临终关怀患者疼痛与心理护理查房

临终关怀患者疼痛与心理护理查房一、前言临终关怀是对生命末期患者进行的“全人照护”，核心是维护患者的尊严与舒适，缓解躯体痛苦与心理煎熬。在临床实践中，疼痛与心理障碍是临终患者最突出的两大需求——有研究显示，晚期癌症患者中70%以上伴有中重度疼痛，80%存在焦虑、抑郁等心理问题，这些症状不仅降低患者的生活质量，更可能让他们陷入“疼痛-绝望-更疼痛”的恶性循环。护理查房作为临床护理质量提升的重要工具，通过聚焦具体病例的评估、干预与反馈，能帮助护理团队精准识别患者需求，优化疼痛与心理护理策略，让临终患者在生命最后阶段感受到“被看见、被理解、被陪伴”。本文以一例晚期肺癌骨转移患者的护理查房为例，结合疼痛管理与心理护理的最新实践，详细阐述临终关怀中“躯体-心理-社会”整体护理的实施路径，旨在为临床护士提供可复制、有温度的护理参考。二、病例介绍患者张某，男，72岁，退休教师，诊断为“右肺腺癌晚期伴多发骨转移（腰椎、肋骨）”。（一）病史回顾患者两年前因“咳嗽、痰中带血”确诊肺癌，曾行化疗4周期，后因身体耐受差停止治疗。半年前出现腰痛，进行性加重，骨扫描提示腰椎、右侧肋骨转移，开始口服阿片类止痛药（吗啡缓释片）。1个月前因“腰痛加剧伴活动困难”入院，目前卧床休息，需家属协助翻身。（二）目前状况躯体症状：腰椎及右侧肋骨持续性钝痛，活动、咳嗽时加重，数字疼痛评分法（NRS）评7分；每日爆发痛3~4次（NRS89分），每次持续1015分钟，需用即释吗啡缓解；食欲差（每日进食约100g米饭），睡眠障碍（每晚仅能睡2~3小时，易醒）；近5天未排便。

心理状态：情绪极度低落，拒绝与医护人员交流，查房时扭头背对护士；家属反映其常说“活着就是遭罪”“不如死了痛快”，夜间频繁叹气、流泪；焦虑自评量表（SAS）得分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分70分（重度抑郁）。

社会支持：儿子、女儿轮流陪伴，妻子因高血压长期在家休养；家属对疼痛管理存在误区（认为“止痛药吃多了会上瘾”，曾自行减少药量），对患者的情绪变化感到无助，常说“我们也不知道怎么安慰他”。三、护理评估护理查房团队（护士长、责任护士、临终关怀专科护士）从生理-心理-社会三维度对患者进行了全面评估，重点聚焦疼痛与心理状态。（一）生理评估：疼痛是核心躯体困扰疼痛特征：疼痛部位固定（腰椎L4L5节段、右侧第68肋骨），性质为“钻心样疼”“像有人用锤子敲骨头”；诱因明确（翻身、咳嗽、进食时牵动腰部肌肉）；缓解因素：静卧时疼痛略减轻，吗啡缓释片起效后可维持4~6小时，但药效消退后疼痛立刻加剧；爆发痛多发生在晨起翻身或夜间排尿时。

药物反应：目前口服吗啡缓释片30mg/12h，即释吗啡5mg/次（用于爆发痛）；家属反映“患者总说‘药没劲儿’，有时候刚吃完药就喊疼”；护士查看用药记录发现，患者近3天有2次漏服缓释片（因“不想吃，吃了也没用”）。

伴随症状：因长期卧床，骶尾部出现Ⅰ期压疮（皮肤发红，无破损）；食欲减退导致体重下降3kg（近1个月）；便秘（5天未排便），腹胀明显，患者自述“肚子胀得比疼还难受”。（二）心理评估：绝望感是心理主色调情绪表现：患者情绪处于“否认-愤怒-绝望”的第三阶段——拒绝谈论病情，对护士的问候无回应，甚至将床头的水杯打翻（家属说“他以前从来不会发这么大脾气”）；夜间失眠时反复念叨“我对不起家人，拖累他们”，对以往的兴趣爱好（下棋、听京剧）完全失去兴趣。

认知偏差：患者存在“灾难化认知”——认为“疼痛会越来越重，直到活活疼死”“我现在就是个废人，谁都帮不了我”；对治疗充满抵触，曾说“别给我吃药了，浪费钱”。

家庭互动：家属虽陪伴左右，但沟通方式不当——儿子常说“爸，你要坚强点”“我们花这么多钱都是为了你”，反而加重患者的内疚感；妻子因身体不好，只能坐在床边默默流泪，无法给予有效情感支持。（三）社会评估：支持系统存在“断层”家庭支持：子女均有稳定工作，但因照顾患者需频繁请假，经济压力较大；家属对“临终关怀”的认知不足，认为“临终关怀就是放弃治疗”，曾拒绝护士提出的“减少有创操作”建议。

社会资源：患者退休前是中学语文教师，有不少学生曾来看望，但近1个月因患者拒绝见人，学生们未再上门；社区卫生院未提供临终关怀延伸服务，家属缺乏专业照护指导。四、护理诊断结合评估结果，护理团队提出以下优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：急性疼痛：与肺癌骨转移导致的骨质破坏、神经受压有关；依据：患者NRS评分7分，活动后疼痛加剧，爆发痛每日3~4次。

重度抑郁：与持续疼痛、病情进展及自我价值感丧失有关；依据：SDS评分70分，患者拒绝交流、有自杀意念（“活着没意思”）。

焦虑：与疼痛控制不佳、担心拖累家人有关；依据：SAS评分65分，患者失眠、易怒、反复念叨“对不起家人”。

便秘：与阿片类药物抑制肠道蠕动、长期卧床及进食减少有关；依据：患者5天未排便，腹胀明显，腹部触诊有粪块。

潜在并发症：压疮进展（与长期卧床有关）、药物成瘾恐惧（与家属对阿片类药物的误解有关）。五、护理目标与措施护理团队以“缓解疼痛、重建心理联结、提升生活质量”为核心目标，制定了个体化疼痛护理方案与阶梯式心理干预计划，并联动家属、医生、社工共同实施。（一）护理目标疼痛控制：24小时内将NRS评分降至4分以下，爆发痛次数减少至每日1次以内；患者能主动按医嘱服用止痛药。

心理改善：1周内患者能与护士或家属进行5分钟以上的交流；2周内SDS评分降至60分以下，SAS评分降至50分以下；患者能表达“我想试试听京剧”等积极意愿。

并发症预防：48小时内解除便秘；1周内骶尾部压疮愈合；家属能正确认知阿片类药物的作用，不再漏服或减药。（二）具体护理措施1.疼痛护理：从“被动止痛”到“主动管理”疼痛是患者心理绝望的根源，需先解决躯体痛苦，才能打开心理干预的“入口”。护理团队遵循WHO三阶梯止痛原则，采用“药物+非药物”联合干预，重点纠正家属的“止痛药误区”。（1）药物干预：按时、按量、个体化给药

-调整用药方案：医生根据患者的疼痛评分（NRS7分）及药物反应，将吗啡缓释片剂量增至40mg/12h（每12小时固定时间服用）；爆发痛改用即释吗啡7.5mg/次（剂量调整依据：患者体重60kg，阿片类药物换算公式）。责任护士制作“用药提醒卡”（贴在床头），每12小时准时提醒患者服药，确保“按时给药”而非“按需给药”。

-处理药物不良反应：针对便秘，给予乳果糖10ml/次（每日3次），同时指导家属为患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次）；针对恶心（服药后轻度恶心），建议患者“饭后30分钟服药”“少量多餐吃苏打饼干”，症状3天后缓解。

-家属教育：专科护士用“案例说明”纠正家属的误解——“张叔现在用的吗啡是缓释片，不会让人上瘾；相反，疼的时候再吃药，反而会让身体更难受”“漏服一次药，可能导致疼痛反弹，需要更多药才能控制”。家属听后主动承担“提醒服药”的责任，患者漏服次数降至0。（2）非药物干预：用“感官刺激”替代“疼痛注意力”

-物理缓解：针对腰椎疼痛，责任护士指导家属用温毛巾热敷（40℃~45℃，避免烫伤），每次15分钟（每日2次）；针对肋骨疼痛，用胸带固定（松紧适度），减少咳嗽时的胸廓活动。患者反馈“热敷后，腰上像盖了层暖宝宝，疼得没那么钻心了”。

-运动干预：指导患者进行床上肢体活动（踝泵运动、屈膝抬腿），每日2次（每次10分钟），防止肌肉萎缩；翻身时采用“轴式翻身法”（2人协作，避免牵动腰部），减少疼痛诱发。

-注意力转移：护士发现患者以前喜欢听京剧，特意从家里带来京剧磁带（《空城计》《霸王别姬》），每日下午3点播放15分钟。第一次播放时，患者扭头避开，但当《空城计》的旋律响起，他的手指轻轻敲了一下床沿——护士立刻说“张叔，您以前是不是经常听这段？我爸爸也喜欢诸葛亮的唱腔”，患者终于开口：“以前我教学生的时候，总唱这段。”（3）疼痛评估：动态调整方案

责任护士每4小时评估一次患者的疼痛评分（NRS），记录疼痛的“诱因-部位-性质-缓解情况”；每周召开“疼痛管理会议”，与医生共同调整用药方案。3天后，患者NRS评分降至4分，爆发痛次数减少至每日1次（仅晨起翻身时出现）；1周后，患者主动说“现在疼得能忍了，不用总吃备用的药”。2.心理护理：从“劝人坚强”到“共情陪伴”临终患者的心理需求是“被理解”而非“被鼓励”。护理团队采用“共情-联结-意义”三步法，逐步打开患者的“心门”。（1）第一步：用“共情倾听”建立信任

责任护士小王每天固定在上午10点（患者精神状态较好时）坐在患者床边，不聊病情，只聊“无关紧要的小事”——“张叔，您以前当老师的时候，有没有学生特别调皮？我上学的时候总被老师罚站”“您看窗外的梧桐树，叶子都黄了，我小时候总爬树摘叶子玩”。刚开始患者无回应，但小王坚持“坐在旁边，不说教，只倾听”——有一次患者突然说“我们班以前有个学生，上课总睡觉，我每天给他带一颗糖，后来他考上了大学”，小王赶紧回应：“那学生一定记您一辈子——您不是老师，是他的‘糖爷爷’。”患者眼里泛起泪花，这是他入院以来第一次主动说话。（2）第二步：用“生命回顾”重建自我价值

专科护士引导患者回忆“生命中最有意义的事”——“张叔，您当老师30年，有没有哪件事让您觉得‘这辈子没白活’？”患者沉默了一会儿，说：“有个学生父母离婚，跟着奶奶过，我每天给他补作业，后来他考上了师范，现在也是老师。”护士立刻说：“您把‘当老师的爱’传给了他，这比什么都重要——您不是‘废人’，是‘播种爱的人’。”患者哭着说：“我以为没人记得这些事了。”之后，护士让家属把患者以前的“教师证书”“学生毕业照”带来，摆在床头——患者每天会盯着照片看10分钟，偶尔说“这个学生现在当校长了”。（3）第三步：用“家庭参与”缓解内疚感

针对患者“拖累家人”的内疚感，护士指导家属改变沟通方式——把“要求”换成“需要”：

-儿子以前说“爸，你要坚强点”，现在改成“爸，我昨天加班的时候，特别想你做的红烧肉——你教我怎么做，等你好了，我做给你吃”；

-妻子以前说“你别想太多，我们会照顾你”，现在改成“老头子，我昨天翻出你以前写的情书，你那时候字真好看——再给我写两句呗”。

家属的改变让患者感受到“我还有用”：有一次儿子做饭时问“爸，盐放多少？”，患者立刻说“放一小勺，多了咸”——这是他入院以来第一次主动参与家庭事务。（4）第四步：用“意义疗法”点燃“生存希望”

护士问患者：“您现在最想做的事是什么？哪怕是很小的事。”患者想了想说：“想看看孙子。”护士立刻联系患者的孙子（在读小学三年级），让他周末来医院。孙子抱着患者说：“爷爷，我考了100分，老师让我给你看试卷。”患者摸着孙子的头说：“真棒，比爷爷小时候强。”孙子走后，患者对护士说：“我想多活几天，看他上初中。”——这是他第一次表达“想活下去”的意愿。3.其他护理：用“细节”传递“温度”压疮护理：责任护士每2小时为患者翻身一次（使用“翻身枕”保护腰部），骶尾部涂抹凡士林（保持皮肤湿润），3天后压疮消退。

睡眠护理：为患者营造“安静环境”——拉上窗帘（避免强光）、关闭病房电视（夜间）、给患者戴“耳塞”（减少走廊噪音）；睡前播放“雨声白噪音”（患者说“像小时候老家的雨”），患者睡眠时间延长至4~5小时。六、并发症的观察及护理临终患者因长期卧床、药物使用及免疫力下降，易出现多种并发症，需“早观察、早干预”。护理团队重点关注以下并发症：（一）便秘：阿片类药物的“常见副反应”观察要点：每日评估患者的排便次数、粪便性状（干硬/软）、腹胀程度；询问患者“有没有想排便的感觉？”“肚子胀不胀？”。

护理措施：

饮食调整：指导家属给患者吃“高纤维、易消化”的食物（香蕉、芹菜、燕麦粥），每日饮水1500ml（少量多次）；

运动干预：除了腹部按摩，指导患者进行“提肛运动”（收缩肛门5秒，放松5秒，每日10次），促进肠道蠕动；

药物干预：乳果糖无效时，给予开塞露10ml/次（肛门注入），避免使用“强泻药”（防止腹泻导致脱水）。效果：患者用药后24小时排便（粪便干硬，呈羊粪状），3天后排便恢复正常（每日1次，软便），腹胀消失。（二）压疮：长期卧床的“隐形杀手”观察要点：每2小时查看患者的受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部），观察皮肤颜色（发红/发紫）、温度（发热/发凉）、有无破损。

护理措施：

体位护理：使用“气垫床”“翻身枕”，避免局部长期受压；翻身时避免“拖、拉、拽”（防止皮肤擦伤）；

皮肤护理：每日用温水擦拭受压部位（避免使用刺激性肥皂），涂抹凡士林保持皮肤湿润；

营养支持：鼓励患者多吃“高蛋白食物”（鸡蛋、牛奶），增强皮肤抵抗力。效果：患者骶尾部Ⅰ期压疮3天后消退，未进展为Ⅱ期。（三）药物成瘾恐惧：家属的“心理障碍”观察要点：观察家属的“用药行为”——是否按时提醒患者服药、是否偷偷减少药量；询问家属“你觉得吃药对张叔有好处吗？”。

护理措施：

用“数据说话”：告诉家属“张叔现在的吗啡剂量是‘治疗量’，不会让人上瘾；相反，疼的时候再吃药，会让身体产生‘疼痛记忆’，更难控制”；

用“案例对比”：“上次有个患者和张叔情况一样，按时吃药后，疼痛评分从8分降到3分，能坐起来吃饭了”；

用“效果反馈”：让家属观察患者的变化——“张叔今天能主动说话了，是不是比以前强？这就是吃药的好处”。效果：家属主动承担“提醒服药”的责任，患者漏服次数降至0，疼痛控制效果明显提升。七、健康教育临终关怀的健康教育需“聚焦需求、简单实用”，重点针对患者与家属的“认知误区”与“照护技能”。（一）针对患者的健康教育疼痛管理：告诉患者“疼痛是可以控制的”，不要“忍疼”——“疼的时候及时说，我们会调整药；忍疼只会让你更难受”；

心理调节：教患者“情绪释放法”——“想发脾气的时候，就砸枕头；想说话的时候，就找护士或家人——情绪不是‘软弱’，是‘需要被看见’”；

生活指导：指导患者“床上活动技巧”——“翻身时用手扶住腰部，慢慢翻；想坐起来时，让家人扶着你的肩膀，不要用力扯胳膊”。（二）针对家属的健康教育疼痛护理技能：

如何评估疼痛：“问张叔‘疼得能打几分？’（0-10分）”“看他的表情——皱眉头、咬嘴唇就是疼得厉害”；

如何提醒服药：“用手机定闹钟，每12小时响一次；把药放在床头，让张叔一眼就能看到”。

心理支持技巧：

“共情式倾听”：“张叔说‘活着没意思’，你不要说‘别瞎说’，要说‘你现在一定特别难受，我陪着你’”；

“避免说教”：“不要说‘你要坚强’，要说‘我理解你很难过’”。

临终关怀理念：

告诉家属“临终关怀不是放弃治疗，是‘让张叔舒服地活’”；

“减少有创操作