肥胖症诊疗指南（2024年版）

肥胖症诊疗指南（2024年版）肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量分布异常，是由遗传、环境等多因素共同作用导致的慢性代谢性疾病，可显著增加多种慢性病的发病风险，降低患者生存质量，缩短预期寿命。根据2023年国家卫生健康委员会发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》最新监测数据，我国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖合计占比达50.7%，较2015年升高8.4个百分点；6-17岁儿童青少年超重肥胖率合计达26.9%，6岁以下儿童合计达10.4%，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题。临床中肥胖症分为原发性肥胖和继发性肥胖两大类，原发性肥胖占所有肥胖的95%以上，主要由能量摄入超过能量消耗导致；继发性肥胖占比约3%~5%，多由内分泌疾病、遗传综合征、药物不良反应等病因诱发。目前我国采用《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》制定的体重指数（BMI，体重kg/身高²m²）分类标准：BMI18.5~23.9kg/㎡为正常体重，24.0~27.9kg/㎡为超重，≥28kg/㎡为肥胖；中心型肥胖（内脏型肥胖）诊断标准为：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，中心型肥胖与代谢并发症的相关性远高于全身均匀性肥胖，风险更高。儿童青少年肥胖诊断采用《中国7岁~18岁儿童青少年身高、体重百分位数值表》，BMI位于同年龄同性别P85~P94为超重，≥P95为肥胖；6岁以下儿童采用《中国5岁以下儿童生长标准》，BMI位于同年龄同性别P85~P94为超重，≥P95为肥胖。筛查与风险评估所有18岁及以上成年人群应每年开展1次BMI和腰围测量，开展肥胖筛查；存在肥胖高危因素者（肥胖家族史、糖尿病、高血压等肥胖相关慢性病家族史、产后体重滞留、长期使用致体重增加药物、静坐生活方式者）应每半年筛查1次。所有儿童青少年每次健康体检均应测量身高、体重，计算BMI，筛查肥胖，做到早发现早干预。筛查发现超重或肥胖后，需从以下方面进行全面评估：1.肥胖程度与体成分评估：除BMI和腰围外，条件允许时应测量体成分，双能X线吸收法（DXA）是体成分测量的金标准，可准确测定全身脂肪量、肌肉量和骨密度；生物电阻抗分析法（BIA）操作简便、价格低廉，适合基层医疗机构大规模筛查和长期随访；CT或MRI可准确测定内脏脂肪面积，内脏脂肪面积≥100cm²即可诊断为内脏型肥胖。2.肥胖相关并发症与靶器官损害评估：肥胖可导致多系统损害，需常规评估：①代谢系统：检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肝功能、肾功能，排查2型糖尿病、糖调节受损、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、痛风；②心血管系统：测量血压、静息心率，完善心电图，必要时行心脏超声、颈动脉超声排查高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭；③呼吸系统：询问有无睡眠打鼾、白天嗜睡，必要时行多导睡眠监测排查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、肥胖低通气综合征；④肌肉骨骼系统：询问有无腰腿痛、关节痛，排查骨关节炎；⑤生殖内分泌系统：育龄女性询问月经史、生育史，排查多囊卵巢综合征、不孕不育；⑥肿瘤风险：询问肿瘤家族史，常规开展符合年龄要求的肿瘤筛查，目前已明确肥胖可增加子宫内膜癌、乳腺癌、结直肠癌、肾癌、食管癌等13种恶性肿瘤的发病风险；⑦心理状态：常规筛查焦虑、抑郁状态，评估肥胖对患者生活质量的影响。3.继发性肥胖病因筛查：存在以下情况者需常规筛查继发性肥胖：①发病年龄<10岁；②短期内体重快速增加（每年BMI增加>3kg/㎡）；③存在提示继发性肥胖的症状或体征（如满月脸、水牛背、皮肤紫纹、怕冷、乏力、反应迟钝、月经稀发/闭经、第二性征发育不全、智力低下等）；④有明确的致肥胖药物使用史。常见继发性肥胖病因包括：库欣综合征、原发性甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、颅咽管瘤导致的肥胖生殖无能综合征、Prader-Willi综合征（小胖威利综合征）、Laurence-Moon-Biedl综合征、药物性肥胖等，其中药物性肥胖最常见，可导致体重增加的常见药物包括：第二代抗精神病药物（奥氮平、氯氮平等）、三环类抗抑郁药、糖皮质激素、非选择性β受体阻滞剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、磺脲类促泌剂、大剂量胰岛素、孕激素类避孕药等，用药后体重较基线增加≥5%即可考虑药物性肥胖。4.风险分层：根据BMI水平、代谢异常情况、并发症情况将肥胖患者分为4层，指导干预策略制定：①低危：BMI<27.5kg/㎡，无代谢异常及肥胖相关并发症；②中危：27.5kg/㎡≤BMI<35kg/㎡，合并1项代谢异常；③高危：BMI≥35kg/㎡，或28kg/㎡≤BMI<34.9kg/㎡合并≥2项代谢异常或1项靶器官损害；④极高危：存在明确的肥胖相关并发症（如2型糖尿病、OSAHS、冠心病等）。诊断肥胖症的诊断流程为：首先通过BMI、腰围测量明确超重/肥胖诊断，其次通过病史询问、体格检查、辅助检查明确原发性或继发性肥胖，最后评估并发症情况完成风险分层。继发性肥胖需针对病因进行特异性诊断，常见病因诊断要点：①库欣综合征：存在典型的向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹，检查提示血皮质醇节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，肾上腺或垂体影像学检查可发现病灶；②原发性甲状腺功能减退症：存在怕冷、乏力、颜面部水肿、便秘，检查提示促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT4）降低；③多囊卵巢综合征：育龄女性存在月经稀发/闭经、多毛、痤疮、不孕，检查提示高雄激素血症，卵巢超声可见多囊样改变；④Prader-Willi综合征：新生儿期表现为肌张力低下、喂养困难，儿童期出现过度摄食、肥胖、智力发育落后、第二性征发育不全，基因检测可发现15q11-q13区域缺失，可明确诊断；⑤药物性肥胖：有明确的致肥胖药物用药史，用药前体重正常，用药后体重逐渐增加，排除其他病因即可诊断。干预治疗肥胖症的干预需根据风险分层制定个体化方案，干预原则为：低危患者以生活方式干预为主，控制体重进展；中危患者在生活方式干预基础上联合代谢调节干预；高危及极高危患者采用生活方式干预联合药物治疗，必要时开展代谢手术，以改善并发症、降低疾病风险、延长寿命为核心目标。体重管理目标：多数患者无需在短期内将体重降至正常范围，初始干预目标为3~6个月内减轻初始体重的5%~10%，每周体重下降0.5~1kg为安全减重速度；体重减轻5%即可获得明确的临床获益，包括降低血压、改善胰岛素抵抗、降低血糖血脂、减少内脏脂肪；体重减轻10%以上可进一步改善肥胖相关并发症，降低心血管事件风险，降低肿瘤发病风险，延长预期寿命；合并严重肥胖相关并发症需手术者，术前争取减重10%以上可降低手术风险。1.生活方式干预生活方式干预是所有肥胖症干预的基础，需终身坚持，包括膳食干预、运动干预、行为干预三个部分：（1）膳食干预：核心是控制总能量摄入，实现每日能量负平衡300~500kcal，推荐成年肥胖患者每日总能量摄入为：男性1200~1500kcal，女性1000~1200kcal，在控制总能量的基础上保证宏量营养素合理分配：碳水化合物占总能量的45%~65%，优先选择全谷物、低GI碳水化合物，添加糖每日摄入量不超过25g，严格限制含糖饮料、精制谷物摄入；蛋白质占总能量的20%~25%，高于普通人群推荐量，优先选择优质蛋白质（鱼类、禽肉、鸡蛋、奶制品、豆制品），保证充足蛋白质摄入可减少肌肉流失，增加饱腹感；脂肪占总能量的20%~30%，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，优先选择不饱和脂肪酸，每日膳食纤维摄入量达到25~30g，每日饮水1500~2000ml，严格限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。目前证据支持可用于肥胖管理的膳食模式包括：限能地中海饮食、DASH饮食、限能平衡膳食、16:8间歇性禁食等，其中16:8间歇性禁食（每日16小时禁食，8小时进食窗口）仅推荐用于成年肥胖患者，不推荐孕妇、哺乳期女性、儿童青少年、糖尿病患者、肝肾功能不全者使用。（2）运动干预：在控制能量摄入的基础上，增加能量消耗，推荐成年肥胖患者每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，每次运动持续时间不少于10分钟，每周运动5次，中等强度有氧运动的判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，常见运动方式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球等；同时推荐每周完成2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，增加肌肉量，提高基础代谢率；日常需减少久坐行为，每静坐1小时起身活动3~5分钟，推荐每日步行6000~10000步。对于合并关节痛的肥胖患者，推荐选择游泳、骑自行车等对关节负荷小的运动，避免长时间跑跳。（3）认知行为干预：通过认知行为疗法纠正患者的不良饮食行为，包括：进食时细嚼慢咽，延长进食时间，减少暴饮暴食、零食、夜间进食，减少在外就餐和外卖摄入，记录每日饮食、运动、体重变化，提高自我管理能力，识别并应对压力性进食、情绪性进食，获得家庭和社会支持，提高长期依从性。2.药物干预药物干预的适应症为：生活方式干预3个月后体重下降不足初始体重的5%，或BMI≥28kg/㎡，或BMI≥24kg/㎡合并至少2种肥胖相关并发症，即可启动药物减重治疗。禁忌症包括：妊娠、哺乳期女性，备孕期女性，严重肝肾功能不全，未控制的严重精神疾病，对药物成分过敏，恶性肿瘤患者。目前国内获批或即将获批的减重药物主要包括以下几类：（1）GLP-1（胰高糖素样肽-1）受体激动剂：目前为肥胖症药物治疗的首选，通过激活GLP-1受体，抑制食欲、延缓胃排空、调节能量代谢发挥减重作用。①利拉鲁肽注射液：推荐剂量3.0mg每日1次皮下注射，起始剂量0.6mg每日1次，每周递增剂量，逐步加至3.0mg维持，国内获批用于成人肥胖，12岁以上青少年肥胖也可使用，治疗半年平均减重8%~10%；②司美格鲁肽注射液：每周1次皮下注射，起始剂量0.25mg每周1次，每4周递增剂量，逐步加至2.4mg每周1次维持，2023年10月获中国NMPA批准用于成人肥胖或超重的治疗，全球三期临床研究显示，治疗68周体重较基线下降15.3kg，平均降幅达15.4%，减重效果显著。GLP-1受体激动剂最常见的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘，多为轻中度，多在用药后1~4周逐渐耐受，罕见胰腺炎等严重不良反应。目前GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽已完成国内三期临床研究，提交减重适应症上市申请，全球SURMOUNT-1研究显示，每周1次10mg替尔泊肽治疗72周，体重较基线下降15.2kg，降幅达15.7%，效果优于司美格鲁肽，预计将于2025年前在国内获批上市。（2）奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道内30%膳食脂肪的吸收发挥作用，不进入血液循环，全身不良反应少，推荐剂量120mg每日3次，随餐服用，适用于腹型肥胖、高脂饮食的肥胖患者，平均减重幅度为3%~5%，不良反应主要为油性便、排便次数增多、脂肪泻，长期使用需补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），目前奥利司他有非处方剂型，适合轻症超重患者使用。（3）复方制剂：芬特明-托吡酯复方制剂已获国内批准用于肥胖治疗，芬特明为中枢性食欲抑制剂，托吡酯可调节能量摄入，平均减重幅度为8%~10%，禁忌症为未控制的高血压、甲状腺功能亢进、青光眼、妊娠；纳曲酮-安非他酮复方制剂也已在国内提交上市申请，平均减重幅度为5%~8%，适合合并情绪进食的肥胖患者。此外，对于合并2型糖尿病、多囊卵巢综合征的肥胖患者，可优先选择兼具减重作用的降糖药物，包括二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，上述药物在降糖同时可减轻体重，改善代谢。药物治疗需每3个月评估疗效，若治疗3个月体重下降不足5%，提示疗效不佳，需调整治疗方案或更换药物。3.代谢手术（减重手术）代谢手术是重度肥胖治疗的有效手段，可长期维持减重效果，显著改善肥胖相关并发症，降低远期死亡率。代谢手术的适应症为：①BMI≥32.5kg/㎡，无论是否合并代谢并发症，均推荐手术；②27.5kg/㎡≤BMI<32.5kg/㎡，合并至少2种肥胖相关代谢并发症（如2型糖尿病、高血压、OSAHS、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢综合征等），生活方式干预联合药物治疗效果不佳，推荐手术；③25kg/㎡≤BMI<27.5kg/㎡，合并至少2种严重代谢并发症，经多学科团队充分评估获益风险比后，可审慎开展手术。禁忌症包括：明确的继发性肥胖且病因未去除，严重精神疾病、酒精/药物依赖，未控制的严重冠心病、心功能不全，恶性肿瘤，妊娠，全身情况差无法耐受手术。目前常用的手术方式为：①腹腔镜胃袖状切除术（LSG）：切除大部分胃体，减少胃容积，操作简单，并发症少，减重效果良好，是目前首选的手术方式，占我国代谢手术的90%以上；②腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：改变消化道走行，减少吸收，减重效果更显著，尤其适合BMI更高、合并严重2型糖尿病的患者；③胆胰转流十二指肠转位术（BPD-DS）：减重效果最强，适合BMI>50kg/㎡的超级肥胖患者，但手术复杂，营养不良风险高，临床应用较少。代谢手术术后1年可减去多余体重的60%~80%，2型糖尿病完全缓解率可达70%~80%，可降低远期心血管事件风险40%以上，降低肥胖相关肿瘤死亡率，延长预期寿命。代谢手术患者需要终身随访，术后常规补充维生素B12、铁、钙、叶酸、维生素D，预防营养不良。特殊人群管理特殊人群肥胖的诊疗管理需结合人群生理特点调整方案：1.儿童青少年肥胖：儿童青少年肥胖干预以生活方式干预为核心，不推荐常规使用药物和代谢手术。生活方式干预需家庭共同参与，帮助儿童养成健康的饮食运动习惯，减少含糖饮料、油炸食品、加工食品摄入，减少屏幕时间，每天累计至少1小时中等强度运动。仅对于BMI≥P95、合并严重肥胖相关并发症（如2型糖尿病、OSAHS、非酒精性脂肪性肝炎），生活方式干预6个月无效的12岁以上患者，可考虑使用GLP-1受体激动剂治疗；代谢手术仅推荐用于BMI≥35kg/㎡合并严重并发症、骨骼发育成熟的14岁以上患者。儿童青少年肥胖可显著影响生长发育，增加成年后肥胖、慢性病的发病风险，需强调早筛查早干预，从孕期开始预防，孕期合理控制体重增长，减少巨大儿发生。2.妊娠与哺乳期肥胖：孕前超重肥胖的女性建议备孕阶段将BMI控制至24kg/㎡以下再妊娠，孕期需合理控制体重增长，根据孕前BMI制定增重目标：孕前BMI<18.5kg/㎡，孕期总增重12.5~18kg；孕前BMI18.5~24.9kg/㎡，总增重11.5~16kg；孕前BMI25~29.9kg/㎡，总增重7~11.5kg；孕前BMI≥30kg/㎡，总增重5~9kg。孕期不推荐主动减重，避免影响胎儿发育，哺乳期可在产后6周开始逐步减重，推荐每周减重0.5kg，不影响乳汁分泌，不推荐使用减重药物。3.老年肥胖（≥65岁）：老年肥胖常合并肌少症，即肌少性肥胖，推荐老年人群适宜BMI范围为20~26.9kg/㎡，BMI≥27kg/㎡合并代谢并发症者可启动减重干预，减重目标为3~6个月减轻初始体