国际肝移植协会关于活体肝移植术后小肝综合征系列指南解读

国际肝移植协会关于活体肝移植术后小肝综合征系列指南解读【摘要】1α)激动剂罗沙司他改善小鼠肺缺血再灌注损伤(ischemia-方法本研究分为动物实验和细胞实验两部分。研究对象为6~8周雄性C57/BL6小鼠共36只。动物实验中，选取20只小鼠通过左肺动脉结扎构建缺血再灌注(ischemiareperfusion,I/R)模型，再灌注0、1、2和4h组(IR-0、1、2、4h组，每组n=4),并设随后选取16只小鼠随机分为对照组(sham组，n=4)、I/R模型组 动脉I/R术；于术前5d每天分别注射25mg/kg罗沙司他溶液 进行低氧-复氧(hypoxia-reox后进行H/R,检测细胞中HIF-1α表达和凋亡情况。siRNA沉默HIF-1罗沙司他预处理组和H/R组相比，Bcl-2表达增加而Bax和Cleaved--2表达较罗沙司他治疗组表达下降而Bax和Cleaved-Caspase-3表达HIF-1α激动剂可抑制血管内皮细胞凋亡，减轻血管内皮损伤，【摘要】sizesyndrome,SFS尤其是在使用小体积移植物时。国际肝移植协会联合多学会于2023年发布了活体肝移植术后SFSS系列指南，系统阐述了SFSS的定义、诊断标准、预防与治疗策略。指南统一了SFSS的定义，提出了移植物体积的合理标准和门静脉血流调节目标，明确了SFSS的诊断分级通过这些循证指南，SFSS的临床管理得到资源有限的地区。1996年，Emond等1首次描述了一种在使用小体积合征(small-for-sizesyndrome,SFSS)的概念开始逐步被大家认知会增加受者术后并发症与死亡风险，并使“安全的最小移植物体积”成为长期争议的焦点2。近年来的研究表明，门静脉高灌注是导致小其功能障碍，进而导致移植物失功甚至受者死亡3。因此，对SFSS间的匹配关系³。随着活体肝移植的在世界范围内的应用和推广，SFSS越来越受到移植医生的重视。但是，学界在SFSS的定义、诊断标准及管理策略等方面仍存在一些分歧。为此，2023年国际肝移植学会、国际活体肝移植协会及印度肝移植学会联合发布了4部指南，(一)活体肝移植术后SFSS的定义能障碍”等名词。2023年国际指南明确推荐统一采用“SFSS”这一排斥反应或感染)后，因移植物体积不足，无法满足受者代谢需求导(二)理想的移植物体积和(或)移植物体积与受者标准肝体积比(graftvolume/standardlivervolume,GV/SLV)来评估移植物大小是目前最可靠和最常用的和(或)GV/SLV≥40%作为预防SFSS理想的移植物体积。但指南也提病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分较低(≤者实际体重以准确评估代谢需求8,并需结合供肝的脂肪含量综合判断移植物体积是否足以满足安全的移植条件⁹。(三)门静脉血流调节的目标 限制于<250ml/(min·100g移植物重量),以预防移植物高灌注损伤及SFSS的发生¹1。对于具体的测循环相对平稳时进行，可以在术中直接穿刺门静脉(常用22-25G留置针/导管),连接一次性压力传感器与监护系统，压力零点置于腋中线水平；记录连续3～5个呼吸周期均值；也有中心采用下肠系膜受探测角度等影响，误差较大，更多用于趋势监测与通畅性评估¹4。(四)SFSS的诊断标准与分级，最佳时间点和动态评估指南将SFSS的诊断时间点设定在术后第7天和第14天，并建议在第7天完成第一次评估，以便尽早诊断和治疗。此外，仍有一部分以胆汁淤积和门静脉高压为主要表现的SFSS,在术后第2周后才逐际范围内统一了SFSS的分级标准，依据第7天或第14天的实验室指标与腹水量，将严重程度分为3级(表1)。AB内科治疗及门静脉血流调节C总胆红素>20mg/dl注：INR为国际标准化比值；NA为无可用数据；总胆红素1二、综合考量供者、受者和手术方式的SFSS预防方案≥45岁或大泡脂肪变性超过20%的供者所提供的SFSG。虽然，获取应考虑使用右叶供肝。在手术方式方面，微创供肝切除术(包括单纯腹腔镜手术和机器人辅助切除术)在保证供者安全的同时，能达到与(二)受者的选择程度等因素并非SFSS的独立危险因素，但评分较高(>19分)的(三)门静脉血流调节和流出道重建如前所述，门静脉血流的监测与调节是预防SFSS的重重量)时，建议进行门静脉血流调节。因为脾切除术伴随较高的并发此外，良好、通畅的静脉流出与适宜的门静脉血三、为SFSS的麻醉与重症管理提供了全面的策略险更高，但并非使用SFSG的绝对禁忌。与此同时，发生SFSS的受者(二)术中管理低PVP,可能使受者获益，但仍有待进一步研究22。同时，在术中应环缺氧并促进SFSS发生。因此，维持生理性血压有助于保障组织氧(三)术后监测和干预四、为SFSS的治疗提供了分级诊疗方案(1)通过降低门静脉高灌注以保护肝功能，促进肝脏再生；(2)通药物被尝试用于调节门静脉血流(表2)。指南认为，早期使用生长列腺素E1和β受体阻滞剂也是治疗SFSS的可选药物。在选择特利加表2降低门静脉血流的药物及其机制降低门静脉高压的机制生长抑素(奥曲肽“)通过SSTR-2使内脏血管收缩减少门静脉血流，通过SSTR-1抑制星状细胞收缩β受体阻滞剂血管加压素(特利加压素”)PGE1、PG12(伊洛前列素)PGE1激活PGE1受体，PGI2激活前列环素受体，二者均导致环磷酸腺苷上调，继而导注：a为合成类似物，与其天然化合物相比，对生长抑素受体具在SFSS的治疗中，除了降低门静脉高灌注外，另一个关键是全摄入过多游离水，将进一步加重体液分布失衡。此时，建议采用5%(二)介入和外科治疗针对药物治疗无效的B级SFSS(门静脉高压期),或病情进展至C级(肝功能衰竭期)的受者，建议采用介入或手术治疗，以降低机械性梗阻的可能如门静脉狭窄和肝静脉流出道梗阻，必要时进行(三)再次肝移植高胆红素血症(总胆红素>171μmol/L)伴凝血功能障碍(INR>1.6),或单纯高胆红素血症(总胆红素>342μmol/L);腹水；血氨进行应谨慎考虑再次肝移植；若存在脓毒症或未经控制的感染(尤其