医院手术安全核查制度

医院手术安全核查制度一、总则为严格规范医院手术诊疗行为，防范手术差错、患者误伤、器械遗留、麻醉意外等医疗安全不良事件，保障手术患者生命安全与诊疗质量，依据国家卫生健康委《手术安全核查制度》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》等相关规范要求，结合本院临床手术工作实际，制定本制度。本制度适用于本院所有住院、门诊各类外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等各级各类手术操作，侵入性、有创性诊疗操作可参照本制度执行。手术安全核查是规避手术安全风险的核心核心制度，所有手术必须严格执行，无特殊豁免情形，急诊紧急手术可按规定简化流程、保留核心核查项目。手术安全核查实行三方核查、三时段核查原则，由具备合法执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点，以口述逐项核对的方式完成核查，全程留存记录，层层把控手术安全关口，杜绝错患者、错部位、错术式、器械物品遗留等安全隐患。二、核查人员职责手术安全核查由麻醉医师牵头主持，手术医师、手术室护士全程配合，三方各司其职、相互监督、共同负责，核查结果需三方共同确认，不得单人代为核查、代签记录。（一）手术医师职责：作为手术诊疗第一责任人，负责核对患者诊断、手术适应症、手术方案、手术方式、手术部位及术前标记情况，确认术前讨论、知情同意、术前准备完成情况；核对特殊手术耗材、植入物型号规格，确认术中特殊操作需求；核实患者既往病史、手术史、过敏史，对手术方案的准确性、合理性全权负责，及时反馈核查中发现的异常问题。（二）麻醉医师职责：作为核查工作牵头人，统筹组织各时段核查工作，主导口述核对流程。负责核查患者身份信息、麻醉评估结果、禁食禁水执行情况、麻醉方式及药品准备情况；核对患者药物过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、输血准备情况；检查麻醉设备、急救药品、监护设备完好状态，排查麻醉安全风险，保障麻醉操作全程安全可控。（三）手术室护士职责：负责核查患者身份标识、手术体位摆放、术野皮肤准备情况；严格执行手术器械、敷料、耗材、植入物的清点核对工作，术前、术中、术后逐项记录；核对手术标本处置流程，落实术中无菌管理要求，核查手术环境、设备设施安全状态，及时上报核查异常，规范留存核查资料。三、核心核查流程及内容所有手术必须严格执行三时段标准化核查，全程现场口述核对、实时填写《手术安全核查表》，核查内容真实完整，不得事后补填、虚假填报。（一）麻醉实施前核查本阶段核查在患者进入手术室、麻醉操作开始前完成，重点排查术前基础安全隐患。核查核心内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号等完整身份信息，确认与病历、手术通知单完全一致；核对手术知情同意书、麻醉知情同意书是否签署完整、真实有效；确认手术诊断、拟定手术方式、手术部位准确无误，手术部位标记规范清晰；核查患者禁食禁水、皮肤准备、静脉通路建立情况；核对药物过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血及输血准备情况；检查麻醉机、监护仪、急救药品等设备完好可用，排除麻醉安全风险。核查无误后，三方签字确认，方可启动麻醉操作。（二）手术开始前核查本阶段核查在麻醉完成、体位固定后、手术切皮前完成，是规避手术操作差错的关键环节。核查核心内容包括：再次双人核对患者身份、手术部位、手术方式，确认与术前规划一致，杜绝术式变更、部位偏差问题；核对手术团队人员到位情况，确保主刀医师、助手、麻醉医师、巡回护士、器械护士全部在岗；核查术中所需特殊器械、耗材、植入物型号、规格、数量，确认匹配手术需求；确认术中无菌准备到位，手术体位摆放安全合规，无压疮、神经损伤风险；再次核对术前用药、预防性抗菌药物使用时机、输血准备情况。三方确认所有项目无误后，方可开始手术操作。（三）患者离开手术室前核查本阶段核查在手术操作结束、患者转运前完成，重点排查术后遗留风险。核查核心内容包括：核对手术实际完成方式、手术部位与术前规划是否一致，确认手术操作完整规范；严格清点手术器械、敷料、缝针、纱布等所有术中用物，确保数量齐全、无遗漏，杜绝体内异物留存；核查手术标本标识、送检信息准确，妥善完成标本交接；核对患者术中出血量、输液输血量、用药情况，确认生命体征平稳；检查患者切口包扎、管路固定、皮肤状态良好，无手术相关意外损伤；确认术后转运监护设备、急救物品准备到位。核查全部合格后，三方签字确认，方可将患者转运至病房或ICU。四、特殊手术核查管理要求（一）急诊手术核查：危及患者生命的紧急急诊手术，可适当简化非核心核查流程，但必须保留核心核查项目，包括患者身份确认、手术部位标记、过敏史核查、备血情况核对，严禁完全省略核查流程。术后24小时内补齐所有核查记录及相关手续，由科室负责人复盘核查流程，确保全程可追溯。（二）植入物手术核查：骨科、普外、胸外等植入物相关手术，需重点核查植入物型号、批号、有效期、灭菌状态，双人核对后留存植入物溯源信息，术后按要求完成影像学复查，做好植入物追踪登记，保障植入物使用安全。（三）多部位、双侧手术核查：涉及多部位、双侧器官的手术，需在术前逐一标记手术部位，每完成一个部位手术，重复一次部位核查，确认无误后再开展下一部位操作，严防手术部位混淆差错。五、核查记录与档案管理《手术安全核查表》是手术医疗文书的重要组成部分，必须逐项如实填写，字迹清晰、信息完整，不得空项、漏项、涂改。住院患者手术核查表统一归入住院病历归档留存，永久保存；门诊日间手术、非住院患者核查表由手术室统一整理归档，保存期限不少于1年。所有核查记录实行谁核查、谁签字、谁负责原则，签字确认即视为对本次核查结果负责。核查过程中若发现信息不符、准备不到位、风险异常等问题，必须立即暂停手术及麻醉操作，第一时间联系科室医师、护士长及医务科核实整改，问题未彻底解决前，不得开展下一步诊疗操作，同时做好异常问题登记，定期汇总分析。六、质控监督与责任追究医务科、质控科负责全院手术安全核查工作的常态化监督、检查与考核，定期抽查手术核查记录、现场核查流程落实情况，每月开展安全复盘，梳理核查薄弱环节，针对性优化流程。手术室护士长负责科室日常核查管理，督促全员严格落实制度要求，规范核查操作流程。严格落实责任追究机制，对未执行三方核查、漏查、错查、代签记录、虚假填报等违规行为，予以全院通报批评，纳入个人及科室绩效考核；因核查不到位引发医疗差错、不良事件及医疗纠纷的，依规追究相关人员责任。同时建立正向激励机制，对严格落实制度、有效规避安全风险的人员予以表彰，持续强