异常子宫出血诊断及治疗指南

异常子宫出血诊断及治疗指南异常子宫出血（AUB）是妇科临床实践中极为常见的就诊原因，其复杂性在于病因的多样性以及对患者生活质量的显著影响。本指南旨在为临床医师提供一套系统、规范的诊断思路与治疗策略，以提升AUB诊疗的准确性和有效性，最终改善患者预后。一、定义与分类（一）定义异常子宫出血指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。需要注意的是，本指南所指AUB不包括妊娠期、产褥期及绝经后的出血，这些情况需另有针对性评估。正常月经的界定通常为周期21-35天，经期3-7天，出血量5-80ml。（二）分类目前国际上广泛采用的是FIGO（国际妇产科联盟）推荐的PALM-COEIN分类系统，该系统将AUB的病因分为九个主要类别，便于临床诊断与鉴别诊断：*P(Polyp)-子宫内膜息肉：包括子宫内膜息肉及子宫内膜息肉病。*A(Adenomyosis)-子宫腺肌病：指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。*L(Leiomyoma)-子宫肌瘤：特指影响宫腔形态的黏膜下肌瘤及其他肌壁间肌瘤。*M(Malignancyandhyperplasia)-恶性肿瘤和癌前病变：包括子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肉瘤等恶性肿瘤，以及子宫内膜增生症。*C(Coagulopathy)-凝血功能障碍：如血小板减少性紫癜、血友病等先天性或获得性凝血功能异常。*O(Ovulatorydysfunction)-排卵障碍：由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常导致的无排卵或稀发排卵，是AUB常见原因之一，尤其多见于青春期和围绝经期女性。*E(Endometrial)-子宫内膜局部异常：指排除了其他明确病因，仅表现为子宫内膜局部调控机制异常所致的出血。*I(Iatrogenic)-医源性因素：如使用激素类药物（避孕药、激素替代治疗）、宫内节育器等引起的出血。*N(Notyetclassified)-未分类：少数AUB病例无法归入上述任一类别。二、诊断流程AUB的诊断需遵循“先排除器质性病变，后考虑功能性失调”的原则，结合病史、体格检查及必要的辅助检查进行综合判断。（一）病史采集细致的病史采集是明确AUB病因的首要步骤，应包括：1.月经史及出血特点：详细询问末次正常月经时间，本次出血的开始时间、持续天数、出血量（可通过询问卫生巾使用情况、有无血块、是否贫血等间接判断）、出血模式（如点滴出血、突破性出血、大量出血），以及月经周期、经期长度、经量的既往情况。2.伴随症状：如腹痛、腹胀、腰酸、白带异常、发热、体重变化、乳房胀痛、多毛、痤疮等，有助于提示病因方向。3.既往病史：有无高血压、糖尿病、甲状腺疾病、肝肾疾病、血液系统疾病等慢性病史，有无手术史（尤其是子宫相关手术）、放疗史。4.婚育史及避孕史：婚姻状况、妊娠次数、分娩次数、流产史，以及目前采用的避孕方法及其使用时间、有无不良反应。5.药物史：近期是否服用激素类药物（如避孕药、黄体酮、他莫昔芬等）、抗凝药物、精神类药物等。6.家族史：有无妇科肿瘤、遗传性凝血功能障碍等家族史。（二）体格检查1.全身检查：注意患者的一般情况，如精神状态、营养状况、有无贫血貌、皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、甲状腺是否肿大、乳房发育情况及有无包块等。2.妇科检查：*外阴及阴道检查：观察有无外伤、炎症、赘生物，阴道分泌物性状，宫颈口有无活动性出血。*宫颈检查：通过视诊和触诊，了解宫颈大小、质地、有无糜烂、息肉、触血等，必要时进行宫颈细胞学检查（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）检测以排除宫颈病变。*子宫及附件检查：双合诊或三合诊检查子宫大小、位置、形态、质地、活动度、有无压痛，双侧附件区有无包块、压痛。（三）辅助检查根据初步评估结果，选择合适的辅助检查以明确诊断：1.实验室检查：*血常规：评估有无贫血及贫血程度，血小板计数初步筛查凝血功能。*凝血功能检查：对于怀疑有凝血功能障碍或出血严重者，应进行凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等检查。*妊娠试验：对于有性生活的育龄期女性，无论年龄大小，均应首先进行尿或血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测，以排除妊娠相关疾病（如流产、异位妊娠、滋养细胞疾病）。*性激素水平测定：包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL）等，有助于评估卵巢功能、判断有无排卵及是否存在多囊卵巢综合征等。一般建议在月经周期的特定时间（如早卵泡期）检测。*甲状腺功能测定：甲状腺功能异常（甲亢或甲减）也可能导致AUB，应作为常规筛查项目。2.影像学检查：*盆腔超声检查：是AUB诊断中应用最广泛的影像学方法，可经腹或经阴道进行（后者分辨率更高，尤其适用于已婚女性）。能清晰显示子宫大小、形态、肌层回声、子宫内膜厚度及回声是否均匀、宫腔内有无占位性病变（息肉、肌瘤）、附件区有无异常包块等。建议在月经干净后进行，以减少内膜增厚的干扰，但对于持续出血者则不受此限制。*宫腔镜检查：是诊断宫腔内病变（如息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生、粘连）的金标准。可在直视下观察宫腔形态、内膜情况，并对可疑病变进行定位活检，显著提高诊断准确性。适用于超声提示宫腔异常、药物治疗效果不佳或反复出血者。3.病理学检查：*子宫内膜活检：对于年龄≥45岁、异常子宫出血病程较长、超声提示子宫内膜增厚或回声不均、有子宫内膜癌高危因素（如肥胖、糖尿病、高血压）的患者，应进行子宫内膜活检以排除子宫内膜增生及恶性病变。可通过诊断性刮宫或宫腔镜下活检获取组织。诊断性刮宫兼具诊断和止血双重作用，但为盲刮，可能遗漏微小病变。*宫颈组织活检：对于宫颈检查异常（如TCT/HPV异常、肉眼可见病灶）者，需行宫颈多点活检或宫颈管搔刮术明确诊断。4.其他检查：*基础体温测定（BBT）：简单易行，可帮助判断有无排卵及黄体功能。单相型提示无排卵，双相型提示有排卵。*腹腔镜检查：对于怀疑盆腔器质性病变（如卵巢肿瘤、子宫内膜异位症）且超声检查未能明确者，可考虑腹腔镜检查。三、治疗原则与方法AUB的治疗应根据其病因、患者年龄、生育需求、症状严重程度及全身状况制定个体化方案，治疗目标包括控制急性出血、调整月经周期、纠正贫血、治疗原发病、预防复发及远期并发症（如子宫内膜癌）。（一）一般治疗与支持治疗1.休息与营养：出血期间注意休息，避免过度劳累。加强营养，补充富含铁质的食物（如瘦肉、动物肝脏、绿叶蔬菜），必要时补充铁剂（如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁）纠正贫血。2.心理支持：AUB可能给患者带来焦虑、抑郁等不良情绪，应给予心理疏导，帮助患者正确认识疾病，缓解心理压力。（二）针对不同病因的治疗1.子宫内膜息肉（AUB-P）：*宫腔镜下息肉切除术：为主要治疗方法，可明确诊断并去除病灶。术后复发率较高，对于无生育需求者，可考虑术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或口服短效避孕药以降低复发风险。*随访观察：对于无症状的小息肉（直径<1cm），可短期随访观察，部分息肉可能自行消退。2.子宫腺肌病（AUB-A）：*手术治疗：对于症状严重、药物治疗无效、无生育需求者，可考虑子宫切除术。对于年轻、有生育需求的局限性腺肌瘤患者，可考虑病灶挖除术，但术后复发风险较高。3.子宫肌瘤（AUB-L）：*药物治疗：适用于症状较轻、近绝经期或全身情况不宜手术者。药物包括GnRH-a（术前缩小肌瘤体积）、米非司酮（不宜长期使用）、LNG-IUS（对黏膜下肌瘤引起的月经过多有一定效果）。*手术治疗：*宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术：适用于黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤突向宫腔者。*腹腔镜或开腹肌瘤剔除术：适用于肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤，有生育需求者。*子宫切除术：适用于无生育需求、症状严重、肌瘤多发或疑有恶变者。*其他治疗：如子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）等，可作为部分患者的替代治疗选择。4.恶性肿瘤和癌前病变（AUB-M）：*子宫内膜癌/癌前病变：一旦确诊，应根据肿瘤分期、病理类型、患者年龄及全身状况决定手术、放疗、化疗等综合治疗方案。对于年轻、有强烈生育需求的早期子宫内膜癌或高级别上皮内瘤变患者，在严格选择和密切监护下可考虑大剂量孕激素保守治疗，但需充分知情同意。*宫颈癌：根据临床分期、病理类型等选择手术、放疗、化疗等治疗手段。5.凝血功能障碍（AUB-C）：*替代治疗：对于明确凝血因子缺乏者，应补充相应凝血因子。*止血药物：如氨甲环酸、酚磺乙胺等。*月经管理：可使用口服避孕药或LNG-IUS抑制月经，减少出血。*多学科协作：需与血液科医师共同管理。6.排卵障碍（AUB-O）：*急性出血期治疗：*孕激素内膜脱落法（药物刮宫）：适用于血红蛋白≥80g/L、生命体征平稳的患者。常用药物为黄体酮注射液、地屈孕酮、微粒化黄体酮等，停药后出现撤退性出血，如同一次月经。*雌激素内膜修复法：适用于血红蛋白<80g/L、急性大量出血的患者。常用结合雌激素或戊酸雌二醇，大剂量应用，血止后逐渐减量，随后加用孕激素撤退。*复方短效口服避孕药：对于病情稳定、血红蛋白≥80g/L的患者，也可选用短效口服避孕药，用法为每次1-2片，每8-12小时一次，血止后逐渐减量至维持量（每日1片），共服21天左右。*诊断性刮宫：适用于药物治疗无效、有内膜癌高危因素或年龄较大的患者，可迅速止血并明确诊断。*调整月经周期（长期管理）：*周期性孕激素治疗：如地屈孕酮、微粒化黄体酮，于月经后半周期服用，模拟黄体功能，保护子宫内膜。*短效口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者，可有效调控周期，减少经量。*LNG-IUS：高效、长效，可显著减少经量，保护内膜，适用于无生育需求者。*促排卵治疗：适用于有生育需求的无排卵患者，常用药物有克罗米芬、来曲唑等。7.子宫内膜局部异常（AUB-E）：*药物治疗：优先选择LNG-IUS，其通过在宫腔内局部释放孕激素，抑制子宫内膜增殖，有效减少经量甚至闭经。也可选用口服孕激素（月经后半周期）或短效口服避孕药。*手术治疗：对于药物治疗无效、无生育需求者，可考虑子宫内膜去除术。8.医源性因素（AUB-I）：*调整药物：对于因服用激素类药物引起的出血，应评估药物种类、剂量及用法是否合适，必要时调整药物或剂量。如口服避孕药引起的点滴出血，若发生在用药初期，可继续观察，多数能自行缓解；若持续存在，可考虑更换制剂或增加剂量。*取出宫内节育器：对于放置宫内节育器后出现的持续性或严重出血，经药物治疗无效者，应考虑取出节育器，更换其他避孕方法。LNG-IUS初期可能出现点滴出血，但通常会逐渐改善。9.凝血功能障碍（AUB-C）：治疗重点在于纠正凝血功能异常，同时辅以调经止血药物。具体治疗需血液科医师协同处理。10.未分类（AUB-N）：根据具体临床表现和检查结果进行对症处理。（三）急性大出血的处理对于急性大量子宫出血导致血流动力学不稳定（如血压下降、心率加快、头晕、乏力、晕厥）的患者，需立即启动急救措施：1.一般急救：建立静脉通路，快速补液（生理盐水或林格液），必要时输血纠正休克。2.止血措施：*药物治疗：首选大剂量雌激素（如结合雌激素）静脉滴注，或复方短效口服避孕药大剂量口服，具体用法遵医嘱。同时可联合使用氨甲环酸等止血药物。*诊断性刮宫术：若药物治疗无效或怀疑有器质性病变，应立即行诊断性刮宫术，既能快速止血，又能明确病理诊断。*其他：对于药物和刮宫效果不佳的难治性出血，可考虑子宫动脉栓塞术或甚至子宫切除术（作为最后的挽救措施）。四、健康管理与随访AUB患者经治疗病情稳定后，仍需进行长期健康管理和定期随访，以确保治疗效果，及时发现和处理复发或新出现的问题。1.定期复查：根据病因和治疗方案制定随访计划。如使用激素类药物者，需监测药物疗效及不良反应；术后患者（如息肉切除、肌瘤剔除）需复查有无复发；对于排卵障碍患者，需关注月经周期恢复情况及内膜保护。2.生活方式指导：鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、规律作息、适度运动、控制体重，避免肥胖、