麻醉科临床诊疗指南及操作规范

麻醉科临床诊疗指南及操作规范一、术前评估与准备（一）术前评估1.基本评估内容所有择期手术患者术前需完成：（1）病史采集：含现病史、既往麻醉手术史、药物过敏史、系统性疾病史（心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统等）、烟酒嗜好、家族遗传性疾病史。重点询问是否有恶性高热家族史、困难气道史、阿司匹林哮喘病史。（2）体格检查：常规检查生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度），身高体重，BMI计算；重点评估气道：按改良Mallampati分级评估：Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌体遮盖；Ⅲ级仅可见软腭；Ⅳ级仅可见硬腭，Ⅲ-Ⅳ级提示困难气道风险。同时检查头颈部活动度、张口度（正常张口度≥3cm，<3cm提示张口受限）、牙齿状态、有无颞下颌关节病变、颈部肿物或气管偏移。常规心肺听诊，排查心律失常、心脏杂音、肺部啰音等异常。（3）辅助检查：根据手术分级和患者基础状况确定检查项目：①ASA1-2级成人择期小手术（手术时间<30min，出血<100ml）：血常规、凝血功能、心电图；②ASA1-2级中大型手术：加胸部X线片/CT、肝肾功能、电解质；③年龄≥65岁、合并心血管疾病者：加做心脏超声、动态心电图；④合并呼吸系统疾病者：加做肺功能、动脉血气分析；⑤合并糖尿病者：加空腹血糖、糖化血红蛋白。所有急诊手术至少完成血常规、凝血功能、心电图，危及生命的急诊抢救可边抢救边完善检查。2.麻醉风险分级（ASA分级）Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，围术期死亡率0.06‰~0.08‰；Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，功能代偿健全，围术期死亡率0.27‰~0.40‰；Ⅲ级：有较严重系统性疾病，体力活动受限，但尚能满足日常活动，围术期死亡率1.82‰~4.30‰；Ⅳ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，经常面临生命威胁，围术期死亡率7.80‰~23.0‰；Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者，围术期死亡率9.40%~50.0%；Ⅵ级：脑死亡，宣告器官捐献患者。急诊手术在分级后加“E”，风险升高一级。（二）术前准备1.术前禁食禁饮遵循加速康复外科（ERAS）指南要求：摄入食物种类术前禁食时间术前禁饮时间清饮料（清水、含糖饮料、无渣果汁）无需额外禁食≥2小时母乳≥4小时-配方奶/牛奶≥6小时-固体食物（清淡半流食）≥6小时-高脂固体食物、肉类≥8小时-2.术前用药（1）抗胆碱药：仅用于气道分泌物多、心率缓慢患者，推荐盐酸戊乙奎醚0.5~1mg术前30min静脉注射，或阿托品0.5mg肌内注射，心动过速、青光眼患者禁用。（2）镇静抗焦虑：术前晚不能耐受焦虑患者，可给予咪达唑仑7.5~15mg口服；术前30min可给予咪达唑仑2~5mg静脉推注，老年、体弱患者减量。（3）降压药：原有高血压患者，术前晨起可口服降压药（除ACEI/ARB类建议术前24小时停用），用少量清水送服，禁止停药。（4）抗凝药物：普通肝素术前4小时停用；低分子肝素术前12~24小时停用；阿司匹林建议非心脏手术术前7天停用，氯吡格雷术前5天停用，需维持抗凝者桥接使用低分子肝素。二、常见麻醉操作规范（一）椎管内麻醉1.适应证与禁忌证适应证：下腹部、下肢、会阴盆腔手术，分娩镇痛，术后镇痛；禁忌证：穿刺部位感染、严重低血容量、凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<80×10^9/L）、颅内压升高、严重脊柱畸形、患者不能配合。2.操作规范（1）体位：取侧卧位，背部贴近手术床边缘，头前屈，双手抱膝，腰椎后凸，使棘突间隙增宽；也可采取坐位操作。（2）穿刺定位：一般选择L2-3或L3-4间隙，髂嵴连线对应L4棘突，以此定位。（3）操作流程：消毒范围上至T10，下至骶尾部，两侧至腋中线，铺无菌洞巾；逐层局部浸润麻醉，硬膜外穿刺针逐层穿刺，突破黄韧带时出现落空感，采用阻力消失法确认进入硬膜外腔；蛛网膜下腔阻滞则继续进针，突破硬脊膜后拔出针芯，见脑脊液流出后，推注局麻药，推注后再次回抽确认脑脊液，调整麻醉平面至手术需求范围。硬膜外麻醉需置入硬膜外导管3~4cm，固定导管，注入试验量2%利多卡因3~5ml，观察5分钟，排除全脊髓麻醉后，分次追加局麻药。3.并发症防控低血压：发生率约10%~30%，麻醉前快速输注晶体液500~1000ml，发生低血压时静脉推注麻黄碱10mg或去氧肾上腺素50μg，同时加快补液；全脊髓麻醉：立即停止给药，快速补液，给予血管活性药物维持循环，行气管插管机械通气，直至麻醉平面消退；硬膜外血肿：凝血功能障碍患者术后密切观察下肢运动，一旦怀疑血肿，8小时内行血肿清除术，超过12小时预后极差。（二）全身麻醉1.操作流程（1）全麻诱导：开放外周静脉，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼末二氧化碳；依次推注镇静药（丙泊酚1.5~2.5mg/kg，咪达唑仑0.05~0.1mg/kg）、阿片类镇痛药（芬太尼2~4μg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，瑞芬太尼1~2μg/kg）、肌肉松弛剂（顺阿曲库铵0.15~0.2mg/kg，罗库溴铵0.6~0.9mg/kg），待患者意识消失、肌松满意后行气道管理。（2）气道管理：①普通气管插管：选择合适型号导管，男性一般ID7.5~8.0，女性ID7.0~7.5，导管尖端距隆突2~3cm，确认导管位置后（胸廓起伏对称、呼末二氧化碳波形连续、听诊双肺呼吸音对称）固定导管；②困难气道处理：术前评估为困难气道者，首选清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导气管插管；诱导后面罩通气困难、插管失败，立即启动困难气道流程，请求支援，采用声门上气道装置（喉罩）紧急通气，通气仍失败时行紧急环甲膜穿刺切开；③喉罩置入：适用于短小手术、困难气道紧急通气，喉罩型号根据体重选择：3号适合30~50kg，4号适合50~70kg，5号适合70kg以上。（3）全麻维持：静吸复合维持：吸入1%~3%七氟烷/1.5%~2.5%异氟烷，复合持续泵注瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)，间断追加肌松剂；全凭静脉维持：持续泵注丙泊酚4~12mg/(kg·h)复合瑞芬太尼0.1~0.5μg/(kg·min)，根据手术刺激强度调整给药速度，维持BIS在40~60之间，避免麻醉过深或过浅。（4）全麻苏醒：手术结束前30分钟停止吸入麻醉药，手术结束停止丙泊酚和瑞芬太尼；待患者自主呼吸恢复（潮气量>6ml/kg，呼吸频率10~20次/分）、意识清醒（可按指令睁眼、抬头）、肌张力恢复（抬头可维持5秒以上）、呼末二氧化碳分压<45mmHg，拔除气管导管，送麻醉恢复室观察。（三）神经阻滞麻醉1.基本操作要求推荐超声引导下穿刺，提高阻滞成功率，降低并发症发生率；操作前常规开放静脉，监测生命体征，准备抢救设备和药物；使用低浓度长效局麻药，避免局麻药中毒。2.常见神经阻滞操作要点（1）臂丛神经阻滞：肌间沟入路适用于肩部、上臂手术，锁骨上入路适用于上臂、前臂手部手术，腋路适用于前臂手部手术；超声定位臂丛神经干，穿刺到位后回抽无血，分次注入局麻药，每注入5ml回抽一次，总量：0.5%罗哌卡因20~30ml，利多卡因浓度不超过1%，单次最大剂量不超过400mg，罗哌卡因单次最大剂量不超过225mg。并发症：气胸、血肿、膈神经麻痹、霍纳综合征，锁骨上入路气胸发生率约0.5%~1%，术后常规听诊呼吸音，必要时行胸片检查。（2）股神经阻滞：适用于大腿前部手术、髌骨手术、膝关节术后镇痛，超声定位髂筋膜间隙，于腹股沟韧带下方1cm处穿刺，注入0.5%罗哌卡因20~30ml，可同时阻滞股外侧皮神经。（3）椎管内分娩镇痛：宫口开至2~3cm时实施，L2-3或L3-4间隙硬膜外穿刺置管，试验量确认无误后，首次注入0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5μg/ml共8~10ml，连接自控镇痛泵，背景剂量5ml/h，单次追加剂量5ml，锁定时间15分钟，维持宫口开全前疼痛VAS评分<3分，不影响产程和产妇用力。（四）中心静脉穿刺置管适应证：休克、大量输液输血、中心静脉压监测、需要长期静脉输液、输注血管活性药物、外周静脉穿刺困难；禁忌证：穿刺部位感染、凝血功能障碍、上腔静脉梗阻。操作规范：首选右侧颈内静脉穿刺，其次为锁骨下静脉；患者取平卧位，头偏向左侧，头低15°，消毒铺巾，定位：右颈内静脉中路穿刺点为胸锁乳突肌三角顶点，针尖指向同侧乳头，与皮肤呈30°~45°进针，边进针边回抽，抽到静脉血后，置入导丝，扩皮后沿导丝置入中心静脉导管，深度一般12~15cm，固定导管，常规行胸片确认导管位置，排除气胸。并发症防控：气胸：锁骨下穿刺发生率约1%~5%，颈内穿刺发生率<1%；血肿：拔除导管后压迫10~15分钟，抗凝患者延长压迫时间；感染：每日护理穿刺部位，每周更换敷料，导管留置时间不超过7~14天，怀疑导管相关感染立即拔除导管并培养。三、术中管理规范（一）循环管理1.常规监测：无创血压每5分钟测量一次，大手术、循环不稳定患者行有创动脉血压监测，持续监测心率、心律、中心静脉压，维持收缩压不低于基础值的80%，不高于基础值的120%，心率维持在50~100次/分，尿量维持在0.5ml/(kg·h)以上。2.低血压处理：首先排查原因：麻醉过深、低血容量、心功能异常、神经反射、过敏；低血容量快速输注晶体液或胶体液，心功能不全给予正性肌力药物（去甲肾上腺素、多巴胺），麻醉过深减少麻醉药物用量，神经反射（腹膜牵拉、迷走反射）给予阿托品0.5mg静脉推注。3.高血压处理：麻醉过浅者加深麻醉，疼痛者追加阿片类镇痛药，容量过多者适当利尿，原发高血压者给予静脉降压药物（乌拉地尔12.5~25mg静脉推注，或尼卡地平持续泵注），维持循环稳定。（二）呼吸管理1.机械通气参数：潮气量6~8ml/kg（预测体重），呼吸频率10~14次/分，维持呼末二氧化碳分压在35~45mmHg，PEEP设置为5cmH2O，肺损伤、ARDS患者可根据氧合调整PEEP最高至15~20cmH2O，允许性高碳酸血症。2.低氧血症处理：立即检查气道位置、导管通畅度，听诊双肺，排查气胸、肺水肿、肺不张、支气管痉挛；气道原因调整导管位置，吸除气道分泌物，支气管痉挛给予沙丁胺醇雾化吸入、静脉推注甲泼尼龙40~80mg，肺不张给予肺复张手法（维持气道压30cmH2O持续15~30秒），必要时提高吸入氧浓度至100%。（三）体温管理常规监测核心体温（鼻咽温、食管温），维持核心体温在36~37℃；手术时间超过2小时、大量输血输液（输注量>10ml/(kg·h)）、体腔暴露手术，使用保温垫、输液加温装置，避免低体温。低体温可导致凝血功能障碍、心律失常、苏醒延迟，核心体温<35℃积极复温。（四）液体管理遵循目标导向液体管理原则，以患者容量反应性为指导，维持有效循环容量；术前禁食缺失量按4-2-1法则计算：第一个10kg体重4ml/(kg·h)，第二个10kg2ml/(kg·h)，剩余体重1ml/(kg·h)，乘以禁食时间为缺失量，诱导后开始补充；术中生理需要量按上述4-2-1法则补充，术中失血按1:1~1:3补充晶体液，或1:1补充胶体液，血红蛋白<70g/L输注红细胞，血小板<50×10^9/L输注血小板，凝血功能异常根据凝血结果输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀。四、术后管理与并发症处理（一）麻醉后恢复室（PACU）管理所有全麻、区域阻滞麻醉后生命体征不稳定患者，均需送入PACU观察；常规监测生命体征，维持气道通畅，评估Aldrete评分，评分≥9分方可转出PACU：Aldrete评分标准：活动度：可按指令活动四肢2分，活动一个肢体1分，不能活动0分；呼吸：可自主呼吸并咳嗽，呼吸频率正常2分，呼吸困难、浅快1分，需要辅助呼吸0分；循环：收缩压波动在基础值±20%以内2分，波动在±20%~±50%1分，波动超过±50%0分；意识：完全清醒，对答切题2分，嗜睡可唤醒1分，无反应0分；血氧饱和度：吸空气SpO2>95%2分，吸氧气下SpO2>95%1分，吸氧气下SpO2<95%0分。（二）常见术后并发症处理1.术后恶心呕吐（PONV）高危因素：女性、非吸烟患者、PONV史、吸入麻醉、阿片类药物使用、腹腔镜手术；高危患者术前预防性给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg静脉推注）联合地塞米松10mg静脉推注；发生PONV时追加氟哌利多1~2mg静脉推注，或给予托烷司琼5mg静脉推注。2.术后疼痛遵循多模式镇痛原则，手术结束前给予非甾体类抗炎药（氟比洛芬酯50mg静脉推注，帕瑞昔布钠40mg静脉推注），联合区域阻滞镇痛、阿片类药物镇痛，患者自控镇痛（PCA）优先推荐，维持静息疼痛VAS<3分，运动疼痛VAS<4分。3.局麻药中毒发生原因：局麻药误入血管、超量使用；临床表现：口舌麻木、耳鸣、头晕、惊厥、心律失常、心跳骤停；处理：立即停止给药，保持气道通畅，给氧，发生惊厥时静脉推注丙泊酚1~2mg/kg或咪达唑仑0.1mg/kg，严重低血压、心跳骤停按照心肺复苏流程抢救，推荐使用脂肪乳剂（20%脂肪乳剂，首剂1.5ml/kg静脉推注，然后0.25ml/(kg·min)持续泵注，总量不超过10ml/kg）。4.恶性高热易感因素：吸入麻醉药、琥珀胆碱，恶性高热家族史；临床表现：突发呼末二氧化碳升高、体温急剧升高（>38.5℃，可超过40℃）、心动过速、肌强直、高钾血症、酸中毒；处理：立即停止所有吸入麻醉药和琥珀胆碱，终止手术，纯氧过度通气，立即给予丹曲洛林，首剂2.5mg/kg静脉推注，每5分钟追加1mg/kg，总剂量不超过10mg/kg，快速物理降温（冰盐水体腔