妇科宫颈癌筛查与规范化诊疗指南（试行）

妇科宫颈癌筛查与规范化诊疗指南（试行）一、前言宫颈癌是全球女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，世界卫生组织（WHO）2023年数据显示，全球每年新发宫颈癌病例约60.4万，死亡病例约34.2万，其中90%以上的病例发生在中低收入国家。我国2022年肿瘤登记年报数据显示，我国每年新发宫颈癌病例约11.5万，死亡病例约5.9万，发病率位居女性恶性肿瘤第6位，生殖系统恶性肿瘤第1位，15~44岁女性恶性肿瘤发病率中位居第3位。高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是宫颈癌发生的必要条件，超过99.7%的宫颈癌与HR-HPV感染相关。宫颈癌存在较长的可逆转癌前病变阶段，从HR-HPV持续感染进展为宫颈浸润癌通常需要5~10年时间，通过规范化筛查及早发现癌前病变并及时干预，可有效降低宫颈癌的发病率和死亡率，WHO提出2030年全球消除宫颈癌目标，即90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的女性在35岁和45岁前各接受1次高质量筛查，90%的宫颈疾病患者得到规范诊疗。为落实上述目标，规范我国宫颈癌筛查与诊疗流程，提高宫颈癌防治水平，特制定本指南。二、宫颈癌筛查相关要求2.1筛查人群常规筛查人群：推荐25~64岁有性生活史的女性定期接受宫颈癌筛查。高风险人群：包括存在HIV感染、免疫抑制（如器官移植术后长期服用免疫抑制剂）、长期使用糖皮质激素、既往有CIN2+病史、性生活过早（<16岁）、多个性伴侣、多孕多产、吸烟、长期生殖道其他感染等高危因素的女性，筛查起始年龄可提前至21岁，筛查间隔相应缩短。无性生活史、已行全子宫切除术且既往无CIN2+病史的女性，无需常规进行宫颈癌筛查。2.2筛查起始年龄与间隔筛查策略适用年龄筛查间隔注意事项细胞学筛查25~29岁每3年1次不推荐单独使用HPV检测作为该年龄段初筛方法，避免过度诊断细胞学联合HR-HPV检测30~64岁每5年1次若采用单独细胞学筛查，间隔为每3年1次；单独HR-HPV初筛间隔为每3~5年1次65岁以上人群≥65岁既往10年内连续3次细胞学筛查阴性，或连续2次联合筛查阴性，且无CIN2+病史的，可停止筛查；既往有CIN2、CIN3或宫颈癌病史的，需在病变自然消退或临床治疗后持续筛查至少20年-1.筛查时间应避开月经期，最佳筛查时间为月经干净后3~7天；2.筛查前24小时内禁止性生活、阴道冲洗、阴道塞药及妇科内诊；3.存在急性生殖道炎症的患者，应先予抗感染治疗，待炎症消退后再行筛查，避免结果误差。2.4筛查方法及结果判读2.4.1宫颈细胞学检查（TCT/LCT）采用液基薄层细胞学技术收集宫颈脱落细胞，依据2014年版《Bethesda系统：宫颈细胞学报告术语》进行判读：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）：无异常细胞，属于正常结果；非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-US）：细胞形态异常但不足以诊断鳞状上皮内病变，需结合HR-HPV结果分流；非典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）：细胞异常提示可能存在高度病变，需直接行阴道镜检查；低度鳞状上皮内病变（LSIL）：对应组织学CIN1，多为HPV一过性感染所致，需结合HR-HPV结果分流；高度鳞状上皮内病变（HSIL）：对应组织学CIN2、CIN3，属于癌前病变，需直接行阴道镜检查及活检；鳞状细胞癌（SCC）、非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌：提示恶性病变可能，需立即行进一步评估。2.4.2HR-HPV检测目前已明确的HR-HPV亚型共14种，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，其中HPV16、18型致癌风险最高，导致全球约70%的宫颈癌。检测结果判读：阴性：无HR-HPV感染；阳性：若为HPV16/18型阳性，无论细胞学结果是否正常，均需直接行阴道镜检查；若为其他12种HR-HPV亚型阳性，需结合细胞学结果分流：细胞学≥ASC-US者行阴道镜检查，细胞学NILM者可12个月后复查，若复查仍为阳性则行阴道镜检查。2.4.3筛查异常分流路径1.仅细胞学ASC-US：行HR-HPV检测，阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月后复查细胞学；2.细胞学LSIL：HR-HPV阳性者转诊阴道镜，HR-HPV阴性者6~12个月复查联合筛查，仍异常者转诊阴道镜；3.细胞学≥ASC-H、HSIL、AGC、可疑恶性细胞：直接转诊阴道镜，必要时同时行宫颈管搔刮术（ECC）；4.HR-HPV16/18阳性：直接转诊阴道镜；5.HR-HPV其他亚型阳性+细胞学NILM：12个月后复查联合筛查，若HR-HPV持续阳性或细胞学异常，转诊阴道镜。三、阴道镜检查与组织病理学诊断规范3.1阴道镜检查指征1.宫颈癌筛查结果异常（符合上述分流转诊标准）；2.临床可疑宫颈癌症状：接触性出血、异常阴道流血、阴道排液增多、宫颈外观异常（如溃疡、肿物、质硬、易出血等）；3.既往CIN2+病史治疗后随访；4.不明原因的下生殖道细胞学异常。3.2阴道镜检查操作规范1.检查前准备同筛查前注意事项，排空膀胱，取膀胱截石位；2.依次使用生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液涂抹宫颈，充分暴露宫颈转化区，观察宫颈上皮、血管形态变化，识别异常区域：醋酸白试验阳性：涂抹醋酸后局部上皮变白、边界清晰，提示可能存在病变；异型血管：包括点状血管、镶嵌、异型血管袢等，提示病变级别较高；碘试验阴性：病变区域不含糖原，涂抹碘后不着色。3.对所有可疑病变部位进行定位活检，若阴道镜检查未发现明显异常或转化区为Ⅱ型、Ⅲ型（转化区部分或全部位于宫颈管内，不可见），需常规行宫颈管搔刮术（ECC），避免漏诊颈管内病变；4.活检标本需分瓶固定，标注取材部位，送组织病理学检查。3.3组织病理学诊断分级组织病理学诊断是宫颈癌及癌前病变诊断的金标准，依据WHO女性生殖系统肿瘤分类（2020版），宫颈鳞状上皮病变采用两级分类法：1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）：病变局限于上皮下1/3层，多为HPV一过性感染，60%左右可自然消退；2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2、CIN3）：病变累及上皮下1/3~2/3层甚至全层，属于癌前病变，若不干预，10~20年内进展为浸润癌的风险为15%~30%；3.宫颈原位腺癌（AIS）：腺上皮的癌前病变，与HR-HPV感染尤其是18型感染密切相关，约50%合并HSIL，进展为腺癌的风险较高；4.宫颈浸润癌：包括鳞状细胞癌（约占80%~85%）、腺癌（约占15%~20%）、腺鳞癌、神经内分泌癌等少见病理类型。四、规范化诊疗方案4.1宫颈LSIL/CIN1的处理1.随访观察：LSIL/CIN1患者若无临床症状，可选择随访观察，每6~12个月复查细胞学+HR-HPV联合筛查，连续2次阴性可回归常规筛查；随访期间病变进展为HSIL或持续存在2年以上者，需行治疗；2.治疗指征：LSIL/CIN1持续2年、患者随访依从性差、合并有临床症状（如接触性出血）或患者强烈要求治疗的，可行治疗；3.治疗方式：首选消融治疗（如激光、冷冻、电凝等），适用于转化区完全可见、无颈管内病变证据者；若转化区不可见、怀疑合并HSIL或AIS者，需行宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切术（CKC），明确病变范围。4.2宫颈HSIL/CIN2、CIN3的处理1.治疗原则：HSIL/CIN2、CIN3患者均需接受治疗，除非为妊娠状态、年轻有生育需求的CIN2患者，可在充分知情同意下密切随访，每3个月复查阴道镜，若病变进展或持续6个月未消退，需行治疗；2.治疗方式选择：宫颈环形电切术（LEEP）：适用于转化区完全可见、无腺上皮病变证据的患者，手术时间短、出血少、可在门诊完成，术后标本边缘阳性率约10%~15%；冷刀锥切术（CKC）：适用于转化区不可见、怀疑合并AIS、HSIL病变范围较大、LEEP术后边缘阳性需再次手术的患者，可完整切除宫颈管组织，病理诊断准确，出血风险相对较高，需住院完成；全子宫切除术：仅适用于经宫颈锥切确诊为HSIL、无生育需求、合并其他妇科良性疾病需手术治疗的患者，禁止未经锥切直接行全子宫切除术，避免漏诊隐匿性浸润癌。3.术后随访：治疗后每3~6个月复查细胞学+HR-HPV联合筛查，连续2次阴性后可改为每年1次，持续随访至少10年；若术后边缘阳性或术后6个月筛查异常，需再次行阴道镜检查及ECC，必要时再次锥切。4.3宫颈原位腺癌（AIS）的处理1.诊断性锥切：所有AIS患者均需首先行诊断性宫颈锥切术，首选CKC，确保完整切除颈管组织，排除合并浸润癌，若锥切标本边缘阳性，需再次锥切，尽可能达到切缘阴性；2.根治性治疗：无生育需求的患者，锥切确诊AIS后可行全子宫切除术，是否切除卵巢需根据患者年龄及卵巢功能决定；3.保留生育功能治疗：有生育需求的年轻患者，锥切切缘阴性（包括宫颈管切缘），可在充分知情同意下保留生育功能，术后每3个月复查细胞学+HR-HPV+ECC，连续2次阴性后可备孕，分娩后6~12周需再次评估，必要时行全子宫切除术。4.4宫颈浸润癌的规范化诊疗4.4.1临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018版宫颈癌临床分期标准，分期需由2名及以上高年资妇科肿瘤医师完成，基于妇科检查、影像学检查（盆腔增强MRI、胸腹CT、全身PET-CT等）、病理检查结果综合判定：Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈；Ⅱ期：肿瘤超出宫颈，但未达盆壁或阴道下1/3；Ⅲ期：肿瘤累及盆壁、阴道下1/3，或导致肾积水、肾功能不全，或累及盆腔/腹主动脉旁淋巴结；Ⅳ期：肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜，或发生远处转移。4.4.2治疗方案选择1.ⅠA1期（间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm）：无生育需求者行全子宫切除术；有生育需求者可行宫颈锥切术，切缘阴性者可保留生育功能，术后密切随访。2.ⅠA2期（间质浸润深度>3mm且≤5mm，宽度≤7mm）：无生育需求者行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；有生育需求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样。3.ⅠB1~ⅡA1期（肿瘤最大径≤4cm，无宫旁浸润）：无生育需求者行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样；有生育需求、肿瘤最大径<2cm的ⅠB1期患者，可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，保留生育功能。4.ⅠB2~ⅡA2期（肿瘤最大径>4cm，无宫旁浸润）：可选择直接行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样，术后根据病理结果补充放化疗；或术前行新辅助化疗2~3疗程，待肿瘤缩小后行手术治疗；也可选择同步放化疗+近距离放疗，疗效与手术相当。5.ⅡB~ⅣA期：首选同步放化疗，即盆腔外照射+顺铂周疗同步化疗+腔内近距离放疗，总放疗剂量需达到80~90Gy（A点剂量），腹主动脉旁淋巴结转移者需延伸野照射。6.ⅣB期：以全身化疗、靶向治疗、免疫治疗为主，联合局部姑息性放疗，缓解症状，延长生存期。7.保留生育功能治疗后随访：每3个月复查妇科检查、细胞学、HR-HPV、盆腔超声，连续2年无异常后改为每6个月1次，备孕前需行宫颈机能评估，妊娠后按高危妊娠管理，推荐剖宫产分娩。4.4.3术后辅助治疗指征术后病理存在以下高危因素之一者，需补充同步放化疗：1.盆腔淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性；2.存在中危因素：肿瘤最大径>4cm、深间质浸润（浸润深度>1/2肌层）、淋巴血管间隙浸润（LVSI）阳性，符合2项及以上者需补充盆腔外照射±同步化疗。4.5特殊人群诊疗注意事项1.妊娠相关宫颈癌：妊娠期间发现LSIL/CIN1者可随访至产后6周复查，多数可自然消退；发现HSIL/CIN2、CIN3者，若无浸润癌证据，可每3个月复查阴道镜，推迟治疗至产后；发现疑似或确诊浸润癌者，需根据肿瘤分期、孕周、患者及家属意愿综合评估，可选择继续妊娠至胎儿可存活后行剖宫产+宫颈癌根治术，或立即终止妊娠后行规范治疗。2.免疫功能低下人群：HIV感染、器官移植术后等免疫抑制患者，宫颈癌筛查间隔需缩短至每1~2年1次，筛查异常者需更积极行阴道镜检查，HSIL患者治疗后需延长随访时间，终身定期筛查。五、随访管理与健康宣教5.1随访要求1.癌前病变患者治疗后前2年每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月随访1次，5年后每年1次，随访内容包括妇科检查、细胞学+HR-HPV联合筛查，必要时行阴道镜检查。2.宫颈癌患者治疗后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次，5年后每年1次，随访内容包括妇科检查、肿瘤标志物（SCC、CA125等）、影像学检查（盆腔超声、CT、MRI等）、阴道细胞学检查，监测复发及转移。5.2健康宣教要点1.HPV疫