肿瘤患者质子放疗全程护理专家共识

肿瘤患者质子放疗全程护理专家共识【摘要】目的制订肿瘤患者质子放疗全程护理专家共识(以下简称“共识”),为临床护理实践提供规范化指导。方法成立“共识”制订小组,在系统回顾国内外文献的基础上拟订初稿。2025年5-8月,对来自肿瘤临床医疗、质子放疗技术、肿瘤临床护理或护理管理领域的23名专家进行2轮函询,并通过线上专家论证会及定稿会,形成“共识”终稿。结果2轮函询的有效问卷回收率分别为95.65%/100%,专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.719和0.945(均P<0.001)。第2轮专家函询中,“共识”条目的重要性评分为(4.77±0.59)分,满分率为95.50%,变您系数为0.068~0.139,专家的权威系数为0.896。最终形成的“共识”包括质子放疗前护理、质子放疗中护理、质子放疗后护理和儿童质子放疗护理4个部分的内容。结论“共识”具有一定的科学性和实用性,可为质子放疗相关临床护理实践提供参考。【关键词】肿瘤;质子放疗;专家共识;护理数据[1]显示,全球每年新发肿瘤近2000万例,其中我国的肿瘤防治形势较严峻,疾病负担较重。放疗是肿瘤的主要治疗方怯之一,50%~70%的肿瘤患者需要接受放疗[2]。质子治疗是一种高精度放疗技术,能够精准定位肿瘤靶区并控制放射剂量,在提高治疗效果的同时,可有效减少放射相关不良反应。目前,在国外该技术已广泛应用于头颈部、脊柱、前列腺肿瘤等患者的治疗中,尤其在儿童肿瘤治疗中具有明显优势[3]。护士在质子放疗过程中承担着评估、健康教育、并发症管理等职责,但相关护理实践有待规范。因此,中华护理学会肿瘤护理专业委员会、中国抗癌协会放射治疗整合护理专业委员会及山东省护理学会肿瘤护理专业委员会联合编制了“肿瘤患者质子放疗全程护理专家共识”(以下简称“共识”),并经2轮专家函询和专家论证会确定“共识”内容,以期指导质子放疗临床护理实践,保障治疗安全、改善患者的生活质量。本共识已在国际实践指南注册平台注册(PREPARE-2025CN655)。1“共识”的制订方法成立“共识”制订小组,明确文献纳入与排除标准。按照“6s”证据金字塔模型,自上而下检索国内外数据库、指南网及专业学会网站,检索时限为建库至2025年4月,并在“共识”修改过程中,根据专家建议补充检索文献。经逐步筛选后,最终纳入文献32篇[4-35],包括7篇指南[4-10]、3篇专家共识[11-13]、4篇系统评价[14-17]、5篇综述[18-22]、9篇原始研究[23-31]、2篇指南解读[32-33]、2篇病例报告[34-35]。本研究根据纳入文献类型选择相应的工具[36-38]进行文献质量评价并汇总相关证据,同时采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[39]对纳入的证据进行等级划分,形成“共识”初稿。2025年5--8月,通过电子邮件的方怯进行2轮专家函询,并通过线上专家论证会及定稿会对“共识”进行修订,形成终稿。对于部分缺乏证据支持但具有重要临床意义的内容,专家基于临床经验,通过讨论后形成推荐意见,即良好实践主张(goodpracticestate-ment,GPS)[40]。具体的“共识”制订方法,请扫描文末二维码查看。2结果本研究共邀请23名专家进行函询、20名专家进行论证。函询专家的一般资料、函询结果以及“共识”修改情况,请扫描文末二维码查看。3“共识”内容3.1质子放疗前护理3.1.1健康教育(1)应向患者详细解释质子放疗的基本原理和治疗流程,包括计算机断层扫描、磁共振成像模拟定位的必要性等。(GPS,强推荐)(2)患者准备:指导患者在定位前沐浴,保持皮肤清洁;穿着宽松、柔软、纯棉、无金属配件的衣物;定位前去除假发、首饰、发卡、眼镜等金属物品。(GPS,强推荐)(3)定位区域准备:指导头颈部肿瘤患者尽量剪短发(建议剪为寸头),定位时脱去上衣,裸露上身,充分暴露颈部及锁骨上下区域的皮肤;若仅接受颅内靶区照射,可穿着单件薄款低圆领衣服;胸腹部肿瘤患者定位时须完全脱去上衣,裸露上身,并将腰带及裤子拉至臀部以下。(GPS,强推荐)(4)皮肤护理:指导患者保持定位标记清晰、完整,放疗部位皮肤干燥、清洁;禁止使用碱性肥皂、酒精等刺激性物品清洗皮肤,避免阳光直射;避免在放疗部位进行冷、热敷和有创操作,避免尖锐物品损伤皮肤[23]。(2d级,强推荐)3.1.2护理评估(1)评估患者的一般情况、吸烟史、遗传易感性、合并症、皮肤疾病、放疗范围、放疗剂量、治疗方怯等[23]。(2d级,强推荐)(2)营养评估:采用营养风险筛查2002为患者进行营养风险筛查;采用患者主观整体营养评估量表进行营养评估[14]。(5a级,强推荐)(3)为患者进行口腔评估,包括口腔黏膜和牙龈的完整性、龋齿情况、牙周状况及口腔卫生等[5]。(5b级,强推荐)(4)对于甲状腺、颅脑、头颈颌面及食管等部位接受质子放疗的患者,遵医嘱定期采血进行甲状腺功能评估[18]。(5c级,强推荐)3.1.3模拟定位准备(1)定位前常规准备:指导患者去除所有金属物品,包括手机、钥匙、首饰、眼镜、腰带等,女性需摘除带有金属钢圈的文胸;头颈部肿瘤患者应取下活动性义齿;腹腔、盆腔肿瘤患者在定位前3d内禁止服用含有金属元素的药品,如铁剂、钙镁补充剂等。(GPS,强推荐)(2)计算机断层扫描模拟定位准备:增强扫描定位前一般需要禁食、禁饮3h;对于服用二甲双胍的糖尿病患者,需评估其肾功能,必要时停药48h,在计算机断层扫描模拟定位后,再次评估和确定二甲双胍的服用时间;盆腔肿瘤患者在定位和放疗前需排空直肠内的气体和粪便,并根据需要憋尿或排空尿液[6];接受钡餐或钡灌肠检查后,需间隔1周以上再进行定位。(5b级,强推荐)(3)在磁共振成像模拟定位前,核实患者是否有以下绝对禁忌证:体内植入电子设备,包括心脏起搏器、人工瓣膜、神经刺激器、胰岛素泵、电子助听器等;身体有金属您物,包括眼内金属您物、金属假肢等。相对禁忌证:幽闭恐惧症、高热、体温调节功能障碍。指导有幽闭恐惧症的患者保持平静,必要时通过麻醉辅助完成模拟定位。(GPS,强推荐)3.1.4口腔护理指导头颈部放疗患者做好口腔准备:对于口腔内有金属修复体的患者,建议在放疗前咨询牙科医生,必要时移除金属修复体,以减少散射引起的口腔黏膜炎[25];餐后须进行口腔清洁,可局部长期使用氟化物[15],如使用含氟牙膏(含氟量>15%)刷牙,以预防龋齿[5];拔牙后应至少等待2周再开始放疗,对于合并糖尿病、免疫抑制或颌骨血供不良的患者,拔牙后应延迟3周再放疗[19]。(5b级,强推荐)3.1.5呼吸训练指导患者在质子放疗前进行呼吸训练,掌握屏气方法;在需要接受心脏保护的胸部肿瘤(如左侧乳腺癌)患者放疗前,指导其进行深吸气末屏气训练,以减少心脏辐射剂量[16];指导无法耐受深吸气或肝、肾、胰腺下部肿瘤患者进行呼气末屏气训练。(2a级,强推荐)3.1.6心脏植入怯电子设备的管理心脏植入怯电子设备的功能可能受到质子放疗的影响,故应指导患者关注设备功能,及时处理患者的不适症状,并于放疗后重新进行设备检测[11]。(5b级,强推荐)3.1.7膀胱保护(1)在前列腺质子放疗前,应通过超声测量患者的尿量,保持膀胱充盈,以减少急性泌尿系统损伤[24]。(3e级,弱推荐)(2)指导患者进行盆底肌康复训练[26]。(2c级,弱推荐)3.1.8生育功能保护为青少年与生育期患者提供遗传咨询、生育力保护和卵巢功能保护等咨询服务[20]。(5c级,强推荐)3.2质子放疗中护理3.2.1体位固定(1)根据放疗部位选择固定装置,如热塑膜、真空负压垫、塑形垫、腹压板、一体化固定板等。对于颅脑、头颈部肿瘤患者,采用头部或头颈肩面膜固定;对于胸部肿瘤患者,应根据其是否伴有颈部及锁骨上淋巴结转移选择固定装置;对于腹腔、盆腔肿瘤患者,采用体位架及真空垫固定,对于盆腔肿瘤患者,也可采用盆腔固定器[27]。(5c级,强推荐)(2)指导患者在制膜、定位、复位以及质子放疗过程中保持同一体位,且需保持体位正、直、居中,确保定位膜与患者体表轮廓完全贴合[27]。(5c级,强推荐)3.2.2呼吸训练指导胸部肿瘤放疗患者采用深吸气末屏气或呼吸门控技术进行呼吸训练,以降低心脏辐射剂量[32]。(5c级,强推荐)3.2.3不良反应预防(1)建议患者使用洁净的温水或弱酸性肥皂液清洁放疗区域皮肤,使用软毛巾轻轻蘸洗,可用亲水性润肤剂保湿;放疗区域禁止使用药粉、香水等刺激性物品,避免使用胶布等黏胶制品[23]。(2d级,强推荐)(2)在放疗区域皮肤出现干燥、瘙痒等症状时,指导患者避免用手抓挠,可轻拍局部皮肤缓解不适[23],皮肤脱屑时严禁用手撕脱。(2d级,强推荐)(3)指导患者使用聚氨酯、水凝胶、橄榄油等物品预防放射性皮肤损伤[7]。(5b级,弱推荐)(4)指导头颈部放疗患者关注口腔黏膜炎、口干等症状,并加强口腔护理[5]。(5b级,强推荐)(5)指导患者适量增加饮水量或饮用金银花、麦冬等代茶饮,以保障水分摄入充足,保持口腔湿润;可酌情使用味觉刺激剂,如木糖醇口香糖、山梨醇或苹果酸含片等,以促进唾液分泌,或使用唾液替代品等[15];指导患者选用凡士林或润唇膏滋润口唇[5]。(5b级,弱推荐)(6)指导患者避免进食高温、粗糙或坚硬食物,以免造成机械性黏膜损伤;限制辛辣、高盐及酸性等刺激性食物[5];宜进食高蛋白、富含维生素、清淡、易消化的流质及半流质饮食。(5b级，强推荐)(7)口腔卫生管理:每日餐后及睡前，选用软毛牙刷，采用改良Bass刷牙法进行2~4次口腔清洁，清洁部位包括牙齿、牙龈及舌面以清除牙菌斑、保持口腔卫生。对于口腔疼痛或张口受限的患者可短期使用一次性海绵辅助清洁但不可替代常规刷牙。牙刷使用后应彻底冲洗干净刷头朝上直立存放避免浸泡于消毒液中;建议每个月更换牙刷，以降低感染风险[5]。(5b级，强推荐)(8)辅助清洁工具:日常可使用冲牙器等辅助清洁工具以减少牙菌斑堆积。使用过程中需规范操作以避免口腔黏膜损伤。对于头颈部放疗、存在血小板减少或凝血功能您常的患者应谨慎使用上述工具[5](5b级，弱推荐)(9)义齿护理:放疗期间不建议长时间佩戴义齿，仅在进食时佩戴并确保义齿和口腔组织的贴合度良好;若出现口腔黏膜炎，应尽量减少佩戴义齿;每餐后应冲洗义齿，每日至少2次彻底清洁，以保持口腔卫生[5]。(5b级，强推荐)(10)漱口水的使用:餐后用清水漱口，每日至少进行4次漱口;不推荐使用氯己定漱口水预防放射性口腔黏膜炎但可用于治疗牙龈炎、牙周炎等口腔感染[5];可采用淡盐水、复方维生素B12溶液、重组人表皮生长因子外用溶液等漱口水进行口腔护理[15]。(5b级，强推荐)(11)指导患者戒烟戒酒[5]。(5b级，强推荐)(12)可使用口含蜂蜜的方法预防口腔黏膜炎，但合并糖尿病、蜂蜜过敏、慢性口腔溃疡等患者应禁用或慎用[8]。(5b级，弱推荐)(13)对于口咽疼痛患者，应遵医嘱使用表面麻醉剂利多卡因溶液或口服镇痛药物[8]。(5b级，强推荐)(14)指导患者进行张口叩齿训练，以预防放疗后张口困难;对于张口困难患者，可使用口腔支架或张口功能训练器、口含瓶塞等方法进行康复训练[15]。(5a级，强推荐)(15)评估患者的吞咽功能，指导其进行安全、有效的吞咽训练，以降低误吸风险[15]。(5a级，强推荐)(16)质子放疗期间，动态监测患者的血常规变化，评估骨髓抑制程度。(GPS，强推荐)(17)在胸部质子放疗过程中，评估患者有无胸闷、咳嗽、呼吸困难等情况。指导患者保持呼吸道通畅，并进行呼吸功能锻炼;呼吸困难时，取半卧位或坐位，给予氧气吸入及其他对症处理措施。(GPS，强推荐)(18)在食管质子放疗过程中，评估患者有无疼痛、呛咳、发热及其他生命体征变化警惕食管穿孔或出血。可采用急性放射损伤分级标准评估放射性食管损伤程度，指导1级患者进食半流质饮食，2级进食流质饮食，3级及以上给予营养支持。(GPS，强推荐)(19)在盆腔质子放疗过程中，指导患者增加液体摄入量以保证足够的尿量评估排尿次数、尿液颜色、量和性状;观察有无里急后重、腹痛、腹泻等情况。对于腹泻严重者可遵医嘱使用止泻药物洛哌丁胺、益生菌等;关注患者有无脱水及电解质紊乱等情况;做好肛周皮肤保护。中药保留灌肠是治疗放射性肠损伤的有效方法之一保留灌肠一般在夜间睡前3.2.4营养管理(1)对于存在营养风险的患者，需关注其蛋白质和能量补充情况，蛋白质摄入量应为1.0~2.0g/(kg*d)，以预防治疗期间体重下降幅度≥5%[14]。(5a级，强推荐)(2)优先选择口服营养补充剂进行营养支持。不推荐在放疗前常规预防性置入肠内营养管但如果头颈部及胸部肿瘤放疗患者存在以下情况之一时可以考虑预防性置入:明显的体重下降(1个月内体重下降幅度>5%或者6个月内>10%)、BMⅠ<18.5、严重的吞咽困难或疼痛、严重厌食、预期将发生严重的放射性口腔或食管黏膜炎[14]。(5a级，强推荐)(3)对于肠内营养患者，首选鼻胃管或鼻肠管。对于肠内营养无法满足营养需求、需要长期(>30d)接受肠内营养或头颈部肿瘤放疗患者可优先选择经皮内镜下胃或空肠造瘘[14]。(5a级，强推荐)(4)对于肠内营养可满足正常营养需求的放疗患者不推荐常规进行肠外营养。若患者出现严重的放射性黏膜炎、放射性肠炎或肠衰竭等情况无法通过肠内营养获得足够的营养物质时需考虑给予部分肠外或全肠外营养[14]。(5a级，强推荐)3.3质子放疗后护理3.3.1随访频次质子放疗后2年内，每1~3个月随访1次;质子放疗后2~5年,每半年随访1次;质子放疗5年后,根据具体情况每年随访1次。随访频率应根据肿瘤类型、风险因素及临床表现等进行个性化调整。对于高危患者或术后存在残余病灶的患者,建议适当增加随访频率。(GPS,弱推荐)3.3.2随访要点(1)随访内容包括患者的体能状态、日常生活活动能力、心理状态、整体健康状况、睡眠情况、用药情况、合并症等[12]。(5b级,弱推荐)(2)随访时进行症状评估,包括疼痛程度、吞咽困难程度、排便情况、疲乏程度等[12]。(5b级,弱推荐)(3)对于颅脑放疗患者,护士应重点关注血管病变及脑卒中的发生风险,并进行与症状、体征识别相关的健康教育,以便及早发现、及时干预[17]。(4a级,强推荐)(4)对于颅脑放疗患者,随访期间应定期评估其神经系统功能、认知功能及视力[12]。(5b级,强推荐)3.4儿童质子放疗护理3.4.1儿童质子放疗前准备(1)质子放疗前,应与患儿及其家长充分沟通,讲解放疗配合事项。全面评估患儿及其家长的理解能力,鼓励具备相应能力的患儿参与决策,以提高治疗依从性[33]。(5c级,强推荐)(2)宜设置儿童专属等候区,有条件时可为年幼患儿配备游戏室,为青少年提供独立的空间。可允许患儿及其家长提前参观治疗区,并观看治疗视频,以提高适应性[10]。在缺乏专属等候区域的情况下,可为年幼患儿和青少年提供绿色通道。(5b级,弱推荐)(3)对于头颈部肿瘤患儿,一般无需预防性置入肠内营养管;但对于存在高危因素的患儿,应在治疗早期进行营养评估,并消除其对置入鼻胃管、经皮内镜下胃或空肠造瘘的恐惧[28]。(3e级,强推荐)(4)根据治疗部位调整患儿的饮食方案,注意饮食卫生[21]。若需全身麻醉,应提前指导患儿禁食:摄入固体食物、配方奶的患儿应禁食6h,摄入母乳的患儿应禁食4h,摄入清流质饮食的患儿应禁食2h[9]。如禁食时间长,建议预防性输注葡萄糖溶液,以避免操作延迟导致的低血糖[34]。(5b级,强推荐)3.4.2儿童质子放疗中护理(1)患儿宜采用仰卧位,以便麻醉团队进行气道管理;选择合适的固定面罩,确保治疗全程气道通畅[29];可使用自粘怯绑带、安全带或个人全身固定模具固定患儿,以确保其在治疗过程中的安全与稳定。(4b级,强推荐)(2)为便于麻醉的实施或应对突发情况,可提前为质子放疗患儿留置血管通路,并保持通畅[34]。(4d级,强推荐)(3)对于接受麻醉的患儿,需注意监测其体温变化,做好低体温的预防及管理[30]。(4b,强推荐)(4)接受颅脑质子放疗的患儿可能出现嗅觉障碍、恶心、呕吐等症状,应指导其使用精油、咀嚼口香糖和口服止吐药等方法缓解不适[31]。(3e级,弱推荐)(5)指导患儿经口进食,必要时使用口服营养补充剂。若经口摄入量不能达到营养需求量的50%,且连续时间>5d,应考虑启动肠内营养;对于因放射性肠炎、肠梗阻、肠穿孔、严重腹泻、顽固性呕吐等情况导致肠内营养不足或实施困难,且持续时间≥5d时,应考虑给予肠外营养[13]。(5b级,强推荐)(6)放疗期间应关注患儿的消化道症状,如恶心、呕吐、厌食、吞咽困难等,及时进行对症处理[29]。(4b级,强推荐)3.4.3儿童质子放疗后护理(1)在颅咽管瘤患儿接受质子放疗后,建议对其进行长期随访,重点关注智力、记忆力、注意力、执行力及信息处理速度等认知功能,以便早期识别您常情况并及时干预[22]。(5c级,强推荐)(2)在头颈部肿瘤患儿接受质子放疗后,应指导其进行系统性口腔随访,以监测远期口腔相关并发症[35]。(4d级,强推荐)参考文献[1]BrayF,LaⅤersanneM,5ungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLoBocANestimatesofincidenceandmortalityworld-widefor36cancersin185countries[J].cAcancerJclin,2024,74(3):229-263.[2]Abdel-wahabM,GiammarileF,carraraM,etal.Radiotherapyandtheranostics:alancetoncologycommission[J].Lancetoncol,2024,25(11):e545-e580.[3]ⅤanweerdE,JacobsJJ,MoermanAM,etal.Towardsprotontherapyguidelinesforradiationtherapistsanddosimetrists:ascopingreview[J].TechⅠnnovpatient5upportRadiatoncol,2025,35:100322.[4]张慧,章真,袁双虎.放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践指南[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(5):245-259.zhangH,zhangz,Yuan5H.clinicalpracticeguideforpre-Ⅴentionandtreatmentofradiation-inducedrectalinjury[J].chinJcancerpreⅤTreat,2023,30(5):245-259.[5]陈传本,陈晓钟,何侠,等.头颈部肿瘤放射治疗相关急性黏膜炎的预防与治疗指南[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(2):79-91.chencB,chenXz,HeX,etal,.Guidelinesforthepreventionandtreatmentofacutemucositisassociatedwithradiationtherapyforheadandnecktumors[J].chinJcancerpreⅤTreat,2022,29(2):79-91.[6]陈明,李建彬,邓小武,等.中国放射治疗相关的器官运动管理指南[J].中国肿瘤,2021,30(10):726-733.chenM,LiJB,DengXw,etal.chinaguidelinefortheman-agementoforganmotionrelatedtoradiotherapy[J].chinacan-cer,2021,30(10):726-733.[7]BehroozianT,Bonomop,patelp,etal.MultinationalAssocia-tionofsupportiⅤecareincancer(MAscc)clinicalpracticeguidelinesforthepreⅤentionandmanagementofacuteradia-tiondermatitis:internationalDelphiconsensus-basedrecommen-dations[J].Lancetoncol,2023,24(4):e172-e185.[8]马婷婷,吴琼,欧阳静,等.中国癌症症状管理实践指南:口腔黏膜炎[J].护士进修杂志,2020,35(20):1871-1878.MaTT,wuQ,ouyangJ,etal.constructionofchineseman-agementpracticeguidelinefororalmucositisforcancerpatients[J].JNursesTrain,2020,35(20):1871-1878.[9]JoshiGp,AbdelmalakBB,weigelwA,etal.2023AmericansocietyofAnesthesiologistspracticeguidelinesforpreoperatiⅤefasting:carbohydrate-containingclearliquidswithorwithoutprotein,chewinggum,andpediatricfastingduration:amodularupdateofthe2017AmericansocietyofAnesthesiologistsprac-ticeguidelinesforpreoperatiⅤefasting[J].Anesthesiology,2023,138(2):132-151.[10]GazeMN.Goodpracticeguideforpaediatricradiotherapy[J].clinoncol(RcollRadiol),2019,31(3):139-141.[11]EscandeA,Freyp,LacornerieT,etal.Radiotherapyforpa-tientwithcardiacimplantableelectronicdeⅤice,consensusfromFrenchRadiationoncology5ociety[J].cancerRadiother,2022,26(1/2):404-410.[12]DeRoeckL,ⅤanderweideHL,EekersDBp,etal.TheEu-ropeanparticleTherapyNetwork(EpTN)consensusonthefol-low-upofadultpatientswithbrainandskullbasetumourstreatedwithphotonorprotonirradiation[J].Radiotheroncol,2022,168:241-249.[13]FabozziF,TroⅤatocM,DiamantiA,etal.Managementofnutri-tionalneedsinpediatriconcology:aconsensusstatement[J].cancers(Basel),2022,14(14):3378.[14]王沛如,罗泽槟,张佳,等.食管癌患者围放疗期营养管理指南的质量评价[J].中华护理杂志,2021,56(5):767-774.wangpR,LuozB,zhangJ,etal.Qualityappraisalofguide-linesonnutritionalmanagementforesophagealcancerduringtheperi-radiotherapyperiod[J].chinJNurs,2021,56(5):767-774.[15]李珍,周梦娟,刘靓晔,等.鼻咽癌患者口咽部症状护理临床实践指南的系统评价[J].军事护理,2022,39(11):77-80.Liz,zhouMJ,LiuLY,etal.clinicalprac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