麻疹诊疗指南（2024版）

麻疹诊疗指南（2024版）一、病原学麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，为单股负链RNA病毒，仅存在1个血清型，抗原性稳定，目前根据WHO基因型分类标准可分为A-H共8个基因组、23个基因型。我国本土既往流行的麻疹病毒主要为H1基因型，近年来报告的确诊病例多为境外输入性的D4、D8基因型，未发现本土持续流行的新基因型。麻疹病毒对外界环境抵抗力较弱，对热、紫外线、乙醚敏感，56℃条件下30分钟可完全灭活，室温环境中仅可存活数小时，在酸性环境（pH<5）中可迅速失活，但在-70℃环境可长期保存活性。人类是麻疹病毒的唯一自然宿主。二、流行病学1.传染源麻疹患者为唯一传染源，潜伏期为6~21天，平均10天，接受被动免疫者潜伏期可延长至28天。传染期为发病前4天至出疹后4天，若并发肺炎，传染期可延长至出疹后14天，潜伏期末端至出疹早期传染性最强，疹退时传染性基本消失。2.传播途径主要经呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏时病毒随飞沫排出，易感者吸入含病毒的空气可感染；也可通过接触被病毒污染的物品、黏膜分泌物间接传播，密闭空间内可通过气溶胶传播，因此托幼机构、学校、医院等人员聚集场所容易发生聚集性疫情。存在母婴垂直传播，妊娠母亲感染麻疹病毒可通过胎盘传播给胎儿。3.易感人群未接种麻疹疫苗、无麻疹病史的人群普遍易感，病后可获得持久免疫力，再次感染极为罕见。母传麻疹抗体可维持婴儿至出生后6~8个月，若母亲为疫苗诱导免疫，抗体衰减速度更快，婴儿6月龄后即可成为易感者。4.流行特征我国于2000年进入消除麻疹准备阶段，2010年开展麻疹疫苗强化免疫后发病率持续下降，受新型冠状病毒肺炎疫情期间防控措施影响，人群流动减少、呼吸道传播疾病传播风险降低，2023年全国法定传染病报告麻疹确诊病例141例，发病率为0.0101/10万，降至历史最低水平，接近WHO消除麻疹的标准。但当前仍存在以下流行风险：①部分地区适龄儿童第2剂麻疹类疫苗（MCV）接种率未达到95%的消除要求，存在免疫空白人群；②输入性病例持续存在，我国周边国家麻疹发病率仍处于较高水平，每年均有输入病例报告；③发病年龄结构改变，当前<8月龄未到接种年龄的婴儿占确诊病例的20%左右，15岁以上未接种疫苗的成人占比超过40%，成为主要发病群体，免疫缺陷人群发病风险、病死率显著高于普通人群。三、发病机制与病理改变1.发病机制麻疹病毒经上呼吸道侵入人体后，首先在呼吸道上皮细胞内复制，随后侵入局部淋巴组织，进入血流形成第一次病毒血症（感染后2~3天）；病毒随血流播散至全身单核-巨噬细胞系统，再次大量复制后再次入血，形成第二次病毒血症（感染后5~7天），病毒广泛累及全身皮肤、黏膜、淋巴组织、内脏器官，引发全身毒血症状。出疹阶段，机体致敏的CD4+T细胞识别被病毒感染的血管内皮细胞和上皮细胞，介导细胞免疫反应清除病毒，同时引发迟发型超敏反应，导致皮肤出疹和全身炎症反应。免疫功能正常者可在病程2周左右清除病毒，获得持久免疫；免疫功能缺陷者无法产生有效细胞免疫，病毒持续大量复制，可引发重型、播散性麻疹，病死率极高。2.病理改变麻疹的特征性病理改变为全身淋巴组织、呼吸道黏膜出现特征性的多核巨细胞（华-佛巨细胞），细胞大小可达100μm，内含数十至数百个细胞核。皮肤皮疹的病理改变为真皮层毛细血管内皮细胞肿胀、增生，血管周围单核细胞浸润，红细胞渗出，皮疹消退后坏死上皮细胞脱落形成脱屑，渗出的红细胞降解后形成特征性棕褐色色素沉着。黏膜病变表现为口腔黏膜上皮细胞坏死、脱落形成Koplik斑。并发症相关病理改变：麻疹肺炎多为间质性肺炎，肺泡间隔可见大量单核细胞浸润，合并细菌感染时可见肺泡内中性粒细胞渗出，形成实变灶；麻疹脑炎表现为脑组织水肿、点状出血，神经细胞变性坏死，血管周围脱髓鞘改变；亚急性硬化性全脑炎表现为全脑广泛退行性变，神经元丢失，胶质细胞增生，脑组织内可持续检出麻疹病毒核蛋白。四、临床表现麻疹临床表现差异较大，分为典型麻疹和非典型麻疹：1.典型麻疹典型麻疹病程可分为四期：（1）潜伏期：多为10天左右，可无明显症状，部分易感者可出现低热、全身不适等轻微症状。（2）前驱期（出疹前期）：一般持续3~4天，主要表现为发热，体温可逐渐升高至38~40℃；伴明显呼吸道卡他症状，表现为咳嗽、流涕、打喷嚏、眼结膜充血、畏光、流泪，眼部分泌物增多，症状逐渐加重。90%以上的患者可在出疹前1~2天出现特征性Koplik斑，表现为双侧颊黏膜贴近第一磨牙位置，可见散在灰白色小点，直径0.5~1mm，周围绕有红晕，初起为数个，1~2天内可迅速增多融合，覆盖整个颊黏膜，出疹后1~2天逐渐消失，是麻疹前驱期特异性诊断标志。部分患者可出现全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。（3）出疹期：发热3~4天后开始出疹，出疹顺序具有特征性：首先从耳后、发际开始，逐渐波及面部、颈部，随后向下蔓延至躯干、四肢，最后累及手掌、足底，出疹全程约3~5天。皮疹初起为淡红色充血性斑丘疹，直径2~5mm，压之退色，疹间皮肤正常，随出疹进展皮疹可逐渐增多融合，颜色加深变为暗红色。出疹期全身中毒症状加重，体温可进一步升高至40℃以上，可出现嗜睡、烦躁不安、咳嗽加剧，严重者可出现谵妄。（4）恢复期：出疹3~4天后体温逐渐下降至正常，全身症状逐渐减轻，皮疹按出疹顺序依次消退，消退后可出现糠麸样脱屑，并遗留棕褐色色素沉着，2~3周后色素沉着完全消退，整个自然病程约10~14天。2.非典型麻疹根据人群免疫力和病毒毒力不同，可分为以下类型：（1）轻型麻疹：多见于具有部分免疫力的人群，如接种过麻疹疫苗者、<8月龄体内残留母传抗体的婴儿，潜伏期可延长至14~20天，临床症状轻微，体温多在38℃以下，卡他症状不明显，无Koplik斑或仅见少量斑点，皮疹稀疏色淡，病程多在1周以内，无并发症，病死率极低，容易漏诊误诊。（2）重型麻疹：多见于未接种疫苗的营养不良儿童、原发性或获得性免疫缺陷人群，病死率可达10%~30%，根据临床表现可分为：①中毒性麻疹：全身中毒症状严重，持续高热40℃以上，伴谵妄、昏迷、频繁抽搐，皮疹密集融合成大片紫蓝色，可出现皮疹出血（出血性麻疹），常并发心肌炎、心力衰竭；②休克型麻疹：起病即出现循环衰竭，表现为低血压、四肢湿冷、脉搏细速，皮疹暗淡、出疹不透，皮疹可突然隐退，病死率极高。（3）异型麻疹（非典型麻疹综合征）：多见于既往接种过灭活麻疹疫苗的人群，我国自1960年代停用灭活麻疹疫苗后已极为罕见，潜伏期多为7~14天，临床表现为高热、头痛、肌痛，出疹顺序与典型麻疹相反，从四肢远端开始，逐渐向躯干、面部蔓延，皮疹呈多形性，可表现为斑丘疹、水疱、紫癜、结节，常并发肺炎、胸腔积液，多数预后良好，无色素沉着。（4）先天性麻疹：母亲妊娠期间感染麻疹病毒，经胎盘传播给胎儿，可引发流产、死胎、早产，足月分娩的新生儿出生后即可出现皮疹、发热，病死率可达20%以上，多死于并发肺炎。五、并发症1.肺炎是麻疹最常见的并发症，也是麻疹最主要的死亡原因，占麻疹死亡病例的90%以上。普通人群发病率约为10%，免疫缺陷人群发病率可达50%以上，分为原发性麻疹病毒肺炎和继发性细菌/其他病毒肺炎，多发生于出疹期，临床表现为高热持续不退、咳嗽加剧、呼吸困难、发绀、肺部可闻及湿啰音，重症患者可出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭。2.喉支气管炎多见于婴幼儿，婴幼儿喉头狭小，黏膜组织疏松，感染后易发生明显水肿、分泌物潴留，引发呼吸道梗阻，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难、三凹征，严重者可发生窒息死亡。3.麻疹脑炎发生率约为0.1%~0.5%，可发生于出疹前至出疹后2周，多数发生于出疹后2~6天，临床表现为头痛、呕吐、颈项强直、抽搐、意识障碍、偏瘫，脑脊液检查多表现为压力轻度升高，白细胞计数轻中度升高（多为（50~500）×10^6/L），以淋巴细胞为主，蛋白定量正常或轻度升高，糖含量正常。麻疹脑炎病死率约为10%~20%，30%~40%的存活者遗留永久性神经系统后遗症，如智力障碍、癫痫、瘫痪等。4.亚急性硬化性全脑炎（SSPE）是麻疹病毒感染引起的远期慢性进行性脑退行性并发症，总体发生率约为4~10/100万，1岁以内感染麻疹者发生率升高至1/1000~1/2000，多发生于急性麻疹感染后2~10年（平均7年），初期表现为轻度性格改变、记忆力下降、学习成绩下降，逐渐进展为共济失调、肌阵挛发作、癫痫、认知功能完全丧失，最终出现昏迷、去大脑强直，病死率接近100%，目前无有效治愈手段。5.其他并发症心肌炎多见于婴幼儿和重型麻疹，临床表现为心音低钝、心率增快、心电图ST-T改变，严重者可出现心力衰竭；肝损伤多见于成人麻疹，表现为转氨酶升高、轻度黄疸，多数可逆；急性中耳炎为儿童常见并发症，多为继发性细菌感染；免疫缺陷人群可发生播散性麻疹，病毒累及全身多个脏器，病死率可达40%以上。六、实验室检查1.一般检查血常规：白细胞总数正常或轻度降低，淋巴细胞相对比例升高，若白细胞总数和中性粒细胞计数升高，提示合并细菌感染；C反应蛋白可轻度升高，合并细菌感染时可显著升高；麻疹脑炎患者脑脊液可出现特征性的压力升高、淋巴细胞轻中度增高等改变。2.特异性检查（1）麻疹病毒核酸检测：采用实时逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测鼻咽拭子、咽拭子、外周血单个核细胞、尿液、脑脊液中的麻疹病毒核酸，出疹前5天至出疹后3天检测灵敏度可达95%以上，特异性接近100%，是目前麻疹早期确诊的金标准，同时可用于基因型分型，明确传染源来源。（2）血清特异性抗体检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清麻疹病毒特异性IgM抗体，出疹后3天阳性率超过90%，出疹后1~2周阳性率接近100%，IgM抗体阳性即可确诊麻疹；麻疹病毒特异性IgG抗体检测，恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，也可确诊，IgG抗体可用于人群麻疹免疫水平监测。（3）病毒分离培养：采集鼻咽分泌物、外周血接种原代人胚肾细胞或Vero细胞分离培养麻疹病毒，可用于病毒基因型分析和研究，由于操作复杂、耗时久，不用于常规临床诊断。（4）辅助早期诊断：Koplik斑涂片瑞氏染色可检出多核巨细胞，出疹前阳性率可达80%以上，目前仅用于基层没有核酸检测条件时的辅助诊断，已不作为常规手段。七、诊断与鉴别诊断1.诊断标准我国传染病诊断标准将麻疹分为三类：（1）疑似病例：具备以下任一情况即可诊断：①发热伴出疹，同时伴咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光任一呼吸道卡他症状；②发病前10~14天有麻疹患者接触史，或发病前10天到过麻疹流行地区。（2）临床诊断病例：疑似病例符合以下任一情况即可诊断：①出现典型Koplik斑；②具有典型麻疹出疹顺序、皮疹特点，出疹后遗留色素沉着和脱屑。（3）确诊病例：疑似或临床诊断病例符合以下任一情况即可确诊：①麻疹病毒核酸检测阳性；②血清麻疹特异性IgM抗体阳性；③恢复期血清麻疹IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；④分离培养出麻疹病毒。消除麻疹阶段要求所有疑似病例必须开展实验室检测，做到“逢疑必检”，不允许仅靠临床诊断报告病例，避免漏诊误诊。2.鉴别诊断麻疹需要与常见出疹性疾病鉴别：（1）风疹：发热1~2天即出疹，皮疹稀疏，全身症状轻微，无Koplik斑，多伴耳后、枕后淋巴结肿大，无色素沉着和脱屑，病原学检测可鉴别。（2）幼儿急疹：好发于婴幼儿，表现为高热3~5天，热退疹出，皮疹1~2天即可消退，无色素沉着，无卡他症状和Koplik斑，病原为人疱疹病毒6型，鉴别不难。（3）猩红热：为A组溶血性链球菌感染，发热1~2天出疹，皮疹为弥漫性针尖大小充血性丘疹，疹间皮肤充血无正常皮肤，可见帕氏线、杨梅舌、咽峡炎，白细胞总数和中性粒细胞计数升高，青霉素治疗有效，可鉴别。（4）药物疹：近期有明确用药史，皮疹伴瘙痒，无发热和卡他症状，停药后皮疹逐渐消退，嗜酸性粒细胞可升高，麻疹特异性病原学检测阴性。（5）川崎病：好发于婴幼儿，表现为发热≥5天，伴皮疹、颈部淋巴结肿大、眼结膜充血、口唇皲裂、指趾端硬肿，超声心动图可见冠状动脉扩张或动脉瘤，麻疹病原学阴性，可鉴别。八、治疗麻疹为自限性疾病，无特效抗病毒药物，治疗原则为：早隔离、早诊断、加强护理、对症支持治疗、积极防治并发症。1.一般护理与隔离按照呼吸道传染病隔离要求，普通病例隔离至出疹后4天，并发肺炎者隔离至出疹后14天；患者居住房间定期通风换气，保持适宜温度和湿度，避免强光刺激眼部，保持眼、鼻、口腔、皮肤清洁；给予易消化、营养丰富的饮食，无需忌口，鼓励多饮水，补充足够液体。所有麻疹患者均应常规补充维生素A，WHO推荐剂量为：<1岁婴儿每次10万IU，口服，连用2天；1岁及以上人群每次20万IU，口服，连用2天；合并维生素A缺乏眼部表现者，可在2~4周后追加1次剂量。补充维生素A可显著降低麻疹患者并发症发生率和病死率，尤其适用于营养不良儿童，可明显改善预后。2.对症治疗体温<38.5℃者优先给予物理降温，避免使用强效退热剂导致体温骤降引发虚脱；体温>38.5℃者可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，儿童避免使用阿司匹林，降低Reye综合征发生风险；烦躁不安者可给予小剂量镇静剂如苯巴比妥；咳嗽剧烈者给予止咳化痰药物，必要时给予雾化吸入治疗；眼结膜充血明显者可用生理盐水清洁眼部，给予抗生素眼膏或滴眼液预防感染；口腔黏膜炎症者可用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液清洁口腔。3.抗病毒治疗目前无公认的特效抗麻疹病毒药物，普通型麻疹不推荐常规使用抗病毒药物。对于免疫缺陷人群（HIV感染、恶性肿瘤、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、先天性免疫缺陷）、重型麻疹、播散性麻疹，可早期使用利巴韦林抗病毒治疗，剂量为10~15mg/(kg·d)，静脉滴注或口服，疗程为5~7天，可抑制病毒复制，改善预后。目前新型抗麻疹病毒药物仍处于临床试验阶段，尚未获批上市用于临床。4.并发症治疗（1）肺炎：原发性麻疹病毒肺炎，免疫缺陷者按上述方案使用利巴韦林；合并细菌感染者尽早经验性使用抗生素，优先选择β-内酰胺类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾、第二代或第三代头孢菌素，根据细菌药敏试验结果调整用药；缺氧者给予鼻导管或面罩吸氧，保持呼吸道通畅，痰液潴留者及时吸痰，发生急性呼吸衰竭者及时给予机械通气治疗，维持水电解质和酸碱平衡。（2）喉支气管炎：保持呼吸道湿润，给予布地奈德雾化吸入减轻黏膜水肿，轻度缺氧者给予吸氧，严重呼吸道梗阻者及时行气管插管或气管切开，解除梗阻，合并细菌感染者加用抗生素。（3）麻疹脑炎：颅内压升高者给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，惊厥发作者给予地西泮、苯巴比妥止痉，重型脑炎可短期使用糖皮质激素减轻脑水肿和炎症反应，监测生命体征，发生呼吸衰竭者给予机械通气，恢复期尽早开展康复训练，改善神经功能。（4）心肌炎：重型病例严格卧床休息，心力衰竭者给予利尿剂、血管活性药物、洋地黄类药物控制心力衰竭，限制液体入量，保护心功能。（5）亚急性硬化性全脑炎：目前无治愈方法，仅给予对症支持治疗，控制癫痫发作，维持营养和脏器功能，延长生存期。九、预防与疫情管理1.主动免疫接种麻疹类疫苗是预防麻疹最经济有效的手段，我国现行国家免疫规划程序为：8月龄接种1剂麻疹风疹联合减毒活疫苗（MR），18月龄接种1剂麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗（MMR），要求适龄儿童两剂MCV接种率达到≥95%，建立人群免疫屏障阻断麻疹传播。对于无麻疹病史、未完成2剂MCV接种的人群，推荐按以下原则补种：<18岁人群未完成全程接种的按程序补种；18岁以上高危人群（医护人员、托幼机构工作人员、学校师生、准备妊娠女性、免疫规划工作人员）推荐接种1剂MMR，准备妊娠女性接种后避孕1个月。麻疹减毒活疫苗安全性良好，常见不良反应为轻微发热、皮疹、接种部位红肿，无需特殊处理可自行缓解，严重不良反应极为罕见。禁忌症：对疫苗成分过敏者、妊娠期妇女、严重免疫缺陷者（HIV感染CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl者）、急性发热性疾病患者暂缓接种。2.被动免疫对于暴露于麻疹患者