2026年病案室病历书写规范性考核模拟试题及答案解析

2026年病案室病历书写规范性考核模拟试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，经抢救后于当日19:30转入病房。其入院记录的完成时限应为（）A.入院后6小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.转入病房后24小时内2.某患者经抢救无效于10:00临床死亡，参与抢救的实习医师需补记抢救记录。根据规范，补记完成时间及要求应为（）A.10:30前，仅记录抢救措施B.16:00前，注明补记时间并由执业医师审核C.12:00前，实习医师单独签名D.24:00前，无需标注补记时间3.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是（）A.可仅写症状待查B.需明确病名，无法明确时写“××待查”并列出可能性C.由实习医师直接书写，无需上级医师确认D.诊断名称可使用英文缩写4.手术记录应由（）在术后（）内完成A.第一助手，24小时B.术者，24小时C.住院医师，12小时D.麻醉医师，48小时5.电子病历中，实习医师录入的病程记录需经（）审核确认后方可归档A.本机构执业医师B.科主任C.护士长D.医务科二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.除特殊规定外，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文2.需由患者本人签署知情同意书的情形包括（）A.手术B.麻醉C.输血治疗D.有一定危险性、可能产生不良后果的检查3.首次病程记录的核心内容应包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.关于死亡记录的书写规范，正确的有（）A.应在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断C.由经治医师书写，主治医师审核D.死亡时间应具体到分钟5.电子病历系统需满足的安全管理要求包括（）A.具备用户身份标识与验证功能B.具备电子签名功能C.对操作人员进行权限管理D.保证电子病历的完整性、可靠性、可用性和安全性三、判断题（每题2分，共20分）1.患者主诉为“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”，符合规范要求。（）2.现病史中可省略患者在外院已做过的检查结果，仅记录本院检查情况。（）3.上级医师查房记录中，住院医师可代上级医师签名。（）4.急诊留观病历应及时书写，首次记录应在患者到达急诊后30分钟内完成。（）5.电子病历归档后不得修改，特殊情况下需修改时，应经医务部门批准并保留修改痕迹。（）6.新生儿病历应注明新生儿出生时间（年、月、日、时、分）。（）7.因抢救急危患者未能及时书写病历时，可由实习医师在抢救结束后6小时内据实补记并签名。（）8.手术安全核查记录应在患者进入手术室后、麻醉实施前完成。（）9.中医病历中，西医诊断与中医诊断应分别列出，中医诊断包括病名和证型。（）10.医疗机构可以为申请人复制全部病历资料，包括病程记录、上级医师查房记录等主观病历。（）四、案例分析题（共30分）（一）（15分）患者张某，男，68岁，因“突发意识不清30分钟”于2026年3月15日22:10由急诊收入神经内科。急诊记录显示：患者于22:00在家中无诱因突发意识不清，呼之不应，伴呕吐胃内容物1次，无抽搐。既往有“高血压病”史10年，未规律服药；“2型糖尿病”史5年，口服二甲双胍治疗。急诊查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP185/110mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级。急诊头颅CT提示左侧基底节区高密度影（出血量约30ml）。入院诊断：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。经治医师李某（住院医师）于3月16日8:00完成入院记录，其中主述为“突发意识不清30分钟”；现病史部分记录：“患者于30分钟前突发意识不清，呼之不应，伴呕吐，无抽搐，急诊送我院”；既往史仅写“有高血压、糖尿病史”；个人史、家族史未填写；首次病程记录由实习医师王某于3月16日9:00书写，内容包含病例特点、拟诊讨论及诊疗计划，但无上级医师审核签名。请指出该病历书写中存在的5项主要问题，并说明正确规范要求。（二）（15分）患者李某，女，45岁，因“发现右乳肿块1周”于2026年5月8日入院。5月10日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，手术记录由住院医师赵某书写，内容如下：“手术日期：2026年5月10日；手术时间：9:00-11:30；术者：张某某（副主任医师），助手：李某某（主治医师）；麻醉方式：全麻；手术步骤：取右乳弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离皮瓣，暴露乳腺组织，切除右乳及周围脂肪组织，清扫腋窝淋巴结，止血后缝合切口。”记录末尾仅有赵某签名，无术者签名；手术安全核查记录中“手术物品清点”栏填写“未清点”；术后首次病程记录由赵某于11:45完成，内容包含手术过程、术后处理措施，但未记录患者返回病房时的生命体征。请指出该手术相关病历书写中存在的5项主要问题，并说明正确规范要求。答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。急诊入院患者无论是否转入病房，入院记录完成时限均为入院后24小时。2.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十条规定，因抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记内容需经执业医师审核，实习医师无独立签名权。3.答案：B解析：门诊病历“初步诊断”需尽量明确病名，无法明确时应写“××待查”并列出可能的疾病，避免仅写症状待查（如“腹痛待查”需注明可能的病因方向）。诊断名称应使用中文，英文缩写仅限通用情况（如“HIV”）。4.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，需由术者签名确认，但原则上应由术者本人完成。5.答案：A解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：均符合《病历书写基本规范》第三条、第四条要求。需注意复写病历可用圆珠笔，其他情况需用蓝黑或碳素墨水。2.答案：ABCD解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条，患者需对手术、特殊检查、特殊治疗（如麻醉、输血）、实验性临床医疗等具有较高风险的诊疗行为签署知情同意书。3.答案：ABC解析：首次病程记录的核心内容包括病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）和诊疗计划（《病历书写基本规范》第二十二条）。上级医师查房意见属于日常病程记录内容。4.答案：ABD解析：死亡记录应由经治医师书写，无需主治医师审核（C错误）；其余选项符合《病历书写基本规范》第二十二条要求，死亡时间需具体到分钟。5.答案：ABCD解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十条至第十三条规定，电子病历系统需具备身份验证、权限管理、电子签名及数据安全存储功能，确保病历的完整性和可用性。三、判断题1.答案：√解析：主诉应简明扼要，反映疾病的主要症状或体征及持续时间，该表述符合规范。2.答案：×解析：现病史需详细记录患者在外院的诊疗经过，包括检查结果、治疗措施及效果，以体现病情连续性（《病历书写基本规范》第八条）。3.答案：×解析：上级医师查房记录需由上级医师本人签名，住院医师不得代签（《病历书写基本规范》第二十二条）。4.答案：√解析：急诊留观病历首次记录应在患者到达急诊后30分钟内完成，后续记录根据病情变化及时书写（《医疗机构病历管理规定》第十九条）。5.答案：√解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十四条规定，电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需修改时，应经医疗机构医务部门批准并保留修改时间、修改人等痕迹。6.答案：√解析：新生儿病历需详细记录出生时间（年、月、日、时、分），以明确胎龄及出生后状态（《新生儿病历书写规范》）。7.答案：×解析：抢救记录补记需由参与抢救的执业医师完成，实习医师无独立补记资格（《病历书写基本规范》第二十条）。8.答案：×解析：手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三次进行并记录（《手术安全核查制度》）。9.答案：√解析：中医病历需分别记录西医诊断和中医诊断，中医诊断应包含病名（如“咳嗽”）和证型（如“风热犯肺证”）（《中医病历书写基本规范》）。10.答案：×解析：根据《医疗机构病历管理规定》第二十条，患者可复制的病历资料不包括病程记录、上级医师查房记录等主观病历，仅包括客观病历（如入院记录、检查报告、手术记录等）。四、案例分析题（一）主要问题及规范要求：1.主述不完整：主述应包含症状（或体征）+时间，本例“突发意识不清30分钟”虽符合，但患者为急诊入院，需补充“急诊入院”以明确就诊方式（规范：主述应简明反映就诊主要原因和时间）。2.现病史遗漏关键信息：未记录外院（或急诊）已采取的诊疗措施（如急诊降压、脱水治疗）及效果，未描述意识障碍的演变过程（如“呼之不应”的具体表现）（规范：现病史需详细记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、诊疗经过及效果）。3.既往史书写不规范：仅写“有高血压、糖尿病史”未注明具体病程（如“高血压病10年”“2型糖尿病5年”）、治疗情况（如“未规律服药”“口服二甲双胍”）及控制情况（规范：既往史需记录疾病名称、病程、诊疗经过及目前状态）。4.个人史、家族史缺失：入院记录应包含个人史（如吸烟饮酒史、职业）、家族史（如家族中有无高血压、糖尿病病史）（规范：入院记录需涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容）。5.首次病程记录无上级医师审核签名：实习医师书写的首次病程记录需经执业医师（如主治医师）审阅、修改并签名（规范：实习医务人员书写的病历需经本机构执业医师审核签名）。（二）主要问题及规范要求：1.手术记录书写不完整：未记录术中重要发现（如肿块大小、与周围组织关系）、淋巴结清扫数量、切缘是否阴性等关键信息（规范：手术记录需详细描述术中所见、操作步骤及关键判断）。2.手术记录签名不规范：手术记录应由术者（张某某）签名，住院医师赵某作为助手书写时需经术者审核并签名（规范：手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时需术者签名）。