关于凝血功能的几个问题

关于凝血功能的几个问题第1页，共41页。（优选）关于凝血功能的几个问题第2页，共41页。内源性和外源性凝血过程示意图第3页，共41页。血液凝固大致可分三个阶段第4页，共41页。BT,TT,CT,APTT,PT,ACT的含义BT出血时间（bleedingtime;bleeding-time;bloodingtime;BT）指在一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用测定试验。参考值]Duke法：1—3min(即针刺耳垂或手指，此法敏感性和准确性较差，逐步被淘汰)IVY法：2--7min(较Duke法敏感，但试验条件未能标准化，重复性不好)TBT法：2．3—9．5min(改良IVY法，是目前较理想的方法)第5页，共41页。1.BT延长：(1)血小板数量异常影响正常的止血过程，如原发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症等。(2)血小板功能缺陷不能发挥正常止血作用，如先天性血小板无力症、骨髓增生异常综合征等。(3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影响血小板的粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。(4)毛细血管壁结构和功能异常，不能发挥正常止血作用，如遗传性出血性毛细血管扩张症等。(5)显著的凝血因子缺乏和弥漫性血管内凝血(DIC)晚期，凝血严重不足，生理性血栓形成障碍，使止血作用减弱。2．BT缩短：主要见于较严重的血栓前状态和血栓性疾病，血小板和凝血因子活性增强，导致血液呈高凝状态，止血作用增强，如妊娠高血压综合症、心肌梗死、脑血管病变及DIC高凝期等。[要求]由于阿司匹林、口服抗凝剂、抗炎药等可引起BT延长，故试验前应遵医嘱。第6页，共41页。TT:凝血酶时间TT(thrombintime)，是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。正常范围6～18s；超过正常对照3s以上为异常凝血酶时间（TT）是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验。临床意义编辑凝血酶时间（TT）延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。<br.凝血酶时间缩短见于血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。凝血酶时间（TT）是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症，DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。TT缩短无临床意义。第7页，共41页。CT凝血时间(clottingtime，CT)是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间。它与出血时间不同，主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多正常范围玻璃管法：4～12min；（诊断学第七版）塑料管法：10～19min；硅管法：15～32min。检查介绍凝血时间指离体静脉血与体外异物表面接触后，体内内源性凝血系统被激活，最后生成纤维蛋白而使血液凝固的这段时间。

第8页，共41页。临床意义编辑凝血时间延长见于先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；获得性（后天性）凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素K缺乏等；纤溶蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；血液循环中有抗凝物质：如有抗因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体、弥散性血管内凝血(DIC)早期肝素治疗时等。凝血时间缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。第9页，共41页。APTT：活化部分凝血活酶时间是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验。正常值35~45s本试验是通过体外标准时间内以接触因子激活物激活凝血因子Ⅻ(如白陶土、鞣酸等)，以部分凝血活酶(脑磷脂)替代PF3，加入Ca2+后观察血浆凝固所需的时间。APTT是最常用的内源性凝血因子的过筛试验。标本凝血活酶时间较正常对照延长10s以上为异常。第10页，共41页。临床意义异常结果：活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血是否正常。活化部分凝血活酶时间延长见于：a)血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症;b)严重的凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、因子Ⅹ和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低(无)纤维蛋白血症等;c)纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;d)血液循环中有抗凝物质：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等;e)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。第11页，共41页。活化部分凝血活酶时间缩短见于：a)于高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况;b)血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成;c)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。第12页，共41页。凝血酶原时间(prothrombintime,PT)，简称PT，是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。正常值为12-14秒（PT时间有争议，有不同的定值规定，大约在11---16秒之间）。PT超过正常对照3秒以上者有临床意义。应用正常血浆的凝血酶原时间/活动度曲线，对比患者血浆的PT，可以求出活动度。活动度的正常值为80%-100%。原理凝血酶原时间是外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选试验。主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子,TF）和适量的钙离子，满足外源性凝血条件，从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即为PT。第13页，共41页。临床意义编辑凝血酶原时间延长见于：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等；使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等。凝血酶原时间（prothrombintime，PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。第14页，共41页。正常参考值凝血酶原时间11～13秒（也有的说11～15秒）。12-16秒。凝血酶原时间（prothrombintime，PT）临床应用PT异常意义：1、延长：先天性因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子ⅡⅤⅦⅩ的抗体。2.缩短：先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病第15页，共41页。活化凝血时间ACT这是“凝血时间”的改良试验，是内源性凝血系统较敏感的筛选试验之一，也是监护体外循环肝素用量的较好指标。[别名]部分活化凝血时间[英文缩写]ACT[参考值]1．1--2．1min[临床意义]同“凝血时间”，但敏感性较高，在肝素治疗监护时有应用价值。[要求]一般采集安静状态下空腹静脉血。第16页，共41页。体外循环中应用大剂量肝素抗凝，称为肝素化，为了避免肝素剂量过大或者抗凝不足，转流中应密切检测全血活化凝固时间，使之保持在480～600秒。根据肝素浓度不同，不能用ml计算！计算时最好统一以U计算。每公斤体重给肝素300——500U，一般按400U给，60kg的人给24000U。肝素一只是12500U（即100mg）。24000除以12500等于1.92，再用1.92乘以100mg，计算出所需肝素量是192mg。中和肝素可用鱼精1:1或者1:1.5中和，就是等量的192mg鱼精蛋白或者1.5倍的288mg。计算完毕。第17页，共41页。国际标准化比值要求各实验室使用标有国际敏感度指数（ISI）的凝血活酶试剂，根据PT比值（PTR）和ISI值计算出每份质评血浆国际标准化比率（INR），计算方法如下：计算公式1.1、PT比值PT比值（PTR）计算方法：将所测质评血浆PT秒数除以同一种凝血活酶所测正常人血浆的PT秒数。例如：用你实验室凝血活酶测质评血浆的PT结果为14秒用你实验室同一凝血活酶测正常血浆的PT结果为13.5秒则比值为：14/13.5=1.04第18页，共41页。1.2、ISIISI为国际敏感度指数（InternationalSensitivityIndex）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。如果所用试剂未标明ISI值，建议向厂家询问，或者改用更规范的试剂第19页，共41页。1.3、INRINR为国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。这样可以防止血栓形成，例如血栓导致的中风。但是，如果INR值非常高时，就会出现无法控制的出血的风险。所以应该向你的医生报告任何异常的出血或皮肤淤斑。第20页，共41页。健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓的患者的INR值一般应保持在2.0～2.5之间；有心房纤维性颤动的患者的INR值一般应保持在2.0～3.0之间。然而，理想的INR值一定要为每一个病人制定个性化指标。当INR值高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。计算公式第21页，共41页。DIC的诊断第22页，共41页。第23页，共41页。第24页，共41页。第25页，共41页。第26页，共41页。第27页，共41页。第28页，共41页。第29页，共41页。第30页，共41页。3P试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验本试验旨在判断可溶性纤维蛋白单体—FDP复合物的存在与否，是辅助分析DIC进程的常用指标之一。阴性：DIC早、中期，纤维蛋白单体与FDP结合，形成可溶性复合物，3P试验阳性；而DIC晚期，纤维蛋白单体已经形成牢固的不溶性纤维蛋白网，3P试验呈阴性。但在恶性肿瘤、急性大出血、肾小球疾病等，3P试验可呈假阳性；正常人、原发性纤溶亢进症时，本试验呈阴性。一般采集安静状态下空腹静脉血。阳性见于dic早中期。但是恶性肿瘤，上消化道出血，外科大手术后，败血症，肾小球疾病，人工流产，分娩等也可出现假阳性。阴性见于正常人，dic晚期，原发性纤溶。本试验是鉴定原发性纤溶与继发性纤溶（dic）的试验之一。第31页，共41页。纤维蛋白原纤维蛋白原一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。纤维蛋白是在凝血过程中，凝血酶切除血纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质。简单地说，就是一种与凝血有关的蛋白质，即凝血因子。考值范围：2—4g/L（2.2g/L～3.8g/L），不同实验室制定的范围可能不一样。临床意义：用于测定人血浆中纤维蛋白原的含量。纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）即凝血因子Ⅰ，是血液中含量最高的凝血因子，也是一种急性反应蛋白。纤维蛋白原具有双重生物活性，既是凝血酶作用的底物，又是高浓度纤溶酶的靶物质，因此纤维蛋白原在凝血系统和纤溶系统中同时发挥着重要作用。血浆纤维蛋白原含量升高是冠状动脉血栓形成的独立的危险因子，与心肌梗死和中风呈正相关。在某些急或慢性感染、烧伤、休克、严重组织损伤及外科手术均可见纤维蛋白原升高。当严重肝损伤或肝硬化及弥散性血管内凝血（DIC）时纤维蛋白原的含量下降。第32页，共41页。D-二聚体D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。第33页，共41页。临床意义编辑测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标。第34页，共41页。第35页，共41页。肝素和低分子肝素肝素：肝素的用法用量1.（1）深部皮下注射：①一般用量：首次给药5000～10000U，以后每8小时注射8000～10000U或每12小时注射15000～20000U，每天总量约30000～40000U。也有如下用法：首次给药5000～10000U，以后每8～12小时注射。每天总量约12500～40000U。每天总量如控制在12500U，一般不需测APTT，量大时需用APTT监测。②预防高危患者血栓形成（多为防止腹部手术后的深部静脉血栓）：手术前2h先给药5000U，以后每隔8～12小时给药5000U，共7天。（2）静脉注射：每次给药5000～10000U，每4～6小时1次，或按体重每4小时给药100U/kg，用氯化钠注射剂稀释。（3）静脉滴注：每天给药20000～40000U，加入1000ml氯化钠注射剂中持续滴注，但滴注前应先静脉注射5000U作为首次剂量。2.儿童：（1）静脉注射：按体重首次给药50U/kg，以后每4小时给药50～100U。（2）静脉滴注：按体重首次给药50U/kg，以后每天按体表面积20000U/m2给药，加入氯化钠注射剂中缓慢滴注。第36页，共41页。肝素是一种抗凝剂，是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。第37页，共41页。低分子肝素用法用量1.治疗急性深部静脉血栓每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次，每日总量不可超过18000IU。每日二次用法：100IU/kg体重，皮下注射每日二次，该剂量适用于出血危险较高的患者。通常治疗下无需监测，但可进行功能性抗-Xa测定。皮下注射后3-4小时取血样，可测得最大血药浓度。推荐的血药浓度范围为0.5-1.0IU抗-Xa/ml。治疗至少需要5天。2.