医院行风建设督查工作制度

医院行风建设督查工作制度为进一步规范医疗机构从业人员执业行为，强化医德医风建设，纠治医疗卫生领域不正之风，维护患者合法权益与公立医院公益性，保障医疗服务质量安全，结合本院实际，制定本制度。一、组织架构与职责划分1.成立医院行风建设督查工作领导小组，实行党委书记、院长双组长负责制，副组长由分管行风工作的副院长、纪委书记担任，成员涵盖党办、院办、医务科、护理部、药学部、财务科、医保科、后勤管理科、纪检监察室、医患沟通办公室主要负责人，负责统筹全院行风建设督查工作，审定年度督查计划、专项督查方案，研究行风重大问题处置、问责处理意见，定期向院党委、职工代表大会报告行风督查工作开展情况。2.领导小组下设行风建设督查办公室，挂靠纪检监察室，办公室主任由纪检监察室主任兼任，配备3名专职督查人员，分别负责临床医技科室、行政后勤科室、窗口服务单位的行风督查统筹，具体职责包括拟定年度督查计划、专项督查方案、督查考核指标，组织实施各类督查活动，梳理汇总督查问题并建立台账，跟踪问题整改落实，统计分析行风问题数据，定期向领导小组汇报工作，整理归档督查工作资料。3.各临床医技科室、行政后勤科室、窗口服务单位设立1名专职行风联络员，由科室副主任或护士长担任，负责落实本科室行风自查工作，每月组织开展不少于1次的本科室行风学习教育，收集本科室行风问题线索，配合督查办公室开展督查工作，牵头落实本科室行风问题整改，每月向督查办公室报送本科室行风工作情况。4.建立行风督查联动工作机制，医务、护理、药学、医保、财务等职能科室按照各自职责，每月向督查办公室报送本业务领域的行风问题线索，包括不合理处方、不合理检查、不合理收费、医保违规等数据，形成行风督查工作合力。二、督查核心内容本制度覆盖全院所有在岗工作人员，包括在编人员、合同制人员、劳务派遣人员、规培进修人员、实习人员，督查内容主要分为四大类：1.医德医风类（1）遵守《医疗卫生机构工作人员廉洁从业九项准则》情况，是否存在索要或收受患者及其家属红包、礼品、礼金、消费卡等财物的行为，是否存在接受患者及其家属宴请、旅游、娱乐等活动安排的行为，是否存在收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或者经销人员以任何名义、形式给予的回扣、提成的行为。（2）医疗服务态度情况，是否存在对患者及其家属冷硬顶推、敷衍塞责的行为，是否存在推诿、拒诊患者的情况，是否落实首诊负责制，是否存在泄露患者隐私、擅自公开患者病历信息的行为，是否按照规定履行知情告知义务，保障患者知情权、选择权。（3）廉洁从业情况，是否存在违规介绍患者到指定药店购买药品、耗材、保健品的行为，是否存在违规参与医药产品生产、经营企业组织的带旅游、娱乐性质的学术会议、推广活动的行为，是否存在违规向患者推销商业保险、母婴产品、康养服务等牟利的行为，是否存在利用执业便利为本人或者亲友谋取不正当利益的行为。2.医疗服务规范类（1）诊疗行为规范情况，是否严格按照诊疗指南、操作规范开展诊疗活动，是否存在过度检查、过度用药、过度治疗的行为，是否存在无指征开具检查、无指征用药、重复用药的情况，高值耗材使用是否符合适应症，是否存在违规使用高值耗材的行为。（2）收费规范情况，是否严格执行国家、省市规定的医疗服务价格政策，是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的行为，是否存在虚记、多记医疗服务费用、耗材费用的行为，是否按照规定向患者提供费用明细查询服务，是否存在强制收取服务费用的行为。（3）医保政策执行情况，是否严格落实医保基金监管要求，是否存在串换诊疗项目、串换药品耗材、虚记费用、伪造病历等套取、骗取医保基金的行为，是否存在协助参保人员套取医保基金、冒名就医的行为，是否存在违规开具医保处方、倒卖医保药品的行为。（4）药品耗材采购管理情况，是否严格执行药品耗材集中带量采购、阳光采购政策，是否存在私下采购非中标药品耗材的行为，药品耗材入库、出库、使用管理是否规范，是否存在账实不符的情况，处方点评制度是否落实，不合理处方整改是否到位。3.行风工作落实类（1）科室行风建设主体责任落实情况，科室负责人是否落实“一岗双责”，是否将行风建设与业务工作同部署、同落实、同考核，是否每月组织开展行风学习教育、行风自查，是否建立本科室行风问题台账，是否及时处置本科室的行风投诉。（2）投诉处理机制落实情况，是否落实“接诉即办”要求，12345政务服务热线、医院投诉平台、信访举报的行风问题是否在规定时限内办结，投诉办结率、群众满意度是否达到要求，是否针对投诉反映的问题落实整改措施，避免同类问题重复发生。（3）行风相关制度执行情况，是否落实廉洁行医承诺制度、红包回扣上缴登记制度、医患沟通制度、重点岗位人员定期轮岗制度，新入职人员是否参加行风专项培训并考核合格，重点岗位人员是否每年参加廉政谈话、行风专项培训。4.民生服务保障类（1）窗口服务效率情况，挂号、收费、取药、出入院办理等窗口是否按照要求开放足够服务窗口，是否存在排队时间超过30分钟的情况，导诊服务是否到位，是否为老年人、残疾人、孕产妇等特殊群体提供优先服务，自助服务设备是否正常运行，是否有专人指导操作。（2）后勤服务保障情况，停车、陪护、餐饮、保洁等后勤服务是否规范，是否存在乱收费的行为，服务态度是否符合要求，是否存在后勤人员刁难患者、索要财物的行为。（3）互联网医疗服务情况，互联网医院接诊是否及时，是否存在推诿线上患者的情况，线上诊疗、开药是否符合规范，是否存在违规开具处方的行为，线上咨询回复是否及时、规范，是否存在泄露患者线上就诊信息的行为。三、督查方式与频次1.日常巡查：行风建设督查办公室每周开展不少于2次的随机巡查，覆盖门诊、住院部、医技科室、窗口单位、行政后勤科室，采用不打招呼、不定路线的方式，通过实地查看、随机访谈患者、调阅监控录像、查阅台账资料等方式开展督查，每次巡查不少于4个科室，每次访谈患者及家属不少于10人，日常巡查重点检查服务态度、工作纪律、窗口服务效率等即时性问题。2.专项督查：每季度针对行风重点领域开展1次专项督查，专项督查主题根据上级部门要求、本院行风问题投诉情况确定，重点包括医保基金使用、药品耗材采购使用、不合理诊疗、窗口服务质量、后勤服务规范等，专项督查前制定具体实施方案，明确检查标准、人员组成、时间安排，抽调相关业务科室骨干组成检查组，采用数据筛查、台账查阅、现场核查、病例点评等方式开展，每次专项督查覆盖不少于10个科室，抽查病历不少于50份，抽查处方不少于200张，专项督查结束后形成专项督查报告。3.重点督查：针对投诉集中的科室、问题反复出现的科室、信访举报线索明确的人员开展“点穴式”重点督查，接到信访举报、上级部门转办的行风问题线索后，5个工作日内启动重点督查，核实问题真实性，重点督查采用线索核查、当事人谈话、相关人员访谈、证据调取等方式开展，在15个工作日内完成核查并形成核查报告，按照要求向举报人、上级部门反馈结果。4.第三方评估：每年至少委托1次具备资质的第三方机构开展行风暗访与患者满意度调查，采用神秘顾客、入户随访、电话访谈等方式开展，覆盖所有临床科室、窗口单位，访谈患者及家属不少于500人，第三方评估全程不提前通知、不干预评估过程，客观评估全院行风状况，评估结果作为科室年度考核的重要依据。5.线上监测：安排专人每日监测12345政务服务热线、医院官方公众号投诉平台、第三方就诊评价平台的患者评价与投诉，每日梳理行风相关问题线索，建立问题台账，当日反馈给相关科室核实处置。四、督查工作流程1.计划制定：每年12月底前，行风建设督查办公室拟定下一年度行风督查年度计划，明确年度督查重点、督查频次、责任分工、考核指标，报行风建设督查工作领导小组审定后印发全院实施，每次专项督查、重点督查前3个工作日制定具体实施方案，明确检查标准、人员组成、时间安排，报领导小组副组长审定后实施。2.督查实施：督查人员严格按照方案开展督查，如实记录发现的问题，留存相关证据，包括照片、视频、访谈记录、病历复印件、台账复印件、数据截图等，不得隐瞒、篡改督查发现的问题，督查过程中发现的即时性问题，比如服务态度恶劣、推诿患者、排队时间过长等，当场指出问题，要求责任科室立即整改，现场核实整改效果。3.问题汇总：每次督查结束后3个工作日内，督查办公室梳理汇总本次督查发现的所有问题，按照问题类别、涉事科室、问题性质进行分类，建立《行风督查问题台账》，明确问题内容、涉事人员、整改要求、整改时限，形成督查通报初稿，报领导小组审定后印发全院。4.问题反馈：督查通报印发后2个工作日内，督查办公室将《问题整改通知书》直接送达涉事科室负责人，涉及个人的问题同时送达涉事人员本人，由接收人签字确认，对涉及违规违纪的问题线索，同步移交纪检监察室按照规定处置。五、问题整改与问责处置1.整改要求：涉事科室接到《问题整改通知书》后1个工作日内制定整改方案，明确整改措施、责任人员、完成时限，报督查办公室备案，一般行风问题要在7个工作日内完成整改，复杂问题要在15个工作日内完成整改，确有特殊情况需要延长整改时限的，要向领导小组提交书面申请，最长不得超过30个工作日。2.跟踪督办：督查办公室安排专人跟踪问题整改进度，每周至少跟进1次整改进展，对整改进度滞后、整改措施不到位的科室，下发《整改督办单》，督促加快整改进度，整改期间同类问题再次发生的，从重处置。3.整改验收：整改期限届满后，涉事科室向督查办公室提交整改报告，附相关整改佐证材料，包括学习记录、整改措施落实凭证、相关人员处理结果、患者反馈意见等，督查办公室在3个工作日内组织验收，通过现场核查、患者回访、数据复核等方式核实整改效果，验收合格的予以销号，验收不合格的，要求重新整改，重新整改期限不得超过7个工作日。4.问责处置：根据问题性质、情节严重程度、造成的影响，对涉事科室、人员实行分级问责：（1）一般行风问题：包括服务态度冷硬顶推、未按规定履行告知义务、排队时间超过30分钟、未按时开展行风学习等未造成经济损失、不良社会影响的问题，第一次发现的，对涉事人员予以批评教育、责令作出书面检查，扣发当月10%绩效工资，对科室负责人予以提醒谈话；第二次发现同类问题的，对涉事人员予以全院通报批评，扣发当月30%绩效工资，暂停执业活动1周，参加为期3天的行风专项培训并考核合格后方可返岗，对科室负责人予以约谈；累计3次及以上发现同类问题的，涉事人员年度考核定为不合格，低聘专业技术职务1年，取消当年评优评先、职称晋升资格，对科室负责人予以诫勉谈话。（2）较严重行风问题：包括收受红包金额在1000元以下、收受医药企业礼品礼金价值在500元以下、过度医疗造成患者额外支出在2000元以下、存在不合理收费但未造成严重社会影响、医保违规金额在2000元以下的问题，对涉事人员予以记过处分，扣发3个月绩效工资，暂停执业活动1个月，参加为期1个月的行风脱产培训，年度考核定为不合格，取消2年评优评先、职称晋升资格，对科室负责人予以诫勉谈话，扣发科室当月5%绩效总额，取消科室当年评优评先资格。（3）严重行风问题：包括收受红包、回扣金额在1000元以上、收受医药企业财物价值在500元以上、骗保套保金额在2000元以上、过度医疗造成患者人身损害、行风问题被媒体曝光造成恶劣社会影响的问题，按照《事业单位工作人员处分暂行规定》《医疗机构从业人员行为规范》等规定，对涉事人员予以降低岗位等级或者撤职处分，情节严重的予以开除，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理，对科室负责人予以免职处理，扣发科室当年10%绩效总额，取消科室2年所有评优评先资格，涉及党员干部的，同步按照党纪党规予以党纪处分。（4）整改不力问责：逾期未完成整改的，对科室负责人予以全院通报批评，扣发当月20%绩效工资；重新整改仍不合格的，对科室负责人予以诫勉谈话，调整工作岗位，情节严重的予以免职。5.通报曝光：每季度梳理汇总查处的典型行风问题，在全院中层干部大会、职工大会上通报曝光，情节严重、影响恶劣的，按照要求向卫生健康行政部门、社会公开，发挥警示震慑作用。六、督查结果应用1.科室考核挂钩：行风督查结果纳入科室年度绩效考核，权重不低于20%，年度行风督查考核得分排名前3的科室，予以全院通报表扬，给予科室年度绩效总额3%的奖励，科室负责人年度考核优先定为优秀等次；排名后3的科室，予以全院通报批评，扣减科室年度绩效总额3%，科室负责人年度考核不得定为优秀等次；连续2年排名后3的，对科室负责人予以调整岗位。2.个人考核挂钩：个人行风督查情况纳入个人年度考核，权重不低于25%，年度行风评价优秀的，在职称晋升、评优评先、外出学习培训、岗位聘任时予以优先考虑；年度行风评价不合格的，当年不得晋升职称、不得参与评优评先，低聘一级专业技术职务；连续2年行风评价不合格的，予以解聘。3.评优评先一票否决：科室年度内发生1起及以上严重行风问题的，取消科室当年所有评优评先资格，个人年度内发生1起及以上较严重行