健康评估（成教专科）第4章身体评估第5节胸部评估

第五节胸部评估（一）视诊胸廓检查

一胸部体表标志及分区二胸壁、胸廓三乳房四肺与胸膜胸部体表标志及分区

—骨骼标志(前面)锁骨胸骨∶胸骨柄胸骨体剑突第二肋软骨附着处支气管分叉处胸骨角(Louis角)心房上缘第四胸椎水平肋骨和肋间隙上下纵隔交界处

胸部体表标志及分区

—骨骼标志(背面)脊柱棘突∶低头最突起处

—第7颈椎棘突肩胛骨∶肩胛冈肩胛下角—相当于第7或第8肋骨

肋脊角∶第12肋下缘与脊柱外缘的交角

胸部体表标志及分区

—胸部七条线前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线胸部体表标志及分区

—胸部四窝和背部四区胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝腋窝肩胛上区肩胛下区肩胛间区肩胛区胸壁检查胸壁静脉曲张上腔或下腔静脉回流受阻导致侧支循环建立所引起

通过检查血流方向来判定胸壁静脉曲张——血流方向检查血流方向自上而下

—上腔静脉回流受阻

血流方向自下而上

—下腔静脉回流受阻

胸壁检查皮下气肿——握雪感及捻发感(音)胸骨压痛叩击痛——血液病(白血病)局部膨隆—肋骨骨折胸壁肿瘤

婴幼儿心脏增大胸壁检查——肋间隙改变凹陷或变窄（胸内容积缩小）吸气时凹陷—————大气道阻塞一侧变窄凹陷——肺不张胸膜粘连膨隆或增宽（胸内容积增大）呼气时膨隆——肺气肿支气管哮喘一侧膨隆或增宽——胸腔积液气胸胸廓形态正常形态前后径:横径≈1:1.5形态异常扁平胸桶状胸佝偻病胸

鸡胸串珠胸漏斗胸肋膈沟局部变形膨隆凹陷

乳房检查—视诊正常乳房对称半球形不对称增大—炎症肿瘤缩小—发育不良皮肤改变发红—炎症桔皮样水肿—癌肿乳头异常回缩——发育异常肿瘤分泌物—乳腺导管病变乳房检查—触诊方法检查手法用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸检查顺序先健侧后患侧外上→外下→内下→内上乳房检查—触诊异常改变包块

部位（钟点方位与乳头距离）

大小（长宽厚）

边缘硬度压痛

活动度（与皮肤胸壁有无粘连）淋巴结增大腋窝锁骨上窝乳房检查—异常改变的临床意义常见病变

急性乳腺炎乳腺囊性增生(纤维囊性乳腺病)

乳腺肿瘤(乳腺纤维瘤乳腺癌)

男性乳房增生四肺和胸膜的评估

(一)肺部视诊（二）肺部触诊（三）肺部叩诊（四)肺部听诊（一）肺部视诊——呼吸运动

(正常人∶胸腹式呼吸）单侧——大叶性肺炎(肺实变)

肺不张减弱或消失大量气胸大量腔积液双侧——阻塞性肺气肿

单侧——一侧有病对侧代偿增强双侧——呼吸中枢兴奋性增高

(如发热、运动及代谢性酸中毒)

（一）肺部视诊——呼吸频率与节律呼吸频率（正常12~20次/分）

超过24次/分——呼吸过速小于12次/分——呼吸过缓呼吸深度与节律（正常节律齐深度适中）浅快深长节律不齐叹气样（二）肺部触诊——胸廓扩张度也称胸廓呼吸动度正常人两侧对称

一侧胸廓扩张度受限见于胸膜疾病

——大量胸腔积液大量气胸胸膜增厚肺不张肺实变（二）肺部触诊—语音震颤机制

声波→气道→肺泡→胸膜腔→胸壁振动→手掌检查方法自上而下由前至后交替对比影响因素喉音大小气道通畅传导介质传导距离病理性语颤

增强—肺实变肺空洞

减弱或消失—阻塞性肺不张肺气肿

胸腔积液气胸皮下气肿（二）肺部触诊——胸膜摩擦感特点随呼吸感觉到的振动感如皮革相互摩擦胸廓下前侧部位易触及临床意义提示急性纤维素性胸膜炎（三）肺部叩诊—方法与内容叩诊方法间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序自上而下先前胸再侧胸（沿肋间叩）后背部（水平叩）由外向里两侧对比叩诊内容听叩诊音叩出肺界：肺上界、肺前界、肺下界及肺下界移动度（三）肺部叩诊—肺部叩诊音

正常人∶

肺部呈清音与邻近脏器重叠呈浊音(相对)影响因素∶叩诊音强弱的变化受肺内含气量和胸壁厚度的影响异常情况∶过清音鼓音浊音实音

（三）肺部叩诊—病理性叩诊音过清音肺含气量增多—肺气肿鼓音

肺含气量增多—

肺空洞

胸膜腔有气体—气胸浊音及实音

肺含气量减少—肺实变肺肿瘤肺不张

胸膜胸壁增厚—胸腔积液胸膜肥厚（三)肺部叩诊—叩肺界肺上界(肺尖宽度Kronig峡)

正常值∶宽5~6cm

临床意义∶增宽—肺气肿缩小—肺结核肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界)

正常值∶右侧—胸骨线左侧—胸骨旁线(4～6肋间)

临床意义∶增宽—心脏大缩小—肺气肿

（三）肺部叩诊—叩肺界肺下界正常值∶锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间

肩胛线第10肋间临床意义∶上移—肺不张肺纤维化大量腹水下移—肺气肿腹腔内脏下垂(胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值∶移动范围6～8cm临床意义∶减弱（<4cm）单侧——肺不张胸膜粘连双侧——肺气肿肺纤维化（四）肺部听诊—正常呼吸音四、听诊（一）正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音正常：吸＜呼，在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎可闻及。支气管肺泡呼吸者正常：胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖前后部可闻及。肺泡呼吸音正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸深浅、肺组织弹性的大上及胸壁的厚薄等有关。（二）异常呼吸音1．异常肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限（胸痛、肋骨切除），呼吸肌疾病（重症肌无力），支气管阻塞（阻塞性肺气肿），压迫性肺膨胀不全（胸腔积气），腹部疾病（大量腹水）。增强：机体需氧量增加（运动、发热），缺氧兴奋呼吸中枢（贫血），酸中毒。呼吸音延长：阻塞性肺气肿、支气管哮喘。断续性呼吸音：肺结核、肺炎。粗糙性呼吸音：早期肺部炎症。2．异常支气管呼吸音又称管样呼吸音：见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。3．异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎。（三）啰音1．湿啰音特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。局限性：见于肺炎、肺结核、支扩。两侧弥散性：见于心衰、肺水肿、支气管肺炎。2．干啰音特点：呼气明显、易变。分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。低调干啰音，多发生于气管或主支气管。局限性：见于肺癌、支气管内膜结核等。弥漫性：见于哮喘、心源性哮喘、慢性支气管炎等。（四）语音共振正常：音节含糊、非响亮清晰、在气管和大支气管附近最强、肺底较弱。减弱：见于支气管阻塞、胸水、肺气肿等。增强：支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。（五）胸膜摩擦音正常：不能闻及异常：见于胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等五、心脏评估五心脏评估(一）视诊Inspection

视诊方法

方法：１、患者仰卧位或坐位２、必要时视线与胸廓同高视诊内容

（1）心前区隆起（2）心尖搏动（3）心前区异常搏动正常:

与右侧对称异常:

１、心前区隆起

２、鸡胸keeledchest、漏斗胸３、凹陷胸：胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分二尖瓣脱垂（1）心前区隆起与凹陷（2）心尖搏动心脏收缩时心尖撞击胸壁产生正常：左第5肋间锁中线内0.5～1.0cm(坐位） 距正中线7.0～9.0cm,搏动范围2.0～2.5cm左室增大右室增大先天性右位心正常心影（二）

触诊方法：

手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动

触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧

（二）触诊方法两步法（手指、手掌）触诊（二）触诊方法触诊内容:

（1）心尖搏动（2）震颤

（3）心包摩擦感（二）触诊内容标志着心室收缩的开始:

确定心音、杂音及震颤出现的时间位置、强度、范围

（1）心尖搏动（2）震颤：又叫猫喘器质性心脏血管病的特征性体征

(3）心包摩擦感（三）

叩诊（三）叩诊方法

1、间接叩诊法,力度适中

2、坐位－板指与心外缘平行卧位－板指与肋间平行心界的组成（三）叩诊正常成人心脏相对浊音界 右心界（cm） 肋间左心界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9注：左锁骨中线至前正中线8～10cm。（三）叩诊（四）听诊1.

心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣听诊区：第一听诊区胸骨右缘第2肋间第二听诊区胸骨左缘第3肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。

2.听诊顺序

逆时针方向依次听诊：心尖区-----肺动脉瓣区--主动脉瓣区-----主动脉瓣第二听诊区-----三尖瓣听诊区。

（1）心率(速率)

（2）心律(节律)

（3）心音

（4）额外心音

（5）杂音（6）心包摩擦音听诊内容

3.听诊内容

指每分钟心搏次数正常成人60～100次/分＞100次/分窦性心动过速＜60次/分窦性心动过缓

儿童：心率偏快老年人：心率偏慢(1)心率（heartrate）概念：指心脏搏动的节律正常：心律规整

(2)心律（cardiacrhythm）

(3)心音

（cardiacsound）

（1）正常心音

第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特点：

1）大部分正常人只能听到S1S22）部分青少年可听到S3

3）S4多属病理性对心脏听诊的意义

S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音。特点：心尖部最响，它的音调（频率为55-58Hz）较第二心音为低,持续时间（约0.1秒)较第二心音长。对心脏听诊的意义

S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音。

特点（与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短在心前区均可听到，但心底部最清楚心音分裂心音分裂（splittingofheartsounds）：当S1或S2的两个主要成分之间的间隔延长，致听诊时听到两个声音，称为心音分裂。生理及病理情况下均可出现心音分裂。额外心音（4）额外心音（extracardiacsound）：指在原有心音之外的病理性附加心音。①奔马律：奔马律出现提示心肌严重受损、严重心功能不全。②二尖瓣开放拍击音：也称开瓣音。它的出现表示瓣膜尚有一定弹性，可作为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一。心脏杂音（5）心脏杂音（cardiacmurmurs）：是指除心音和额外心音以外的异常声音，其特点为持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖心音。

1）杂音产生的机制

2）杂音听诊的要点：最响部位与传导方向：出现的时期：性质：强度：体位、呼吸和运动对杂音的影响：①最响部位和传导方向：杂音最响部位与病变部位有关，如在心尖部最响，提示二尖瓣病变；在主、肺动脉瓣区最响提示主、肺动脉瓣病变；

在胸骨左缘第3、4肋间最响、粗糙的收缩期杂音提示VSD。②杂音的传导方向有一定规律：二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导；主动脉瓣狭窄杂音向颈部传导；二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音则局限在心尖部。如果移动听诊器时，杂音逐渐减弱，而移近另一听诊区时有增强且性质不同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。

③心动周期中的时期：分为：收缩（早、中、晚）期杂音，舒张（早、中、晚）期杂音，连续性杂音和双期杂音。一般认为，舒张期和连续性杂音均为器质性杂音；而收缩期杂音可能是器质性也可能是功能性。

④杂音的性质：指由于