流行性感冒诊疗指南（2025年版）

流行性感冒诊疗指南（2025年版）1病原学流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，流感病毒属于正粘病毒科，根据核蛋白和基质蛋白抗原性不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型，目前感染人类的主要为甲型流感病毒中的H1N1pdm09、H3N2亚型，以及乙型流感病毒的Victoria系、Yamagata系，丙型仅导致轻症散发感染，丁型主要感染家畜，极少导致人类致病。流感病毒为单股负链RNA病毒，包膜表面分布血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）两种关键糖蛋白，HA负责病毒结合侵入宿主细胞，NA负责子代病毒释放扩散，是目前抗流感药物的主要作用靶点。流感病毒对热敏感，56℃环境下30分钟即可灭活，对紫外线、75%乙醇、含氯消毒剂、碘伏等常用消毒剂均敏感，在4℃环境可存活数周，低温冷冻环境可长期保存。由于RNA病毒聚合酶无校正活性，病毒复制过程中极易发生基因突变，分为抗原漂移和抗原转换两种变异模式：抗原漂移为HA或NA蛋白点突变导致的抗原性改变，可发生于所有亚型，每年出现新变异株，是流感每年季节性流行的核心原因；抗原转换为不同毒株间基因重配导致的全新抗原亚型产生，仅发生于甲型流感病毒，可导致全球流感大流行。根据WHO2024年发布的北半球2024-2025流感季流感疫苗推荐毒株，三价疫苗组分包括A/Wellington/937/2023(H1N1)pdm09类似株、A/Massachusetts/18/2023(H3N2)类似株、B/Austria/1359417/2021(Victoria系)类似株；四价疫苗在此基础上增加B/Phuket/3073/2013(Yamagata系)类似株。中国疾控中心2024年全国流感监测年报显示，2023年9月-2024年4月我国流感流行季，共报告流感样病例暴发疫情1207起，甲型流感占比81.2%，其中H1N1pdm09占甲型流感病例的56.7%，H3N2占43.1%，乙型流感占总病例的18.6%，未检出人感染丙型、丁型流感病例，整体流行强度高于2020-2023年流行季，恢复至新冠疫情前流行水平。2流行病学2.1传染源流感的主要传染源为流感患者和隐性感染者，隐性感染率在健康成人中为10%-30%，儿童中可达30%-40%，无明显临床症状但可排出病毒传播疾病。患者发病前1天即可排出病毒，发病后24小时内传染性最强，传染期可持续至发病后5天，儿童、免疫功能低下者、重症患者病毒排毒时间可延长至发病后10天以上，长期免疫抑制人群可出现数周甚至数月的持续排毒。2.2传播途径流感主要通过呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏、说话产生的飞沫被易感者吸入可导致感染；也可通过直接或间接接触黏膜（口腔、鼻腔、眼睛等）传播，接触被病毒污染的物品后触碰黏膜可引发感染；在密闭、人群聚集的场所，流感病毒可通过气溶胶传播，引发聚集性疫情。2.3易感人群人群对流感病毒普遍易感，接种流感疫苗后获得的保护力可持续6-12个月，由于病毒每年发生抗原变异，新变异株可逃逸既往感染或疫苗诱导的免疫保护，因此人群可反复感染发病，每年需接种一次疫苗获得有效保护。存在以下情况的人群为重症流感高风险人群：①年龄<5岁儿童（<2岁儿童重症风险显著升高）；②年龄≥65岁老年人；③妊娠及产后4周内的围产期女性；④合并慢性基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性心功能不全、冠心病、慢性肾功能不全、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、血液系统疾病、神经肌肉疾病、认知障碍等；⑤免疫功能低下：HIV感染、实体器官/造血干细胞移植术后、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/日，连续使用超过1个月）、长期使用免疫抑制剂、接受放化疗治疗等；⑥BMI≥30kg/m²的肥胖人群，现有研究显示肥胖人群重症流感发生风险为正常体重人群的2.6倍；⑦长期居住在养老院、护理院、福利院等集体生活机构的人员。2.4流行特征我国流感流行呈现明显的地域特征，北方地区以冬季（12月-次年2月）为主要流行高峰，南方地区呈现冬季（12月-次年2月）和夏季（6-8月）双流行高峰。新冠疫情前我国流感流行呈现1-2年一个周期的规律性流行，2020年新冠疫情防控措施实施后，流感流行规律被打破，流行强度大幅降低，2023年防控政策调整后，流感流行逐步恢复至疫情前规律，近年呈现间隔性波动流行、优势株交替更换的特征，每年不同地区流行强度差异较大。3临床表现流感潜伏期一般为1-4天，平均为2天，根据病情严重程度可分为轻型、普通型、重型、危重型四类：3.1轻型临床症状较轻，体温多低于38.5℃，仅表现为轻度咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道症状，全身肌肉酸痛、乏力等全身症状轻微，多数患者3-5天症状即可自行缓解，类似普通感冒，易漏诊。3.2普通型急性起病，首发症状多为高热，体温可达39℃-40℃，多伴随畏寒、寒战，随后出现头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身中毒症状，可伴随咽痛、干咳、鼻塞、流涕、胸骨后不适等呼吸道症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，儿童患者消化道症状更为常见，多数患者病程为1-2周，症状逐渐消退。3.3重型符合以下任何一项即可诊断为重型流感：①持续高热超过3天，伴剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；②呼吸频率增快，成人呼吸频率≥30次/分，儿童<1岁呼吸频率≥50次/分，1-5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分，伴口唇发绀、静息状态下指脉氧饱和度≤95%；③出现神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁不安、惊厥发作；④严重呕吐、腹泻，出现皮肤弹性下降、尿量减少等脱水表现；⑤影像学检查提示合并肺炎；⑥原有慢性基础疾病急性加重，出现器官功能损伤。3.4危重型符合以下任何一项即可诊断为危重型流感：①出现急性呼吸衰竭；②合并急性坏死性脑病、脑炎等严重中枢神经系统并发症；③发生脓毒性休克；④出现多器官功能障碍综合征；⑤出现其他需要入住重症监护病房治疗的严重临床情况。3.5特殊人群临床表现①儿童：儿童流感病例占全年病例总数的40%以上，更易并发喉炎、中耳炎、支气管炎、肺炎，新生儿流感可表现为不典型症状，仅出现嗜睡、拒奶、反应低下，多无明显发热，易漏诊，普通儿童流感病死率约为0.1%，高风险儿童流感病死率可达5%以上。②老年人：老年流感起病隐匿，临床症状不典型，可仅表现为低热、乏力、精神萎靡、食欲下降、意识模糊等，无明显呼吸道症状，漏诊率可达30%以上，合并肺炎的概率超过40%，高风险老年流感病死率可达10%-15%。③妊娠女性：妊娠女性感染流感后，发生重症的风险为非妊娠女性的3.5倍，可增加流产、早产、胎儿窘迫、死胎的发生风险，妊娠合并流感病死率约为1%-3%，妊娠晚期病死率更高。④免疫功能低下人群：免疫抑制人群感染后，易发生持续排毒、慢性流感，继发细菌、真菌感染的概率超过50%，病死率可达20%以上。4实验室与影像学检查4.1常规检查普通型流感患者外周血白细胞总数多正常或降低，淋巴细胞计数相对升高，合并细菌感染时可出现白细胞总数、中性粒细胞计数升高；重症流感患者可出现外周血淋巴细胞计数进行性降低、血小板减少，可伴随肝转氨酶升高、肌酸激酶升高、乳酸升高、肌酐升高、C反应蛋白升高，降钙素原多为轻度升高，合并细菌感染时降钙素原可显著升高。4.2病原学检查4.2.1核酸检测实时荧光定量逆转录-聚合酶链反应（qRT-PCR）是目前流感诊断灵敏度、特异性最高的方法，灵敏度可达95%以上，特异性可达99%，可明确区分流感病毒型别和亚型，目前临床广泛应用的多重核酸检测技术，可同时检测流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体等10余种呼吸道病原体，适合快速鉴别诊断。采样首选鼻咽拭子，重症患者建议采集下呼吸道标本（痰、支气管肺泡灌洗液），下呼吸道标本阳性率显著高于上呼吸道标本，适合病毒排毒量低的重症患者诊断。4.2.2快速抗原检测快速抗原检测操作简便，15-30分钟即可出结果，适合基层医疗机构快速筛查，灵敏度为40%-80%，特异性可达90%以上，检测结果受标本病毒载量、操作规范程度影响较大，流行季阳性结果可支持临床诊断，阴性结果不能排除流感诊断，需要结合临床进一步行核酸检测确认。4.2.3病毒分离培养病毒分离培养是流感诊断的金标准之一，需要3-7天才能获得结果，主要用于流行病学监测、病毒耐药性检测、毒株鉴定，不用于常规临床诊断。4.2.4血清学检测检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体滴度，恢复期抗体滴度较急性期升高≥4倍可确诊，主要用于回顾性诊断和流行病学研究，不用于急性期流感诊断。近年纳米孔测序技术已广泛应用于流感监测，可快速鉴定新型变异株、耐药突变株，为流行防控和治疗方案调整提供依据。4.3影像学检查普通型无肺炎表现的流感患者无需常规行胸部影像学检查，重症患者怀疑合并肺炎时，建议行胸部CT检查。流感合并肺炎的影像学表现多为双肺多发斑片状浸润影、磨玻璃影，病变多沿支气管血管束分布，可累及多个肺叶段，重症患者可出现双肺广泛实变影，胸腔积液相对少见。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准5.1.1疑似病例符合以下任何一项即可诊断为疑似病例：①流感流行季，发热（体温≥37.5℃）伴随咳嗽或咽痛任一呼吸道症状，发病前7天内有流感流行地区旅居史或流感患者接触史；②无明确暴露史，但出现急性发热伴呼吸道症状，且属于重症流感高风险人群；③流感流行季，不明原因的原有基础疾病急性加重（如慢性心衰急性发作、慢阻肺急性加重、老年人急性谵妄等）。5.1.2临床诊断病例疑似病例符合以下任一情况即为临床诊断病例：①流感快速抗原检测阳性；②流感流行季，结合流行病学史、临床表现排除其他引起类似症状的疾病。5.1.3确诊病例疑似或临床诊断病例，符合以下任一情况即为确诊病例：①流感病毒核酸检测阳性；②流感病毒分离培养阳性；③恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍。5.2鉴别诊断流感需要与多种急性呼吸道传染病鉴别：①普通感冒：普通感冒全身症状轻微，多为低热，呼吸道症状明显，流感全身中毒症状重，高热、肌肉酸痛、乏力明显，流行季结合病原学检查可鉴别；②新型冠状病毒感染：新冠病毒感染可出现类似流感的发热、全身酸痛症状，合并肺炎比例更高，部分患者可出现嗅觉味觉减退，通过病原学核酸或抗原检测可明确鉴别；③肺炎支原体肺炎：多见于儿童和青少年，以刺激性干咳为主要表现，全身症状较轻，发热多为中低热，通过肺炎支原体核酸或抗体检测可鉴别；④急性细菌性扁桃体炎：患者多有咽痛、发热，扁桃体可见脓性分泌物，白细胞升高，通过病原学检查可鉴别；⑤社区获得性细菌性肺炎：多急性起病，咳脓痰，白细胞、降钙素原显著升高，病原学检查可鉴别。6重症流感危险因素存在以下任一情况的患者，重症流感发生风险较普通人群升高3倍以上，需要密切监测病情，尽早启动干预：①年龄<2岁婴幼儿或≥65岁老年人；②妊娠及产后4周内的围产期女性；③合并慢性基础疾病或免疫功能低下；④BMI≥30kg/m²肥胖；⑤长期居住于集体生活机构；⑥发病后持续高热超过48小时，临床症状进行性加重；⑦实验室检查提示外周血淋巴细胞计数<0.8×10^9/L、血乳酸>2mmol/L、C反应蛋白进行性升高；⑧影像学提示病变累及多个肺叶。7治疗7.1治疗原则①对疑似或确诊的流感，属于重症高风险人群者，尽早启动抗病毒治疗，无需等待病原学检测结果；②以对症支持治疗为基础，合理使用退热药物，避免盲目或不规范使用抗生素；③尽早识别重症病例，及时给予器官功能支持治疗，降低病死率。7.2一般治疗确诊或疑似流感患者需进行隔离，发病后建议居家隔离至体温正常、症状消失后48小时，保持居住环境通风，充分休息，多饮水，选择易消化、富含营养的饮食，密切监测体温、症状变化。退热治疗首选对乙酰氨基酚或布洛芬，儿童患者禁用阿司匹林及阿司匹林衍生物，避免诱发瑞氏综合征，退热药物用药间隔至少6小时，24小时用药不超过4次，避免过量用药导致肝肾功能损伤。进食困难、脱水的老年或儿童患者，可适当给予静脉补液，维持水电解质平衡。7.3抗病毒治疗7.3.1治疗时机所有重症高风险人群，无论是否接种疫苗，只要怀疑或确诊流感，均应尽早启动抗病毒治疗，最佳给药时间为发病后48小时内；发病超过48小时的患者，如果症状持续加重、属于重症高风险人群或已经进展为重症，也应启动抗病毒治疗，可显著降低病死率。非高风险人群的轻症流感，可无需抗病毒治疗，仅给予对症支持处理。7.3.2常用抗病毒药物目前临床常用抗流感病毒药物分为神经氨酸酶抑制剂（NAI）、聚合酶抑制剂两类，M2离子通道阻滞剂（金刚烷胺、金刚乙胺）由于目前几乎所有流行的甲型流感病毒均对其耐药，已不推荐用于流感的治疗和预防。（1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，是目前治疗流感的首选药物，我国耐药监测数据显示，2023-2024流行季奥司他韦耐药株占比不到1%，仅少数长期排毒的免疫抑制患者检出耐药株，整体耐药率处于较低水平。①奥司他韦（口服剂型）：成人剂量为75mg/次，每日2次，疗程5天；儿童剂量按体重调整：体重<15kg，30mg/次，每日2次；15-23kg，45mg/次，每日2次；23-40kg，60mg/次，每日2次；体重>40kg，按成人剂量给药；1岁以下婴儿：0-8月龄，2mg/kg/次，每日2次；9-11月龄，3mg/kg/次，每日2次。肾功能不全患者需要调整剂量：肌酐清除率10-30ml/min时，剂量调整为75mg每日1次，疗程5天；肌酐清除率<10ml/min不推荐使用，透析患者可在透析后给药。重症患者可加倍剂量，疗程延长至10天。奥司他韦总体不良反应轻微，常见为轻度恶心、呕吐，多发生于用药后1-2天，可自行缓解，罕见过敏、皮疹、中枢神经系统异常。②帕拉米韦（静脉剂型）：用于无法口服药物的患者，尤其适合重症流感患者，成人剂量为300-600mg/次，每日1次静脉滴注，疗程1-5天，重症患者可适当延长疗程，儿童剂量为10mg/kg/次，每日1次，不良反应轻微，偶见支气管痉挛、肝功能异常。③扎那米韦（吸入剂型）：适合成人及7岁以上儿童轻症流感，无法口服药物的患者，剂量为10mg/次，每日2次吸入，疗程5天，不推荐用于重症患者，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者慎用，可能诱发支气管痉挛。（2）聚合酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括对部分奥司他韦耐药株有效，是近年抗流感治疗的重要进展：①玛巴洛沙韦（巴洛沙韦，口服剂型）：为cap依赖型核酸内切酶抑制剂，仅需单次口服给药，患者依从性显著优于奥司他韦，我国已批准用于5岁及以上儿童和成人的流感治疗，剂量按体重调整：体重<20kg，10mg顿服；20-<30kg，20mg顿服；30-<40kg，30mg顿服；40-<80kg，40mg顿服；体重≥80kg，80mg顿服，单次给药即为完整疗程，重症患者可在给药后24小时追加一次给药。我国2023-2024监测显示，玛巴洛沙韦耐药株占比约1.2%，主要为I38T突变，多发生于乙型流感，耐药毒株致病力无明显升高。玛巴洛沙韦不良反应轻微，常见为轻度腹泻、恶心、转氨酶升高，禁用于妊娠和哺乳期女性，除非临床获益明确大于风险。②法匹拉韦（口服剂型）：为RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂，对甲型、乙型流感均有效，对奥司他韦、玛巴洛沙韦耐药株也有活性，成人剂量为第1天3200mg，分2次口服，第2-5天1200mg/日，分2次口服，疗程5天，常见不良反应为血尿酸升高、转氨酶升高，具有明确致畸作用，禁用于妊娠女性，备孕男女需要在停药后避孕至少2周。对于重症流感、免疫功能低下合并持续病毒排毒的患者，可采用奥司他韦联合玛巴洛沙韦的联合抗病毒治疗方案，近年临床研究显示，联合治疗可降低重症流感病死率15%左右，优于单药治疗。抗病毒疗程需要根据患者病情调整，普通型疗程5天，重症疗程10天，免疫功能低下持续排毒患者，需要延长疗程至流感病毒核酸转阴后停药。7.4重症与危重型流感治疗7.4.1抗病毒治疗：采用加倍剂量、延长疗程、联合抗病毒方案，优先选择静脉抗病毒药物联合口服聚合酶抑制剂。7.4.2呼吸支持：对于低氧血症患者，遵循滴定式氧疗原则，先给予鼻导管氧疗，纠正低氧，如果氧疗不能改善，可给予经鼻高流量湿化氧疗或无创正压通气，治疗1-2小时后病情无改善，及时进行气管插管有创正压通气，合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）肺保护通气策略，适当给予呼气末正压，符合指征的患者给予俯卧位通气，严格限制液体入量，避免容量负荷过重加重肺水肿。7.4.3循环支持：合并脓毒性休克的患者，尽早启动液体复苏，首选晶体液，复苏后血压仍不恢复，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素维持血压，密切监测血流动力学、组织灌注指标。7.4.4糖皮质激素应用：不推荐常规全身使用糖皮质激素，大剂量激素会延长病毒排毒时间，增加病死率，对于合并炎症因子风暴、无休克的重症患者，在充分抗病毒治疗的基础上，可短期小剂量使用激素，推荐剂量为甲泼尼龙40-80mg/日，疗程不超过3-5天，症状改善后尽早停药。7.4.5其他器官支持：合并急性肾功能损伤的患者，及时给予肾脏替代治疗；合并高凝状态的患者，给予低分子肝素抗凝预防血栓；继发明确细菌或真菌感染的患者，尽早根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，不推荐预防性使用抗菌药物。8预防8.1疫苗接种接