黄斑病变诊疗指南(2025年版)

黄斑病变诊疗指南(2025年版)1定义与流行病学1.1定义黄斑是视网膜中心区域，直径约5mm，包含负责中心视力、精细视觉、色觉的核心感光结构，发生于黄斑区的结构损伤、功能异常统称为黄斑病变，是我国成人首位不可逆性致盲性眼病，可严重损害患者生活质量。1.2流行病学根据2024年全国眼健康监测项目数据，我国目前黄斑病变致盲患者已超过320万人，年新增确诊病例约31万人，不同类型黄斑病变流行病学特征如下：（1）年龄相关性黄斑变性（AMD）：我国50岁及以上人群AMD患病率为16.07%，较2010年全国流调结果上升44.7%，其中新生血管性AMD（nAMD）占AMD总病例数的34.2%，双侧受累占nAMD病例的41.2%，未接受规范治疗的nAMD患者2年内85%会进展为法定盲（矫正视力＜0.05）。息肉样脉络膜血管病变（PCV）是亚洲人群高发的AMD亚型，占我国nAMD病例的42.8%。（2）糖尿病黄斑水肿（DME）：是工作年龄人群首位致盲性黄斑病变，我国成人糖尿病人群DME整体患病率为15.8%，糖尿病病程＜5年者患病率为7.3%，病程≥10年者上升至21.4%，糖尿病视网膜病变越重，DME发生风险越高，增殖期糖尿病视网膜病变患者DME患病率可达45%以上。（3）视网膜静脉阻塞（RVO）继发黄斑水肿：我国成人RVO患病率为0.54%，约62%的分支RVO（BRVO）、81%的中央RVO（CRVO）会在发病1年内继发黄斑水肿，是RVO患者视力丧失的主要原因。（4）其他类型：特发性脉络膜新生血管（ICNV）好发于50岁以下健康人群，患病率约0.06%；病理性近视继发脉络膜新生血管（mCNV）在高度近视人群中患病率约5.2%；遗传性黄斑病变（含Stargardt病、Best卵黄样黄斑病变等）整体患病率约1/5000，是青少年人群首位遗传性致盲眼病；特发性黄斑前膜患病率随年龄增长升高，75岁以上人群患病率达32.1%；特发性黄斑裂孔在70岁以上人群患病率约0.6%。2临床分类与典型表现2.1临床分类目前临床通用分类将黄斑病变分为5大类：（1）年龄相关性黄斑病变：包括干性（萎缩型）AMD、湿性（新生血管型）AMD、特发性黄斑前膜、特发性黄斑裂孔；（2）全身疾病/其他眼病继发性黄斑病变：包括糖尿病黄斑水肿、RVO继发黄斑水肿、葡萄膜炎继发黄斑水肿、病理性近视继发黄斑病变等；（3）原发性新生血管性黄斑病变：包括nAMD、ICNV、mCNV、PCV；（4）遗传性黄斑病变：包括Stargardt病、Best卵黄样黄斑病变、X连锁青少年视网膜劈裂症等；（5）外伤性黄斑病变：包括外伤性黄斑裂孔、黄斑出血、黄斑区脉络膜裂伤等。2.2典型临床表现黄斑病变共性表现为：中心视力下降、视物变形、中心视野暗点、色觉敏感度下降，不同类型病变特征性表现如下：（1）干性AMD：早期可无明显症状，仅在眼底检查时发现黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱；晚期进展为地图样萎缩（GA）后，出现进行性中心视力下降，可伴固定中心暗点，萎缩灶直径超过1mm者矫正视力多降至0.1以下。（2）nAMD/ICNV/mCNV：多表现为突发单侧中心视力下降，伴明显视物变形、中心暗点，未干预者3个月内视力下降≥2行的比例超过70%。（3）DME：多双眼先后发病，视力下降进展缓慢，程度不一，从轻度视物模糊到完全视力丧失均可出现，部分轻症患者可无自觉症状，仅在筛查时发现。（4）RVO继发黄斑水肿：多表现为突发单侧视力下降、视物模糊，CRVO患者视力下降程度更显著，可伴眼前黑影飘动。（5）特发性黄斑前膜：早期无症状，前膜增厚牵拉视网膜后出现渐进性视力下降、视物变形，约30%患者会出现进行性视功能损害。（6）特发性黄斑裂孔：I期（先兆裂孔）可仅表现为轻度视物模糊，II期及以上全层裂孔出现后，出现明显中心视力下降、视物变形，未手术者80%最终视力降至0.1以下。（7）遗传性黄斑病变：多青少年起病，双眼对称出现渐进性中心视力下降，伴色觉异常，进展缓慢，多有阳性家族史。3诊断与病情评估3.1基础检查（1）最佳矫正视力（BCVA）：是核心视功能评估指标，临床常规采用Snellen视力表，临床研究推荐采用ETDRS视力表，ETDRS视力变化≥10个字母定义为有临床意义的视力改变。（2）眼压检查：基线检查必须项目，用于排除合并青光眼，尤其是拟长期使用糖皮质激素治疗的患者。（3）散瞳眼底检查：初始诊断必须项目，可全面观察黄斑及周边视网膜，初步识别出血、渗出、玻璃膜疣、裂孔、前膜等病变。（4）阿姆斯勒（Amsler）方格表：简便快捷的筛查和居家监测工具，敏感度75%~85%，出现方格变形、中心暗点提示黄斑异常。3.2影像学检查（1）光学相干断层扫描（OCT）：是所有黄斑病变首选影像学检查，推荐采用高清谱域OCT或扫频OCT，诊断准确率达98%以上，可准确测量黄斑中心凹厚度（CMT）、区分黄斑水肿类型、识别CNV继发的积液、明确黄斑裂孔分期、测量玻璃膜疣大小和GA萎缩面积，所有初诊黄斑病变均需行黄斑OCT检查。（2）光学相干断层扫描血管成像（OCTA）：无需有创造影即可分层显示视网膜、脉络膜血管结构，可清晰显示CNV的位置、范围、血流信号，评估CNV活动度，诊断准确率与金标准荧光素眼底血管造影（FFA）相当，对于已接受抗VEGF治疗的随访患者，OCTA可替代FFA，减少有创检查风险，指南推荐OCTA作为所有CNV相关病变的常规检查。（3）荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚菁绿血管造影（ICGA）：是CNV和脉络膜病变诊断的金标准，适用于OCT/OCTA无法明确诊断、拟行激光或光动力治疗（PDT）的患者，FFA可清晰显示CNV渗漏范围，ICGA可识别隐匿性CNV和PCV的息肉样病灶，碘过敏、严重肝肾功能不全、孕妇禁用该项检查。（4）眼底自发荧光（FAF）：可反映视网膜色素上皮（RPE）细胞代谢活性，对于GA、遗传性黄斑病变的诊断和分期有重要价值，萎缩灶表现为低自发荧光，活动期病变多表现为高自发荧光，推荐GA、遗传性黄斑病变常规行FAF检查。（5）超广角眼底照相：适用于合并糖尿病视网膜病变、RVO、葡萄膜炎等需要全面评估视网膜病变范围的患者，可长期保存病变影像，用于随访对比。（6）基因检测：对于青少年起病、双眼对称发病、有家族史的怀疑遗传性黄斑病变患者，推荐行靶向基因检测，Stargardt病约90%由ABCA4基因突变致病，Best病约90%由BEST1基因突变致病，基因检测准确率可达90%以上，可明确分型、评估预后、指导优生优育。3.3病情严重程度分级（1）AMD：干性AMD分为早期（直径＜63μm玻璃膜疣≤20个，或63~125μm玻璃膜疣＜5个，无色素异常）、中期（存在多个中等大小玻璃膜疣，或≥1个大玻璃膜疣，无GA或CNV）、晚期（出现GA或CNV）；nAMD分为活动性（OCT可见视网膜内/视网膜下积液，伴视力下降）、非活动性（无积液，视力稳定≥3个月）。（2）黄斑水肿：按CMT分为轻度（250~300μm）、中度（301~400μm）、重度（＞400μm）；按BCVA分为轻度（≥0.5）、中度（0.1~0.4）、重度（＜0.1）。（3）特发性黄斑裂孔：按Gass分期分为I期（先兆裂孔，中心凹脱离，未形成全层裂孔）、II期（早期全层裂孔，直径＜400μm）、III期（全层裂孔，直径≥400μm，无视网膜脱离）、IV期（全层裂孔合并完全玻璃体后脱离）。3.4鉴别诊断多数黄斑病变通过病史、全身检查、影像学检查可明确诊断，需注意nAMD与ICNV、mCNV的鉴别：nAMD好发于50岁以上人群，多合并玻璃膜疣；ICNV好发于50岁以下健康人群，无明显玻璃膜疣；mCNV继发于高度近视，多伴脉络膜视网膜萎缩。DME需与其他原因继发黄斑水肿鉴别，糖尿病病史可明确鉴别。4规范治疗4.1抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗抗VEGF治疗是目前新生血管性黄斑病变和各类黄斑水肿的一线治疗方案。（1）适应症：所有存在活动性病变（OCT可见视网膜内/视网膜下积液）的nAMD、PCV、DME、RVO继发黄斑水肿、ICNV、mCNV、葡萄膜炎继发黄斑水肿均适用。（2）常用药物：我国目前获批上市的药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普、布西珠单抗，其中布西珠单抗2024年在国内获批，具有更高的VEGF亲和力，半衰期更长，临床研究显示，布西珠单抗每3个月注射一次，维持视力和消退积液的效果不劣于每1~2个月注射一次的其他抗VEGF药物，适合需要减少注射次数的老年患者。（3）给药方案：2025版指南推荐采用“负荷剂量+治疗延长（T&E）”方案：①负荷剂量：活动性病变初始治疗，每月注射1次，连续3次，可快速消退积液，最大限度提高初始视力，研究显示3针负荷剂量后，nAMD患者视力提高≥1行的比例达82%，DME患者达76%；②维持治疗：负荷剂量后每1~3个月随访评估，根据OCT结果调整注射间隔，病变稳定者逐步延长注射间隔，最长可延长至4个月，病变活动者缩短间隔，相比传统按需治疗，T&E方案可减少15%~20%的注射次数，同时获得更好的视力预后；③停药与重启：连续2次随访无积液、视力稳定的患者可暂停注射，每3个月随访，复发后重启治疗。（4）治疗应答评估与耐药处理：连续3次注射后OCT仍存在持续积液、视力无提高定义为抗VEGF治疗抵抗，推荐更换抗VEGF药物，或联合PDT、激光、糖皮质激素治疗。（5）安全性：抗VEGF眼内注射总体安全性良好，严重不良反应（眼内炎、视网膜脱离）发生率＜1%，全身心脑血管不良事件发生率与安慰剂无统计学差异，既往合并心脑血管疾病的患者可安全使用。规范抗VEGF治疗可使70%的nAMD患者5年视力维持在0.3以上，仅14%进展为法定盲，远低于未治疗人群。4.2激光治疗（1）适应症：距离中心凹＞500μm的局灶性黄斑水肿（DME、BRVO继发）、抗VEGF治疗后残留的微血管瘤渗漏、中心凹外CNV。（2）治疗方式：推荐采用阈值下微脉冲激光（MPLT），相比传统格栅激光，MPLT不损伤视网膜内层，不形成永久瘢痕，不良事件发生率降低72%，不影响后续抗VEGF治疗，是目前激光治疗的首选；传统激光仅用于远离中心凹的明确渗漏病灶。（3）光动力疗法（PDT）：适用于PCV的息肉病灶、抗VEGF治疗效果不佳的中心凹下CNV，指南推荐PCV采用抗VEGF联合PDT治疗，相比单纯抗VEGF，息肉完全消退率提高31%，5年视力预后更好。4.3糖皮质激素治疗（1）适应症：葡萄膜炎继发黄斑水肿、抗VEGF治疗无效的难治性DME和RVO继发黄斑水肿。（2）给药方式：首选玻璃体腔植入剂，目前我国获批的包括地塞米松植入剂（作用维持3~6个月）和氟轻松醋酸酯植入剂（作用维持12~36个月），研究显示地塞米松植入剂治疗难治性DME，6个月视力提高≥1行的比例约为51%；眼周注射曲安奈德仅用于不能耐受眼内注射的患者，效果弱于植入剂，全身不良反应更多；全身糖皮质激素仅用于活动性葡萄膜炎的全身治疗，不推荐用于单纯黄斑水肿的长期治疗。（3）不良反应：主要为眼压升高、白内障进展，眼压升高超过10mmHg的激素应答者发生率约15%，多数经降眼压药物可控制，用药后每3个月需监测眼压和晶状体状态。4.4手术治疗（1）玻璃体切割联合内界膜剥除术：是特发性黄斑裂孔的首选治疗，指南推荐II期及以上特发性黄斑裂孔，BCVA＜0.5或明显视物变形影响生活者，尽早手术，发病6个月内手术的裂孔闭合率可达97%，术后视力提高≥2行的比例约为72%，明显优于发病1年以上手术者；直径＞400μm的大裂孔推荐采用内界膜翻瓣术，可提高裂孔闭合率。（2）玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术：是特发性黄斑前膜的标准治疗，适应症为BCVA＜0.5或明显视物变形影响生活，手术后视物变形改善率达85%，视力提高≥2行的比例约为66%，严重并发症发生率＜2%。（3）其他手术：外伤性黄斑裂孔合并视网膜脱离、大量黄斑出血不吸收者，可行玻璃体切割术联合病灶清除、填充治疗；黄斑转位术仅用于少数年轻患者中心凹下CNV其他治疗无效的情况，目前临床应用较少。4.5其他治疗（1）干性AMD（GA）：2024年我国获批补体C3抑制剂Pegcetacoplan用于治疗进展期GA，每4周玻璃体内注射一次，可延缓GA面积增长约29%，降低视力下降风险25%，是目前首个获批治疗GA的药物，推荐进展期GA患者使用；中期AMD推荐补充叶黄素（10mg/日）、玉米黄质（2mg/日）、维生素C、维生素E、锌，可降低进展为晚期AMD的风险约25%，指南明确不推荐吸烟患者补充β胡萝卜素，会增加肺癌发病风险。（2）遗传性黄斑病变：目前尚无根治手段，推荐补充叶黄素和抗氧化营养素维持视功能，避免强光刺激；针对ABCA4突变Stargardt病的基因治疗目前已进入国内III期临床，适合特定突变类型的年轻患者，可入组接受治疗。5特殊人群诊疗规范5.1≥75岁老年患者：身体条件可耐受随访注射者，推荐规范抗VEGF治疗，研究显示老年患者抗VEGF治疗的视力获益与年轻患者无差异，不能耐受频繁注射者，优先选择长间隔作用的抗VEGF药物或糖皮质激素植入剂，减少注射次数；合并严重全身疾病不能耐受规范治疗者，可采用姑息治疗维持现有视力。5.2妊娠哺乳期女性：治疗需充分权衡母体视力获益与胎儿风险，仅当视力丧失风险远高于胎儿风险时才启动治疗，抗VEGF药物妊娠分级为C级，无人类妊娠安全数据，不推荐常规使用，远离中心凹的病变可选择激光治疗，多数稳定病变可推迟至分娩后再治疗。5.3青少年遗传性黄斑病变：优先完善基因检测明确诊断，每6个月随访视功能和病变进展，