流感规范化诊疗指南(试行)

流感规范化诊疗指南(试行)1病原学与发病机制1.1病原学流行性感冒（简称流感）是由甲、乙、丙三型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，属于我国法定丙类传染病，其中甲型流感病毒抗原变异性最强，可分为多个亚型，目前人群中持续流行的主要亚型为甲型H1N1、甲型H3N2，可引起全球大流行；乙型流感病毒抗原变异性较弱，分为Victoria系和Yamagata系，多引起局部暴发；丙型流感病毒抗原高度稳定，多为散发轻症感染，主要感染儿童。流感病毒为单股负链RNA病毒，对外界环境抵抗力弱，对紫外线、热敏感，56℃条件下30分钟可完全灭活，对乙醇、碘伏、含氯消毒剂等常用消毒剂敏感，在4℃低温环境中可存活数周。1.2发病机制流感病毒经呼吸道侵入人体后，通过血凝素结合呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体进入细胞，复制增殖后通过神经氨酸酶破坏上皮细胞连接，释放新病毒并扩散至邻近细胞，导致上皮细胞坏死、脱落，黏膜局部炎症反应，引发呼吸道症状及全身炎症反应。普通感染者病变多局限于上呼吸道，重症感染者病毒可侵袭下呼吸道，引起病毒性肺炎，还可触发炎症因子风暴，导致全身过度炎症反应，损伤肺组织及远处器官，合并基础疾病者可导致原有疾病急性加重，部分病例可出现急性坏死性脑病、暴发性心肌炎等严重肺外并发症。2流行病学2.1传染源流感潜伏期为1~4天，平均潜伏期为2天，潜伏期末即可排出病毒，具有传染性，发病后3天内传染性最强。主要传染源为流感患者，隐性感染者占感染总数的10%~25%，可无症状排毒，也是重要传染源，慢性感染者可在免疫功能低下人群中长期排毒。2.2传播途径主要传播途径为呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏产生的飞沫可被易感者直接吸入感染；也可通过接触被病毒污染的手、日常用具等间接接触黏膜（口、鼻、眼）感染；在密闭、通风不良的聚集场所，可经气溶胶传播。2.3易感人群与重症高风险人群人群对流感病毒普遍易感，接种流感疫苗或感染后可获得同型病毒的免疫力，免疫力可维持6~12个月，不同亚型、不同毒株间无交叉保护。下列人群为流感重症高风险人群，感染后重症及死亡风险显著升高：（1）年龄<5岁的儿童，其中<2岁婴幼儿重症风险升高超过3倍；（2）年龄≥65岁的老年人；（3）妊娠及分娩后2周内的围产期女性；（4）肥胖人群，即体重指数（BMI）≥30kg/㎡；（5）合并基础疾病人群：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病，高血压、冠心病等心血管系统疾病，慢性肾炎、肾病综合征等慢性肾脏疾病，肝硬化、慢性乙型肝炎等慢性肝脏疾病，糖尿病等代谢性疾病，血液病、恶性肿瘤，免疫功能抑制（包括长期应用免疫抑制剂、HIV感染、器官移植术后），神经系统及神经肌肉疾病等；（6）养老院、福利院等集体居住机构的人群。2.4流行特征我国流感流行呈明显季节性，北方地区流行高峰为每年冬春季（11月~次年2月），南方地区除冬春季高峰外，可出现夏季（5~8月）小流行高峰。据世界卫生组织（WHO）估算，全球每年流感流行可导致约500万重症病例，约29万~65万例流感相关呼吸道死亡，我国每年流感发病人数约为1000万~2000万，重症病例病死率约为5%~15%。3临床表现根据疾病严重程度分为轻型、普通型、重型、危重型，不同人群临床表现存在差异：3.1普通型流感起病急骤，首发症状多为发热，体温可迅速升至39℃~40℃，多伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身中毒症状，呼吸道症状相对轻微，可出现干咳、咽痛、鼻塞、流涕，少数病例可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，儿童乙型流感感染消化道症状更为常见。多数病例症状在3~5天后缓解，咳嗽、乏力症状可持续1~2周。3.2轻型流感临床表现与普通感冒类似，仅表现为低热、轻咳、咽痛，体温多不超过38.5℃，病程多在2~3天，易漏诊，多在流行季大规模筛查时发现。3.3重型流感符合下列任何一项即可诊断为重型流感：（1）持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛；（2）呼吸频率增快，成人呼吸频率≥30次/分；<1月龄婴儿呼吸频率≥60次/分，1月龄~1岁幼儿≥50次/分，1~5岁儿童≥40次/分；（3）出现发绀、胸闷、呼吸困难等缺氧表现；（4）意识状态改变，出现反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、惊厥发作；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现（皮肤弹性下降、尿量减少、意识改变）；（6）合并社区获得性肺炎；（7）原有基础疾病急性加重，出现器官功能损伤。3.4危重型流感符合下列任何一项即可诊断为危重型流感：（1）出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（2）出现急性坏死性脑病；（3）出现脓毒性休克；（4）出现多器官功能障碍综合征；（5）出现其他需要收入重症监护病房治疗的严重并发症。3.5特殊人群临床表现（1）儿童：可出现急性喉炎、急性中耳炎、支气管炎、肺炎等并发症，婴幼儿可表现为不典型发热，甚至仅表现为高热惊厥，新生儿可出现嗜睡、拒奶、反应低下，较少出现高热；（2）老年人：起病隐匿，症状不典型，可仅表现为低热、乏力、精神萎靡，无明显呼吸道症状，易漏诊，极易诱发基础疾病急性加重，重症比例超过中青年人群3倍以上；（3）妊娠女性：易进展为重症，可导致流产、早产、胎儿窘迫、死胎，围产期病死率显著升高。4实验室与辅助检查4.1常规检查血常规：多数病例外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数相对升高，合并细菌感染时可出现白细胞总数、中性粒细胞计数升高；C反应蛋白（CRP）多为轻度升高，重症病例可明显升高；生化检查：部分病例可出现肝酶、心肌酶升高，肾功能异常、电解质紊乱、乳酸升高，重症危重症病例可出现凝血功能异常、血小板减少。4.2病原学检查4.2.1实时荧光定量RT-PCR核酸检测：为流感诊断的金标准，灵敏度和特异性可达90%以上，可明确病毒分型，采样优先选择鼻咽拭子，重症病例优先采集下呼吸道标本（痰、支气管肺泡灌洗液），发病48小时内采样阳性率可达95%以上，病程1周仍可检出病毒，适合临床确诊及暴发疫情溯源。4.2.2快速抗原检测：灵敏度为50%~80%，特异性可达90%以上，检测时间短（15~30分钟出结果），适合基层医疗机构筛查、居家自我检测，流行季阳性结果可确诊，阴性结果不能排除感染，需进一步行核酸检测确认。4.2.3血清学检测：采集急性期和恢复期双份血清，抗流感病毒特异性抗体滴度较急性期升高4倍及以上，可作为回顾性诊断依据，不用于急性期临床诊断。4.2.4病毒分离培养：为病原学诊断金标准，但培养周期长（3~7天），操作要求高，仅用于病毒分型、科研及耐药监测，不用于常规临床诊断。4.3影像学检查普通型流感胸部影像学多无异常，重症合并肺炎者，早期可表现为单侧或双侧多发磨玻璃影，呈节段性分布，进展期可出现弥漫性肺渗出、肺实变，较少合并大量胸腔积液。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准5.1.1疑似病例：在流感流行季（或本地已报告流感暴发疫情），出现下列任何一项临床表现即可判定为疑似病例：（1）发热伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道症状；（2）发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；（3）婴幼儿或儿童发热，无其他明确病因；（4）新发急性呼吸道症状，或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热；（5）老年人出现发热伴精神状态改变，或原有基础疾病加重；（6）不明原因出现白细胞降低、血小板减少、乳酸升高，伴多器官功能不全。5.1.2确诊病例：疑似病例满足下列任何一项病原学阳性即可确诊：（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）流感病毒抗原检测阳性；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期抗流感病毒特异性抗体滴度较急性期升高4倍及以上。5.2鉴别诊断需与多种呼吸道疾病鉴别：（1）普通感冒：全身症状轻，体温多低于39℃，无明显肌肉关节酸痛，病程短，病原学检测可鉴别；（2）新型冠状病毒感染：临床表现与流感高度重叠，仅靠临床症状无法区分，需通过病原学检测鉴别；（3）肺炎支原体肺炎：儿童及青少年多见，以持续干咳、发热为主要表现，流感病原学阴性，支原体核酸或抗体检测可确诊；（4）细菌性肺炎：多表现为高热、咳脓痰，白细胞及中性粒细胞明显升高，流感病原学阴性，痰培养可检出致病菌；（5）流行性脑脊髓膜炎：早期可表现为发热、头痛，后续出现皮疹、脑膜刺激征，病原学检测可鉴别。6治疗6.1治疗原则早识别、早诊断、早治疗，对重症高风险人群尽早启动抗病毒治疗，可显著降低重症病死率；避免盲目或不规范使用抗菌药物，普通型以对症支持治疗为主，重症病例尽早开展器官功能支持。6.2一般治疗轻症或普通型病例可居家隔离，保持房间通风，充分休息，保证充足水分摄入，选择易消化、营养丰富的饮食，密切监测体温及症状变化，重症高风险人群需定期监测血氧饱和度。对症处理：（1）高热者可先予物理降温，体温超过38.5℃可予退热药物，成人常用对乙酰氨基酚、布洛芬，儿童避免使用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；退热药物需间隔4~6小时使用，24小时内使用不超过4次，避免重复用药导致肝肾功能损伤；（2）咳嗽咳痰明显者可予镇咳祛痰药物缓解症状，鼻塞明显者可予鼻黏膜减充血剂，避免同时使用多种复方感冒药，避免药物过量。6.3抗病毒治疗6.3.1治疗时机：发病48小时内启动抗病毒治疗为最佳时机，可有效缩短病程、降低重症发生率、减少病死率；发病超过48小时的重症病例、重症高风险人群，仍可从抗病毒治疗中获益，需尽早启动用药，无需等待病原学结果，怀疑流感即可启动。6.3.2适用人群：（1）所有重症高风险人群，怀疑或确诊流感后尽早启动抗病毒；（2）确诊重症、危重症流感病例；（3）轻症流感，但症状持续超过3天不缓解、妊娠女性、合并基础疾病急性加重、需要住院治疗者。6.3.3常用抗病毒药物方案（1）神经氨酸酶抑制剂：对甲型、乙型流感均有效，为目前一线抗病毒药物：①奥司他韦（口服）：成人剂量75mg/次，每日2次，疗程5天；重症病例剂量加倍为150mg/次，每日2次，疗程延长至10天；1岁以上儿童按体重给药：<15kg，30mg/次，每日2次；15~23kg，45mg/次，每日2次；23~40kg，60mg/次，每日2次；>40kg，同成人剂量；0~8月龄婴儿3mg/kg/次，每日2次；9~11月龄婴儿3.5mg/kg/次，每日2次；不良反应多为轻度恶心、呕吐，多发生于用药第1天，可自行缓解，少数可出现过敏、精神行为异常，儿童用药期间需监测意识状态。②帕拉米韦（静脉给药）：用于无法口服给药的患者，成人剂量300~600mg/次，每日1次，疗程1~5天，儿童剂量10mg/kg/次，每日1次，不良反应轻微，偶见肝功能异常、心律失常。（2）聚合酶酸性蛋白核酸内切酶抑制剂：玛巴洛沙韦（口服），对甲型、乙型流感均有效，用于5岁及以上人群，单次给药即可完成疗程，用药方便；剂量按体重：40~<80kg，单次口服40mg；≥80kg，单次口服80mg，需在发病48小时内服用，重症病例可间隔48小时重复给药1次；不良反应为轻度恶心、腹泻、支气管炎，避免与乳制品、抗酸药物、钙铁锌补充剂同服，避免降低药物吸收效率。（3）血凝素抑制剂：阿比多尔（口服），对甲型、乙型流感有效，国内广泛应用，成人剂量200mg/次，每日3次，疗程5天，严重基础疾病、妊娠哺乳期女性慎用，不良反应为轻度恶心、头晕、肝功能异常。注意：由于目前流行的流感病毒对金刚烷胺、金刚乙胺普遍耐药，不推荐用于流感抗病毒治疗。免疫功能低下人群流感感染后可出现持续病毒复制，需适当延长抗病毒疗程。6.4重症与危重症治疗6.4.1氧疗：低氧血症患者尽早启动氧疗，维持指脉氧饱和度在94%~98%之间，避免高氧血症，优先选择鼻导管吸氧。6.4.2呼吸支持：常规氧疗不能缓解缺氧者，尽早启动经鼻高流量湿化氧疗或无创正压通气，治疗1~2小时低氧无改善者，尽早气管插管行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设定为6~8ml/kg预计体重，平台压控制在<30cmH2O，根据氧合情况设定合适PEEP，难治性低氧血症可采用俯卧位通气，符合指征者尽早启动体外膜肺氧合（ECMO）治疗。6.4.3循环支持：合并休克者尽早开展容量复苏，容量复苏后仍持续低血压者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物维持血流动力学稳定，密切监测乳酸、尿量等指标评估组织灌注。6.4.4抗炎与免疫调节：合并炎症因子风暴的重症病例，推荐短期中小剂量糖皮质激素治疗，方案为甲泼尼龙40~80mg/天，或地塞米松10~20mg/天，疗程不超过5~7天，缺氧改善后尽早停药，不推荐大剂量糖皮质激素，大剂量激素可增加病死率。炎症反应强烈的重症病例可予静注人免疫球蛋白，剂量为200~400mg/kg/天，疗程3~5天。6.4.5器官功能支持：合并急性肾损伤者尽早开展连续性肾脏替代治疗，肝功能异常者予保肝降酶治疗，凝血功能障碍者补充凝血因子、血小板等凝血物质。6.5并发症治疗明确合并细菌或真菌感染者，尽早根据经验选择抗菌药物，同时送检病原学培养，根据药敏结果调整用药方案，不推荐预防性使用抗菌药物；合并急性坏死性脑病者尽早予降颅压、止痉、脑保护治疗；合并暴发性心肌炎者予心肌营养支持，必要时开展循环生命支持。7院内感染防控7.1分诊隔离：流感流行季，发热门诊对所有发热患者开展流感排查，疑似病例尽早采取隔离措施，轻症病例居家隔离，住院病例采取单间隔离或同病种集中隔离，隔离至体温正常后24小时、呼吸道症状基本消失方可解除隔离。7.2防护与消毒：医护人员接触流感患者需佩戴医用外科口罩，接触呼吸道分泌物需佩戴手套，严格执行手卫生，定期对病房物体表面、空气进行消毒，物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，开窗通风每日2~3次，每次30分钟以上。流感暴发流行期间限制探视，减少人员聚集。7.3医护人员防控