医保基金使用核查技师（初级）考试试卷及答案

医保基金使用核查技师（初级）考试试卷及答案一、填空题（每题1分，共10分）1.我国基本医保基金主要包括统筹基金和______基金。2.医保基金核查的核心法规是《______基本医疗保险基金使用监督管理条例》。3.定点医疗机构不得将______项目纳入医保支付范围。4.参保人员个人账户不得用于购买______等非医疗用品。5.“串换药品”属于______医保违规行为。6.统筹基金主要支付参保人员______的医疗费用。7.定点零售药店需凭______销售医保目录内处方药。8.医保基金核查对象包括定点机构、药店和______。9.《医疗保障基金使用监督管理条例》自______年5月1日起施行。10.医保核查中的“挂床住院”指______。二、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下属于医保基金支付范围的是？A.工伤医疗费用B.慢性病门诊费用C.美容整形费用D.健身器材费用2.定点机构骗取医保基金的，可处骗取金额（）罚款。A.1-3倍B.2-5倍C.3-5倍D.5-10倍3.参保人员个人账户可用于支付？A.家人医保目录内门诊费B.保健品C.物业费D.信用卡还款4.“分解住院”指？A.一次住院拆分为多次结算B.住院期间外出C.伪造病历D.串换药品5.不属于欺诈骗保的是？A.虚开发票B.合理使用个人账户C.伪造医疗文书D.挂床住院6.定点药店不得刷医保卡卖？A.医保药品B.医疗器械C.日用品D.医用耗材7.医保基金实行（）管理，专款专用。A.地方财政B.收支两条线C.企业统筹D.中央财政8.医保核查重点不包括？A.实际住院天数B.用药合理性C.家属陪护人数D.住院真实性9.医保核查常用方法不包括？A.随机抽查B.电话回访C.实地走访D.以上都是10.定点机构未保存医疗文书的，先给予（）。A.警告B.罚款C.暂停服务D.吊销许可证三、多项选择题（每题2分，共20分）1.医保基金构成包括（）。A.统筹基金B.个人账户基金C.大病保险基金D.医疗救助基金2.欺诈骗保行为有（）。A.串换诊疗项目B.虚列费用C.过度医疗D.合理转诊3.个人账户使用范围包括（）。A.本人医保门诊费B.本人住院自付部分C.家人医保药品费D.保健品4.医保核查依据包括（）。A.医保药品目录B.诊疗项目目录C.服务设施范围D.地方政策5.定点机构违规行为有（）。A.分解住院B.挂床住院C.伪造病历D.合理收费6.医保基金使用原则是（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.盈利优先7.医保不予支付的情况有（）。A.工伤B.第三方责任车祸C.美容D.慢性病门诊8.医保核查方式有（）。A.现场检查B.数据比对C.病历审核D.参保访谈9.定点药店违规行为有（）。A.刷医保卡卖日用品B.无处方卖处方药C.串换药品D.合规售药10.参保人员违规行为有（）。A.冒名就医B.伪造票据C.个人账户套现D.合理就医四、判断题（每题2分，共20分）1.医保基金可支付健身器材费用。（）2.串换药品属于欺诈骗保。（）3.个人账户可给家人买医保药品。（）4.分解住院是合规行为。（）5.《医保基金条例》2020年施行。（）6.医保基金实行收支两条线管理。（）7.工伤费用由医保基金支付。（）8.挂床住院属于欺诈骗保。（）9.定点药店可无处方卖医保处方药。（）10.医保核查仅针对定点机构，不针对参保人员。（）五、简答题（每题5分，共20分）1.什么是医保基金欺诈骗保？列举3种常见类型。2.参保人员个人账户使用范围有哪些？3.医保基金核查的核心依据是什么？4.定点机构未保存医疗文书的，医保部门如何处理？六、讨论题（每题5分，共10分）1.如何识别参保人员“挂床住院”行为？结合实际说明。2.针对定点药店“刷医保卡卖日用品”，医保部门如何核查？---答案部分一、填空题1.个人账户2.医疗保障基金使用监督管理3.非医保4.日用品（或保健品）5.欺诈骗保6.住院7.处方8.参保人员9.202110.未实际住院（虚假住院）二、单项选择题1.B2.B3.A4.A5.B6.C7.B8.C9.D10.A三、多项选择题1.AB2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABC四、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×五、简答题1.答案：医保基金欺诈骗保是通过虚构医疗服务、伪造文书/票据等骗取医保基金的行为。常见类型：①串换药品（非医保换医保）；②挂床住院（未实际住院却结算）；③分解住院（一次拆多次结算）；④伪造病历/票据。此类行为违反规定，将面临罚款、暂停服务等处罚。2.答案：个人账户用于：①本人医保目录内门诊/住院自付费用；②本人定点药店医保药品、耗材费；③部分地区可支付配偶/父母/子女的医保目录内门诊、住院自付及药店费用（需当地政策支持）。不得用于非医疗用品（日用品、保健品等）。3.答案：核心依据包括：①《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规；②医保“三个目录”（药品、诊疗项目、服务设施）；③定点机构/药店服务协议；④医疗文书规范；⑤地方医保结算政策（起付线、报销比例等）。4.答案：首先责令改正、给予警告；逾期不改或情节严重的，暂停医保服务3-6个月，处1-5万元罚款；直接责任人处2000元-2万元罚款；情节特别严重的，解除服务协议。六、讨论题1.答案：识别挂床住院可从：①病历审核（查看每日医嘱是否连续，有无外出记录）；②实地走访（床位是否有患者物品、用药痕迹）；③数据比对（住院天数与考勤/监控是否一致）；④参保访谈（询问是否实际住院）；⑤费用核查（是否仅少量检查、无用药）。多维度验证可有效识别。2.答案：核查步骤：①