管的腺体，主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、肾上腺、胰岛、性腺等7内分泌与激素内分泌系统内分泌腺激素激素是指内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，它是传递信息的化学信号物质，其作用有明显的特异性，只针对特定的受体发挥作用。激素的作用方式有四种形式：内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌

8血糖代谢的调节

血糖代谢的调节—激素对血糖的调节胰岛素：促进全身组织对糖的摄取、储存和利用，从而使血糖浓度降低。胰岛素是体内唯一降低血糖浓度的激素。胰高血糖素：与胰岛素的作用相反，促进肝糖原分解进入血液，促进脂肪酸和氨基酸等非糖物质转化成葡萄糖，最终使血糖含量升高。肾上腺素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等均有升高血糖的功能。第二节临床监护病例患者，唐女士，女，50岁，因“心悸、双手颤抖半年余”入院，患者入院前半年开始出现心悸、双手颤抖，易出汗、烦躁和激动；近半年食欲增加，体重却下降约5kg；夜间睡眠时间明显减少。查体：患者双眼突出、甲状腺双叶1度肿大，全身皮肤黏膜完整

。实验室检查提示：T3、T4升高。问题：该患者护理评估内容有哪些？病史评估

一般评估体格检查辅助检查生命体征与意识状态的评估病史评估

一般评估患病经过生活史和家族史既往史心理-社会状况病史评估

体格检查一般状况皮肤黏膜头颈部检查四肢、脊柱、骨关节检查生殖检查病史评估

辅助检查实验室检查：激素及代谢产物测定血液和尿生化测定影像学检查：X线检查、CT和MRIB超检查选择性动脉造影放射性核素检查

病史评估

生命体征与意识状态的评估体温：甲亢危象体温达到40℃；甲状腺功能低下体温低于30℃脉搏：重点监测脉率、心率和心律呼吸：呼吸频率、节律和形态，不同疾病呼吸异常表现不一血压：多种内分泌疾病均可引起血压异常，防低血压休克和高血压危象意识状态评估患者有无嗜睡、意识模糊、表情淡漠、谵妄幻觉、定向障碍、癫痫样抽搐的表现病史评估—血糖监测静脉血葡萄糖测定空腹葡萄糖测定口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）：是指在清晨给成人口服75g葡萄糖,要求之前禁食至少10小时，采集空腹静脉血后，3～5min内服下75g葡萄糖，然后分别于30min、1小时、2小时采集静脉血测葡萄糖。毛细血管血葡萄糖测定:不同时间的快速血糖仪血糖值有着不同的意义第三节应激性高血糖患者的护理病例分享

詹XX，女，83岁，因“突发右侧肢体无力伴失语4h”以脑梗死收入院。CT示：左侧大脑半球大面积出血性脑梗死。

入院后第二天，因“呼吸困难，SpO2下降”转入ICU。患者神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,对光反射迟钝；右侧4mm，对光反射灵敏。T38.2℃,HR90次/分,R35次/分,BP96/54mmHg。

随机指血糖13.9mmol/L；生化血糖12.4mmol/L；尿糖（++）；糖化血红蛋白（HbA1c)：5.8%。

患者既往无糖尿病史。

问题：患者为什么会出现高血糖现象？糖尿病(diabetesmellitusDM)糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白（HbA1c）：是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白结合生成的糖化血红蛋白是不可逆反应，糖化血红蛋白与血糖浓度成正比，测试糖化血红蛋白可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。正常值3%～6%。病例分享

詹XX，女，83岁，因“突发右侧肢体无力伴失语4h”以脑梗死收入院。CT示：左侧大脑半球大面积出血性脑梗死。

入院后第二天，因“呼吸困难，SpO2下降”转入ICU。患者神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,对光反射迟钝；右侧4mm，对光反射灵敏。T38.2℃,HR90次/分,R35次/分,BP96/54mmHg。

随机指血糖13.9mmol/L；生化血糖12.4mmol/L；尿糖（++）；糖化血红蛋白（HbA1c)：5.8%。

患者既往无糖尿病史。

不完全符合糖尿病条件一应激性高血糖的概念应激性高血糖：是指机体在受到严重创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、感染、休克等强烈刺激时出现的以血糖升高、尿糖以及糖耐量降低为主要表现的病理现象。认可的标准为：当机体受到强烈刺激时，2次空腹血糖≥6.9mmol／L或随机血糖≥11.1mmol／L者为应激性高血糖。应激性高血糖与糖尿病的区别若血糖高，糖化血红蛋白正常，是应激性高血糖；若两者同时增高，可能是糖尿病高血糖。糖化血红蛋白（HbA1c）：是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白结合生成的糖化血红蛋白是不可逆反应，糖化血红蛋白与血糖浓度成正比，测试糖化血红蛋白可以反应患者近8～12周的血糖控制情况。病例分享

詹XX，女，83岁，因“突发右侧肢体无力伴失语4h”以脑梗死收入院。CT示：左侧大脑半球大面积出血性脑梗死。

入院后第二天，因“呼吸困难，SpO2

下降”转入ICU。患者神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,对光反射迟钝；右侧4mm，对光反射灵敏。T38.2℃,HR90次/分,R35次/分,BP96/54mmHg。

随机指血糖13.9mmol/L；生化血糖12.4mmol/L；尿糖（++）；糖化血红蛋白（HbA1c)：5.8%。

患者既往无糖尿病史。

考虑该患者更符合“应激性高血糖”的条件应激性高血糖与糖尿病共同点：高血糖以及高血糖引起的高渗、高感染、糖耐量降低不同点：应激性高血糖在多种应激疾病中发生应激性高血糖为急性、短时间的血糖升高应激性高血糖以外周“胰岛素抵抗”为突出表现多数应激性高血糖患者血清胰岛素、c-肽增高应激性高血糖伴随高代谢，以糖异生为主二应激性高血糖的发生机制神经内分泌参与的激素调节胰岛素抵抗细胞因子作用其他神经内分泌参与的激素调节胰岛素：促进全身组织对糖的摄取、储存和利用，从而使血糖浓度降低。胰岛素是体内唯一降低血糖浓度的激素。胰高血糖素：与胰岛素的作用相反，促进肝糖原分解进入血液，促进脂肪酸和氨基酸等非糖物质转化成葡萄糖，最终使血糖含量升高。肾上腺素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等均有升高血糖的功能。血浆中葡萄糖的合成与分解机体对胰岛素抵抗外周组织对葡萄糖的摄取和利用降低，体内存在“高胰岛素、高血糖”水平现象。胰岛素抵抗(IR)的三种形式：胰岛素的效应器官（靶器官）对胰岛素的敏感性降低；靶器官对胰岛素的反应性降低；靶器官对胰岛素的敏感性和反应性均降低。研究表明：危重患者常出现胰岛素抵抗现象细胞因子的作用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）白细胞介素-1(IL-1)白细胞介素-6(IL-6)

某些药物如利尿剂、抗结核药物、肠内肠外营养支持、甲状腺素、生长激素、糖皮质激素、甘露醇等均可导致血糖升高。三应激性高血糖的危害水电解质和酸碱平衡紊乱；免疫力下降，伤口愈合延迟；易发生感染、MODS；严重者可导致酮症酸中毒或高渗高血糖综合征四应激性高血糖的控制策略

积极控制原发病，尽早脱离应激原首选小剂量胰岛素静脉微量泵入疗法静脉用药添加胰岛素对抗（胰：糖）积极控制原发病，尽早脱离应激原维持术中循环稳定，改进手术技术，缩短手术时间；术后做好镇静、镇痛、降温；控制好术后血液循环，维持水电解质酸碱平衡；改善心肺功能，降低肺高压；积极预防和抗感染。小剂量胰岛素静脉微量泵入疗法危重患者血糖目标

血糖大于10mmol/L，开始静脉小剂量胰岛素治疗控制血糖在8.3～10mmol/L为目标。小剂量胰岛素静脉微量泵入疗法胰岛素的配制方法

0.9%NS50ml+胰岛素50U→1U/ml→1ml/h→1U/h。胰岛素的用量根据血糖水平和变化幅度调节胰岛素的用量。

血糖下降的幅度

血糖下降的速度太快，容易造成脑水肿和低血糖/h动态调整胰岛素用量＞1.1mmol/L，增加胰岛素1U/h;＜1.1mmol/L，增加胰岛素0.5U/h1.1~4.1mmol/L，胰岛素速度不变;＞4.1mmol/L，降低胰岛素50%根据最近两次血糖值调整高低小剂量胰岛素静脉微量泵入疗法用法用量血糖下降幅度动态调整五应激性高血糖患者的护理要点密切观察病情变化，积极预防并发症密切监测血糖的变化正确的营养支持低血糖的预防及处理加强心理护理观察病情变化，预防并发症严密观察患者生命体征。加强呼吸道管理，根据情况实施胸部物理治疗，预防呼吸系统感染。准确记录24小时出入量和每小时尿量，合理补液，预防休克的出现。监测电解质和酸碱的变化遵医嘱正确采集血标本送检，定时监测血酮、血pH及Na、K等，及时对症处理。加强基础护理。血糖监测频率1治疗初期，应每1～2小时监测一次血糖；稳定后每4小时监测一次血糖；胰岛素输注速度改变，每1～2小时测一次血糖。2血糖变化迅速（即使在理想范围）或在严重范围，如＜3.5mmol/L或＞20mmol/L，则需要0.5～1小时测一次血糖。3行肠内或肠外营养的危重患者，常规4～6小时1次检测血糖，警惕进食后高血糖和进食中断后的低血。血糖监测的注意事项血糖监测的注意事项正确的营养支持对应激性高血糖的危重患者，应尽早进行合理的肠内、肠外营养。避免高能量、高葡萄糖的饮食，建议选择低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸（MUFA）的配方，其中膳