急诊科临床诊疗指南

急诊科临床诊疗指南一、总则1.1适用范围本指南适用于二级及以上医疗机构急诊科各类急危重症的现场评估、紧急处置、分级诊疗及流程管理，涵盖院前急救衔接、急诊预检分诊、常见急症诊疗、急危重症抢救、急诊留观及转诊全流程规范，基层医疗机构急诊科可参照执行。1.2核心原则遵循“生命第一、时效优先、分层处置、循证诊疗”原则，所有处置需符合《国家急诊医学质量控制指标（2022版）》要求：急诊分诊准确率≥95%，急性胸痛患者到院后10分钟内完成首份心电图，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门-球时间≤90分钟，急性脑卒中患者到院至静脉溶栓时间≤60分钟，急诊抢救成功率≥92%。1.3人员资质要求急诊医师需具备执业医师资格且经过不少于6个月的急诊专科培训，掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、胸腔闭式引流等急救操作技能；急诊护士需经过不少于3个月的急诊专科培训，熟练掌握生命体征监测、创伤止血包扎、除颤仪操作等技能。二、急诊预检分诊规范2.1分级标准（采用国家统一五级预检分诊体系）分级病情程度响应时间适用人群示例Ⅰ级濒危患者立即处置心搏骤停、呼吸骤停、严重窒息、大出血、休克、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分者Ⅱ级危重患者≤10分钟急性胸痛怀疑心梗、急性脑卒中、严重呼吸困难、活动性大出血、收缩压<90mmHg者Ⅲ级急症患者≤30分钟急性腹痛、高热伴意识改变、多发骨折、中度哮喘发作、血糖>16.7mmol/L伴酮症者Ⅳ级亚急症患者≤60分钟轻度外伤、普通发热（体温<39℃且无基础疾病）、急性胃肠炎无脱水、慢性疾病急性发作无生命危险者Ⅴ级非急症患者≤120分钟轻微外伤、普通感冒、慢性疼痛症状稳定者1.患者到院后5分钟内完成预检：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，询问主诉、既往史、过敏史，意识障碍患者需询问陪同人员发病过程。2.Ⅰ/Ⅱ级患者直接送入急诊抢救室，先抢救后补办挂号、缴费手续；Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ级患者按分区就诊，所有分诊信息需录入急诊信息系统，标识明确。3.分诊过程中发现患者病情升级，立即调整分级并优先处置，分诊准确率需每月质控，误差率≤5%。三、常见急危重症诊疗规范3.1心搏骤停3.1.1诊断要点突发意识丧失，呼之不应；大动脉（颈动脉/股动脉）搏动消失；呼吸停止或叹息样呼吸。3.1.2处置流程1.立即启动心肺复苏（CPR），按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分钟，按压与通气比30:2（建立高级气道后通气频率10次/分钟）。2.3分钟内完成除颤仪连接，室颤/无脉性室速患者立即予双相波200J除颤，除颤后立即恢复胸外按压，每2分钟评估心律1次。3.尽早建立静脉通路，首选肾上腺素1mg每3-5分钟静脉推注1次；难治性室颤/无脉性室速予胺碘酮300mg静脉推注，无效10-15分钟后追加150mg，或利多卡因1-1.5mg/kg静脉推注。4.尽早行经口气管插管，确认导管位置后连接呼吸机，初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10次/分钟，FiO₂100%，PEEP5cmH₂O。5.复苏成功后维持收缩压≥90mmHg，目标体温32-36℃维持24小时，尽快明确心搏骤停病因（心梗、肺栓塞、脑卒中等）并针对性处置。3.1.3质控指标心搏骤停患者CPR启动时间≤1分钟，院内心搏骤停复苏成功率≥40%，院外心搏骤停复苏成功率≥10%。3.2急性胸痛3.2.1分诊评估所有胸痛患者到院10分钟内完成18导联心电图、肌钙蛋白（cTn）检测，同时评估胸痛性质、持续时间、放射痛、诱发因素，结合病史区分STEMI、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危疾病。3.2.2STEMI处置1.确诊后立即予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服或氯吡格雷300mg口服，吗啡2-4mg静脉推注止痛，硝酸甘油0.5mg舌下含服（收缩压<90mmHg禁用）。2.发病12小时内或发病12-24小时仍有胸痛、ST段抬高、血流动力学不稳定者，优先启动经皮冠状动脉介入治疗（PCI），门-球时间≤90分钟；无PCI条件且转运时间>120分钟者，无溶栓禁忌证时予尿激酶150万U30分钟内静脉滴注，溶栓后3-24小时转运至有PCI条件的医院行冠脉造影。3.溶栓禁忌证：既往脑出血史、颅内肿瘤、近3个月脑梗死/颅脑外伤、近1个月活动性出血、主动脉夹层、收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg且无法控制。3.2.3其他高危胸痛处置主动脉夹层：立即予静脉降压，目标收缩压100-120mmHg，心率50-60次/分钟，首选β受体阻滞剂联合硝普钠，20分钟内完成主动脉CT血管造影（CTA）明确分型，StanfordA型立即联系心外科手术，StanfordB型可予介入治疗或保守治疗。急性肺栓塞：休克/低血压高危患者1小时内启动溶栓治疗（rt-PA50mg静脉滴注2小时），中低危患者予低分子肝素抗凝，完善肺动脉CTA明确栓塞范围。张力性气胸：立即予患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，随后行胸腔闭式引流，氧疗维持血氧饱和度≥94%。3.3急性脑卒中3.3.1分诊评估患者到院后立即行FAST评估（面部不对称、肢体无力、言语不清、发病时间），45分钟内完成头颅CT平扫、血糖、凝血功能、血常规检测，排除脑出血后明确缺血性脑卒中诊断。3.3.2急性缺血性脑卒中处置1.发病4.5小时内无溶栓禁忌证者，予阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉溶栓，10%剂量1分钟内推注，剩余90%60分钟内滴注；发病6小时内可予尿激酶100-150万U静脉滴注30分钟。2.发病24小时内、NIHSS评分≥6分、证实为大血管闭塞者，桥接血管内取栓治疗，到院至穿刺时间≤90分钟。3.溶栓后24小时内禁用抗凝、抗血小板药物，监测血压≤180/105mmHg，24小时后复查头颅CT无出血后予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服。4.脑出血患者：收缩压>220mmHg时予静脉降压，目标140-180mmHg，避免过度降压，脑疝前期患者立即予甘露醇125-250ml快速静脉滴注，联系神经外科评估手术指征。3.3.3质控指标急性脑卒中患者到院至CT检查时间≤25分钟，静脉溶栓率≥20%，取栓患者到院至再通时间≤120分钟。3.4急性创伤3.4.1初始评估（ABCDE流程）A（气道）：评估气道是否通畅，有无异物、舌后坠、颌面骨折，必要时予口咽通气管或气管插管，颈椎损伤患者需行颈椎固定。B（呼吸）：评估呼吸频率、血氧饱和度，有无张力性气胸、血胸、连枷胸，立即处理危及生命的呼吸异常。C（循环）：监测血压、心率，明确出血部位，活动性外出血立即予压迫止血或止血带结扎，记录结扎时间每小时松解1-2分钟，收缩压<90mmHg者建立2条以上外周静脉通路，予晶体液1-2L快速输注，未控制出血的创伤性休克患者允许性低血压，目标收缩压80-90mmHg。D（神经功能）：评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射，排除颅内出血。E（暴露）：充分暴露全身，检查有无隐匿性损伤，注意保暖。3.4.2严重创伤处置1.多发伤患者启动多学科会诊（MDT），30分钟内完成床旁超声（FAST）评估胸腹腔出血，60分钟内完成头颅、胸、腹、骨盆CT平扫明确损伤部位。2.失血性休克患者尽早输注红细胞悬液，血红蛋白目标70-90g/L，严重创伤大出血患者按红细胞:血浆:血小板=1:1:1输注，氨甲环酸1g静脉推注（创伤后3小时内使用）。3.开放性骨折12小时内予清创缝合，注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，脊柱损伤患者搬运时保持轴线翻身，避免二次损伤。3.4.3质控指标严重创伤患者到院至CT完成时间≤30分钟，失血性休克患者到院至输血时间≤30分钟，严重创伤抢救成功率≥85%。3.5急性中毒3.5.1评估要点立即询问中毒时间、毒物种类、摄入量，意识障碍患者留取呕吐物、血液、尿液标本行毒物检测，评估生命体征、意识状态、瞳孔变化，重点监测肝肾功能、心肌酶、血气分析、胆碱酯酶（有机磷中毒）、碳氧血红蛋白（一氧化碳中毒）。3.5.2通用处置1.立即脱离中毒环境，皮肤接触中毒者脱去污染衣物，清水冲洗皮肤；口服中毒者6小时内无禁忌证予催吐或洗胃，腐蚀性毒物中毒、食管静脉曲张、昏迷未插气管插管者禁止洗胃。2.导泻：予20%甘露醇250ml或硫酸镁30g口服，肾功能不全者禁用硫酸镁。3.特效解毒剂：有机磷中毒予阿托品1-2mg静脉推注每10-30分钟1次，达阿托品化后维持，同时予氯解磷定0.5-1g静脉推注每4-6小时1次；阿片类药物中毒予纳洛酮0.4-0.8mg静脉推注，每2-3分钟重复；苯二氮䓬类中毒予氟马西尼0.2mg静脉推注，必要时重复；一氧化碳中毒予高流量吸氧或高压氧治疗，中度及以上中毒患者24小时内启动高压氧治疗。4.重度中毒患者尽早行血液灌流或血液净化治疗，持续昏迷患者予气道保护，维持内环境稳定。3.5.3质控指标中毒患者毒物检测出具结果时间≤2小时，特效解毒剂到位时间≤30分钟，急性中毒抢救成功率≥90%。3.6急腹症3.6.1评估要点询问腹痛部位、性质、持续时间、诱发因素、伴随症状（呕吐、腹泻、发热、黄疸、便血），既往手术史、溃疡病史、妇科病史，完成腹部体格检查、血常规、淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、电解质、腹部平片、腹部超声、腹部CT等检查。3.6.2处置规范1.未明确诊断前禁用强效镇痛剂，可予解痉药（山莨菪碱10mg肌内注射）缓解症状，禁食禁水，胃肠减压，静脉补液维持水电解质平衡。2.高危急腹症识别：急性胰腺炎：血淀粉酶>3倍正常值上限，CT提示胰腺渗出，予禁食、生长抑素、抑酸、补液治疗，重症胰腺炎予ICU监护。消化道穿孔：腹部平片见膈下游离气体，立即予胃肠减压，联系外科手术。异位妊娠破裂：育龄期女性停经史，尿HCG阳性，超声见盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，立即联系妇科手术。急性肠梗阻：腹部平片见气液平，予胃肠减压、灌肠，保守治疗无效者手术治疗。3.普通急腹症如急性胃肠炎、急性胆囊炎等予对症支持治疗，留观24小时症状缓解可出院，症状加重及时进一步检查。四、急诊操作规范4.1气管插管1.适应证：心搏骤停、呼吸衰竭、气道梗阻、意识障碍不能自主排痰、全麻手术。2.操作流程：患者取仰卧位，头后仰，开放气道，予球囊面罩通气1-2分钟，喉镜暴露声门，插入气管导管，深度为导管尖端距门齿22±2cm（女性）、24±2cm（男性），听诊双肺呼吸音对称，连接呼气末CO₂监测确认导管位置，固定导管，连接呼吸机。3.并发症预防：操作时间≤30秒，一次插管成功率≥90%，避免牙齿损伤、咽喉部出血、误入食管，插管后常规行胸片确认导管位置。4.2深静脉穿刺1.适应证：需要快速补液、长期静脉输液、输注刺激性药物、血流动力学监测、血液净化患者，首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉、股静脉。2.操作规范：严格无菌操作，采用Seldinger技术，穿刺成功后回抽血液顺畅，连接肝素帽或输液装置，固定导管，术后行胸片确认导管位置（锁骨下静脉/颈内静脉导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处）。3.并发症防控：穿刺部位感染率≤0.5%，避免气胸、血胸、血管神经损伤，导管留置时间≤14天，怀疑感染立即拔除导管并行导管尖端培养+血培养。4.3胸腔闭式引流1.适应证：气胸、血胸、脓胸、开胸术后患者，穿刺点为锁骨中线第2肋间（气胸）或腋中线第6-7肋间（液胸）。2.操作规范：患者取半卧位，局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，置入引流管，深度为2-3cm，连接水封瓶，见气体/液体引出后固定导管，记录引流液量、性状。3.拔管指征：引流瓶无气体溢出，24小时引流液<50ml，脓胸引流液<10ml，胸片提示肺复张良好，夹闭引流管24小时无复发即可拔管。五、急诊留观与转诊规范5.1留观标准1.诊断不明、症状未缓解需要进一步观察的患者；2.病情稳定但需要短期治疗的患者，如轻度肺炎、急性胃肠炎、轻度外伤等；3.特殊疾病等待专科床位的患者，如急性心梗等待PCI、脑卒中等待收住神经内科、创伤等待手术等。5.2留观管理留观患者每4小时评估一次生命体征及病情变化，24小时内必须有专科医师会诊意见，留观时间原则上不超过72小时，超过72小时需办理住院手续或转院。5.3转诊规范1.本院无救治能力的急危重症患者，如需要心脏移植、ECMO支持、特殊毒物解毒剂等，在病情允许的情况下方可转诊，转诊前需与接收医院沟通，告知患者病情，签署转诊知情同意书。2.转诊过程中配备医师、护士各1名，携带急救设备（除颤仪、氧气、急救药品），持续监测生命体征，途中出现病情变化立即处置。3.转诊完成后24小时内随访患者救治情况，记录转诊过程，纳入急诊质控。六、急诊感染防控规范1.所有急诊工作人员严格执行手卫生，接触患者前后、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后必须洗手或手消毒，手卫生依从性≥95%。2.急诊抢救室、留观室每日通风2次，每次30分钟，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次/日，遇污染随时消毒，空气消毒机每日开机4次，每次1小时。3.呼吸道传染病流行期间，所有进入急诊人员佩戴口罩，发热患者引导至发热门诊就诊，急诊患者需完成新冠病毒感染、流感病毒等筛