劳动仲裁申请书样本及申请程序

劳动仲裁申请书样本及申请程序

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇一」

申请人，男，年月m生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX

住址：

被申请人：广州XXXXXX有限公司。

地址：XX区XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

XXX年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员

的工作，工资加提成约2200元/月。xxx年5月10日19时左右申请人驾驶粤

xxxxx号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事

故。广州市劳动和社会保障局于xxx年4月6日认定为工伤，xxx年4月3日广东

省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至xxx年2月10日止，第二次医疗期从xxx年4月4日

起至xxx年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从xxx年5月直

至现在xxx年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资

时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付

申请人工资81400元（xxx年5月至xxx年5月30日）。由于被申请人没有给申请

人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补

助金17600元（2200元/月X8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/

月X8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月X2个月）；申请人住

院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（100C元/

月X10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天X30元/

天），被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

XXX劳动争议仲裁委员会

申请人:

20xx年x月xx日

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇二」

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金52500元。

2、依法裁决被申请人支付申请人xxx年5月至xxx年4月的加班费620xx

兀。

3、依法裁决被申请人支付申请人xxx年5月至xxx年4月的带薪年休假工资

30000元。

事实和理由：

申请人于xxx年5月到xx某集团有限公司工得，xx某集团有限公司同时为申

请人缴纳社会保险，xxx年11月底，xx某有限公司因公司分立安排申请人到被申

请人处工作，被申请人同时为申请人缴纳社会保险。经查，被申请人是xx某集团

有限公司因经营及业务需要进行公司分立而设立的公司，二者系关联企业。xxx年

4月底，被申请人单方解除了其与申请人之间的劳动合同关系。劳动关系存续期

间，申请人的月工资为3500元。

申请人认为，被申请人未依法向申请人支付经济补偿金，且未依法足额支付加

班费与带薪年休假工资，严重侵害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，申

请人特向贵委提起仲裁，恳请依法裁决。

此致

XX市黄岛区劳动争议仲裁委员会

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇三」

申请人：张某，男，年月日出生，汉族，现住址：电话：

被申请人：某某有限公司

地址：即墨市街道办事处号电话：

法定代表人：

申请事项：

一、依法解除双方劳动关系。

二、裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金13740元，一次性工伤医疗补

助金28177.28元，一次性伤残就业补助金44027元，以上共计人民币85944.28

兀。

三、裁决被申请人支付申请人经济补偿金2400元。

事实与理由：xxx年6月5日，申请人到被申请人处工作，从事缝纫工。xxx

年12月1日上午8时许，申请人在上班途中，发生致申请人受伤的交通事故。xxx

年1月10口，即墨市劳动局认定申请人为因公负伤，xxx年4月23口，青岛市劳

动能力鉴定委员会确认申请人为七级伤残。后，被申请人拒不自觉支付申请人工伤

待遇，故依法申请仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

即墨市劳动争议仲裁委员会

申请人：

xxx年5月30日

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇四」

劳动争议仲裁申请书（样本）

劳动争议仲裁申请书

（参照样本）

申请人：（写明姓名、性别、出生年月、籍贯、现住址、联系电话）

被申请人：（写明单位名称、地址及联系电话）

法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务、联系电话）

请求事项：一、请求裁决XXXXXXXXXXXX;

二、请求裁决XXXXXXXXXXXX;

三。

事实和理由：（写明：入职时间、工作岗位、是否签订劳动合同及签订期限，

月工资数额，每月工资发放日期、发放形式，发生争议的.事实、时间，离职时

间、离职原因等情况;每项仲裁请求的事实依据和法律依据）

此致

海南省劳动人事争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年月日

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇五」

仲裁申请书范文样本

仲裁申请书

仲裁申请书是争议的一方当事人，即申请人根据仲裁协议将已发生的争议正式

提交仲裁机构申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规

定，当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本，其内容

应包括：申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或

其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和

所依据的'事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。

范例

仲裁申请书

申请人：孙某（王某之妻），女，汉族，19年2月8日出生，住山东省沂南县

村。

申请人：王小（王某之父），男，汉族，19年1月24口出生，住山东省沂南县

村。

申请人：赵某（王某之母），女，汉族，1年1月17日出生，住山东省沂南县

村。

申请人：王一（王某之子），男，汉族，2年11月12日出生，住山东省沂南县

村。

申请人：王二（王某之女），女，汉族，年11月1日出生，住山东省沂南县

村。

被申请人：临沂有限公司，法定代表人：李，住所地：兰山区南坊，电话：

仲裁请求

1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇；

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

王某系被申请人处职工，于20xx年10月31日在上班途中发生交通事故当场

死亡。兰山区人力资源和社会保障局于20xx年4月24日作出工伤认定结论，认定

王某为因工死亡。

申请人为王某工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、

拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

附：1、《仲裁申请书》副本两份;

2、申请人身份证明复印件一份;

3、被申请人《工商登记信息》复印件一份；

4、《工伤认定书》复印件一份；

5、王某《工资证明》复印件一份；

6、王某《死亡证明》复印件一份；

7、授权委托书及受托人身份证复印件一份。

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇六」

申请人：

法定代表人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

申请人认为贵委对本仲裁案件没有管辖权，请求驳回被申请人的仲裁申请。

事实与理由：

被申请人依据双方签订的《甲醇合成塔订货合同》约定的仲裁条款向贵委提起

仲裁申请，但《甲醇合成塔订货合同》第12条关于合同争议的解决约定为“12.1

凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如经协商后仍

不能达成协议时，双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲

裁程序/规则进行仲裁。12.2仲裁地点为合同签订地（古县）。”据此，合同约定的

仲裁条款属于“对仲裁委员会没有约定或约定不明”的情形，之后，双方也未达成

补充协议，根据法律规定，贵委对本仲裁案件没有管辖权，请求贵委驳回被申请人

的仲裁申请。

此致

临汾仲裁委员会

申请人：

xxx年2月20日

相关规定

《劳动争议调解仲裁法》

第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提

交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、

住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所限据的事实、理由；

（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并

告知对方当事人。

《劳动人事争议仲裁办案规则》

第二十九条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提

交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、，作单位、住所、通讯地址和联系电

话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的

姓名、职务；

（二）仲裁请求和所限据的事实、理由；

（三）证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人

签名或者盖章确认。

申请人的书面仲裁申请材料齐备的，仲裁委员会应当出具收件回执。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日料

的，仲裁委员会应当出具收件回执。

第三十五条被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申

请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。

该反申请如果是应当另行申请仲裁的争议，仲裁委员会应当.廿面告知被申请

人另行申请仲裁;该反申请如果是不属于本规则规定应当受理的争议，仲裁委员会

应当向被申请人出具不予受理通知书。

被申请人在答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行提出，另案处理。

劳动仲裁申请书样本及申请程序「篇七」

劳动仲裁申请书样本一

申请人：XX,女，汉族，出生年月日，住址

被申请人：XXX公司

地址：XX

法定代表人：XX,电话：XXX

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000

元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20xx0元

三、请求依法裁次被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20xx年1月

至今）

事实与理由：

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销

售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申

请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳

动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各

类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要

求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳

金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付

双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人

为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

XXX劳动争议仲裁委员会