医院依法执业自查工作制度

医院依法执业自查工作制度第一章总则第一条目的与依据为切实保障医疗质量与患者安全，规范医院执业行为，提升依法执业管理水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《护士条例》等相关法律法规及政策要求，结合本院实际，特制定本制度。第二条定义本制度所称依法执业自查，是指医院依照国家有关医疗卫生法律法规、规章、标准和规范，对自身执业活动进行的定期或不定期检查与评估，旨在及时发现并纠正执业活动中存在的问题，防范法律风险。第三条适用范围本制度适用于本院及所属各科室、部门的所有执业活动及全体医务人员。第四条基本原则依法执业自查工作遵循以下原则：（一）坚持依法依规：以国家法律法规为准绳，确保自查工作的合法性与权威性。（二）坚持全面覆盖：自查范围应涵盖医疗、护理、医技、药事、院感、后勤、行政等所有执业环节与部门。（三）坚持实事求是：客观反映执业状况，不回避问题，不隐瞒实情。（四）坚持问题导向：聚焦关键环节和薄弱点，注重发现问题、分析原因、落实整改。（五）坚持持续改进：建立健全自查、整改、反馈、提升的长效管理机制。第二章组织领导与职责分工第五条组织领导医院成立依法执业管理领导小组，由院长担任组长，分管医疗、护理、院感、行政等工作的副院长任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责统筹、指导、监督全院依法执业自查工作，审定自查方案、整改计划及相关制度。第六条牵头部门医务科为本院依法执业自查工作的牵头组织部门，负责：（一）拟定和修订医院依法执业自查工作制度及年度自查计划。（二）组织、协调各科室、部门开展日常及专项自查工作。（三）汇总、分析自查结果，向领导小组汇报，并督促问题整改。（四）组织开展依法执业相关法律法规的培训与宣传。第七条相关部门职责各相关职能科室应根据职责分工，协助医务科开展专项自查或在本部门职责范围内组织自查：（一）人力资源部：负责医务人员执业资质、聘用、授权、培训等方面的自查。（二）护理部：负责护理人员执业行为、护理质量与安全等方面的自查。（三）药学部：负责药品采购、储存、调剂、临床合理用药等方面的自查。（四）医学装备部：负责医疗器械、设备的采购、使用、维护、报废等方面的自查。（五）医院感染管理科：负责医院感染预防与控制各项措施落实情况的自查。（六）质控科：负责医疗质量控制指标、核心制度落实等方面的自查。（七）信息科：负责医疗信息系统安全、患者信息保护等方面的自查。（八）财务科：负责医疗服务价格、收费行为、票据管理等方面的自查。（九）后勤保障部：负责消防安全、医疗废物管理、后勤设施安全等方面的自查。（十）各临床、医技科室：负责本科室人员依法执业、规章制度执行、医疗技术操作规范落实等日常自查工作。第三章自查内容与方式第八条自查主要内容（一）依法执业主体资格：《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂情况；实际执业地点、名称、诊疗科目与许可内容是否一致。（二）医务人员资质管理：医师、护士、医技人员等执业资格、执业注册、多点执业备案情况；在岗人员与注册信息的一致性；进修、实习人员的管理与带教情况。（三）医疗技术临床应用管理：医疗技术临床应用的备案与审批；高风险技术操作的授权与管理；新技术、新项目的准入与伦理审查。（四）医疗质量与安全管理：核心制度的落实情况；医疗文书（病历、处方、检查报告等）的书写与管理；医疗安全（不良）事件的上报与处理。（五）药品和医疗器械管理：药品、试剂、耗材的采购渠道、索证索票、储存养护；特殊药品（麻醉、精神药品等）的管理；医疗器械的使用登记、维护保养及不良事件监测上报。（六）医院感染预防与控制：手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物分类收集与处置、职业暴露防护等。（七）医疗服务价格与收费管理：收费项目、标准的公示与执行；是否存在乱收费、分解收费、自立项目收费等情况。（八）信息安全与患者隐私保护：患者病历资料、个人信息的保密与安全管理；信息系统的权限设置与维护。（九）广告宣传与信息发布：医疗广告的审批与发布内容的合规性；对外宣传信息的真实性与准确性。（十）其他依法执业相关内容：如母婴保健技术服务、放射诊疗、临床用血等专项许可的合规情况。第九条自查方式（一）日常自查：各科室、部门负责人每日对本科室/部门执业情况进行巡查，发现问题及时纠正。（二）定期自查：医务科牵头，每季度组织一次全院性的综合自查；各专项负责部门每半年至少组织一次专项自查。（三）专项自查：针对上级部门部署、社会关注热点、医院运行中发现的薄弱环节或特定风险点，开展不定期的专项自查。（四）抽查与互查：医院依法执业管理领导小组可组织对重点科室、重点环节进行抽查，或组织科室间进行交叉互查。（五）结合信息化手段：利用医院信息系统、质控平台等信息化工具，对相关数据进行监测与分析，辅助自查工作。第四章问题整改与持续改进第十条问题记录与报告自查过程中发现的问题，应详细记录于《医院依法执业自查问题记录表》，内容包括：问题描述、发现时间、地点、涉及人员、可能原因等。各部门自查结果及记录表应按时报送医务科。第十一条问题分类与评估医务科对收集到的问题进行汇总、梳理，根据问题性质、严重程度、风险等级进行分类评估，确定整改优先级。第十二条整改措施与落实（一）针对自查发现的问题，由医务科向责任科室/部门下达《整改通知书》，明确整改内容、整改时限、责任人。（二）责任科室/部门应在规定时限内制定整改措施，组织落实，并将整改情况书面报告医务科。（三）对于短期内难以整改的复杂问题，责任科室/部门应制定阶段性整改计划，明确分阶段目标和措施，并定期汇报进展。第十三条跟踪督查与效果评价医务科负责对整改情况进行跟踪督查，确保整改措施落实到位。整改完成后，应对整改效果进行评价，验证问题是否得到有效解决。第十四条持续改进医院将依法执业自查结果及整改情况纳入医院质量管理体系，定期进行分析总结，查找制度、流程层面存在的漏洞，持续优化管理措施，形成“自查-整改-评估-改进”的闭环管理。第五章自查资料管理第十五条资料存档自查计划、实施方案、检查记录、问题清单、整改通知书、整改报告、会议纪要、相关图片影像资料等，均应妥善整理、归档保存，保存期限不少于三年。第十六条资料利用自查资料应作为医院绩效考核、科室评价、医务人员评优评先、职称晋升等工作的重要依据之一。第六章监督与问责第十七条监督机制医院依法执业管理领导小组对全院依法执业自查工作的开展情况进行监督。鼓励医务人员、患者及社会各界对医院依法执业情况进行监督。第十八条奖惩措施（一）对在依法执业自查工作中认真负责、成效显著，或及时发现重大隐患、避免严重后果的科室和个人，医院予以表彰和奖励。（二）对自查工作不认真、敷衍了事，或对发现的问题隐瞒不报、整改不力，导致发生违法违规行为或造成不良后果的，医院将视情节轻重对相关责任人进行约