慢性鼻窦炎诊疗指南(2025年版)

慢性鼻窦炎诊疗指南(2025年版)1定义与流行病学1.1定义慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）是指鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程持续12周以上，炎症无法完全消退，可长期存在症状或反复发作，是临床最常见的慢性气道炎症性疾病之一。1.2流行病学据2024年中国过敏性鼻炎与鼻窦炎研究协作组全国多中心流调数据，我国18岁以上成人CRS患病率为8.1%，18岁以下儿童青少年患病率为5.3%；按是否合并鼻息肉分型，不伴鼻息肉CRS（CRSsNP）占比71.4%，伴鼻息肉CRS（CRSwNP）占比28.6%；按内型分型，2型炎症性CRS占比约56%，非2型炎症占44%。CRS可显著降低患者生活质量，每年因CRS产生的直接医疗费用超过300亿元，已成为我国重要的公共卫生问题。2病因与发病机制CRS是多因素共同作用导致的疾病，核心机制是黏膜炎症持续迁延、屏障功能受损，常见病因包括：2.1感染因素病毒、细菌、真菌等病原微生物感染是CRS起病的始动因素，细菌生物膜形成是慢性感染持续存在的核心机制，约60%~80%的CRS患者窦腔黏膜可检测到细菌生物膜，其可逃避宿主免疫清除和抗生素攻击，导致炎症持续迁延。约10%~15%的急性上呼吸道病毒感染后可出现CRS症状迁延，真菌感染多在解剖异常或免疫异常基础上发病。2.2炎症与免疫异常2型炎症是目前CRS最受关注的发病机制，约80%以上的CRSwNP和40%的CRSsNP存在2型炎症反应，以IL-4、IL-5、IL-13等Th2细胞因子升高、嗜酸性粒细胞浸润为核心特征，多合并IgE介导的过敏、哮喘，CRSwNP患者合并哮喘的比例为30%~40%，重症嗜酸性CRS合并哮喘比例可达65%以上，符合“同一气道，同一疾病”的整体气道疾病概念。非2型炎症CRS以中性粒细胞浸润为主，多与细菌感染、生物膜刺激相关，部分可合并全身基础疾病相关的免疫紊乱。2.3解剖结构异常约30%~40%的CRS合并窦口鼻道复合体解剖异常，包括鼻中隔偏曲、钩突肥大、泡状中鼻甲、额突发育异常等，可导致窦口引流阻塞，炎症持续存在，是CRS发病的重要解剖基础。2.4黏膜纤毛功能障碍原发性纤毛不动综合征患者CRS发病率接近100%，继发性纤毛功能障碍可由长期炎症、吸烟、空气污染等导致，约50%以上的CRS存在不同程度的纤毛摆动频率降低，黏液清除能力下降，加重分泌物潴留和炎症迁延。2.5全身诱因过敏体质、胃食管反流、糖尿病、免疫缺陷、阿司匹林耐受不良均为CRS的高危因素，其中阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）患者中，CRS发病率超过90%，且多为重症难治性嗜酸性CRSwNP，术后复发率远高于普通CRS；约30%的难治性CRS合并咽喉胃食管反流，反流物刺激可加重鼻腔黏膜炎症。3诊断与分型3.1诊断标准满足以下条件即可确诊CRS：①病程≥12周；②具备以下2项及以上主症：鼻塞、黏脓性/脓性鼻涕、头面部胀痛/闷胀感、嗅觉减退或丧失；③具备以下1项及以上辅助检查证据：鼻内镜检查见中鼻道/嗅裂黏脓性分泌物、中鼻道息肉或黏膜水肿；鼻窦CT提示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜炎性改变。3.2诊断评估方法3.2.1症状与生活质量评估推荐采用标准化工具评估病情严重程度：①视觉模拟评分（VAS）：VAS<3分为轻度，3~5分为中度，>5分为重度；②鼻腔鼻窦结局测试22项（SNOT-22）：SNOT-22总分<8分为轻微影响生活质量，8~20分为中度影响，>20分为严重影响，需积极干预；③Lund-Kennedy内镜评分（总分0~20分）：用于评估鼻腔黏膜病变范围和程度；④Lund-MackayCT评分（总分0~24分）：用于评估鼻窦病变范围，指导手术方案制定。3.2.2内镜与影像学检查初诊疑似CRS患者首选鼻内镜检查，诊断准确率可达85%以上，无需常规先行CT检查；鼻内镜可直接观察鼻腔黏膜状态、分泌物来源、息肉生长范围、窦口开放情况，可完成初步诊断。鼻窦CT检查仅用于以下情况：鼻内镜诊断不清、怀疑解剖异常、拟行手术治疗、怀疑存在并发症或占位性病变；不推荐常规行MRI检查，仅在怀疑颅内眶内并发症、侵袭性真菌病、鼻窦肿瘤时使用。3.2.3生物标志物检测推荐所有CRS患者常规检测外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数、血清总IgE，合并疑似过敏者检测特异性IgE；对于难治性CRS或拟行手术的患者，推荐检测鼻分泌物EOS比率或术后组织EOS计数。外周血EOS≥0.3×10^9/L预测组织嗜酸性CRS的准确率可达82%，提示术后复发风险升高2.7倍，可有效指导分型和治疗方案选择。3.3分型2025版指南推荐结合外型与内型双重分型，以指导精准治疗和预后判断：3.3.1外型分型①慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）；②慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP），CRSwNP进一步分为轻度（息肉仅局限于中鼻道）、重度（息肉超出中鼻道达下鼻甲或鼻中隔）。3.3.2内型分型①2型炎症性CRS：满足任意1项即可诊断：外周血EOS≥0.3×10^9/L、鼻分泌物EOS比率≥10%、组织EOS≥10个/高倍镜视野（HPF）、合并过敏性鼻炎/哮喘、血清总IgE升高；该型CRS术后复发率高，需长期抗炎维持治疗；②非2型炎症性CRS：不符合上述2型炎症诊断标准者，进一步分为中性粒细胞型、混合型、少炎症型，该型多对药物和手术治疗反应较好，总体预后更佳。4治疗CRS治疗的核心目标是控制炎症、改善症状、保护鼻腔鼻窦生理功能、降低复发风险、提高生活质量，需根据分型和病情严重程度选择个体化方案。4.1一般治疗所有CRS患者均需进行基础管理：戒烟戒酒，避免接触过敏原、有害粉尘和化学刺激；积极控制过敏性鼻炎、哮喘、胃食管反流、糖尿病等基础疾病；坚持鼻腔冲洗，维持黏膜清洁。4.2药物治疗4.2.1一线核心用药（1）鼻腔盐水冲洗：为CRS全程管理的基础辅助治疗，适用于所有类型CRS及围手术期处理；推荐使用等渗或2%高渗盐水，每日1~2次，长期使用可改善黏膜纤毛功能，减少分泌物潴留，降低局部炎症负荷，可使患者VAS评分降低20%~30%，安全性好，无明显不良反应。（2）鼻用糖皮质激素（INCS）：为所有分型CRS的一线核心抗炎用药，可直接作用于黏膜，发挥抗炎消肿、缩小息肉、改善通气嗅觉的作用；推荐疗程：轻度CRS疗程12周，中重度CRS疗程3~6个月，术后持续使用6~12个月可降低复发率25%~40%。规范使用INCS全身生物利用度低于1%，长期使用安全性好，儿童患者可选择儿童专用剂型，遵医嘱使用无明显全身不良反应。4.2.2二线抗炎与靶向用药（1）全身糖皮质激素：仅推荐用于中重度CRSwNP急性加重、术前消肿，不推荐长期全身使用；推荐方案：口服泼尼松0.5~1mg/kg/d，疗程5~10天，总疗程不超过2周，起效后逐渐减量停药；术前使用可缩小息肉体积，减少术中出血，提高手术疗效；静脉用糖皮质激素仅用于极重度CRS合并严重哮喘发作，不推荐常规使用。（2）生物制剂：为2025版指南推荐用于难治性2型炎症CRSwNP的核心靶向用药，目前国内获批用于CRSwNP的生物制剂包括奥马珠单抗（抗IgE）、美泊利珠单抗（抗IL-5）、贝那利珠单抗（抗IL-5R）、度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13α）。适应症：经规范药物治疗/手术治疗后仍控制不佳的中重度2型炎症CRSwNP，尤其是合并哮喘、外周血EOS≥0.3×10^9/L、血清总IgE升高的患者。疗效数据：度普利尤单抗可使70%以上的中重度CRSwNP患者息肉体积缩小50%以上，嗅觉改善率达60%，减少术后复发率约50%；美泊利珠单抗可使术后复发风险降低42%；奥马珠单抗对合并过敏性哮喘的患者疗效更优。推荐用药3个月后评估疗效，有效者可长期维持用药，无效者更换其他生物制剂或考虑手术。（3）大环内酯类抗生素：推荐用于非2型炎症CRSsNP、难治性CRS的二线治疗，选择十四元环大环内酯类（红霉素、罗红霉素、克拉霉素），采用小剂量长期疗法，剂量为常规抗菌剂量的1/2，疗程12周，用药期间每4周监测肝功能；其作用机制以抗炎为主，可显著改善约50%非2型CRSsNP患者的症状。对于CRS急性发作合并明确细菌感染的患者，可根据药敏试验选用敏感抗生素，疗程10~14天，不推荐长期使用广谱抗生素。（4）抗组胺药与抗白三烯药：口服第二代非镇静抗组胺药适用于合并过敏性鼻炎的2型炎症CRS，可减轻鼻痒、喷嚏症状，缩小息肉体积，疗程根据过敏发作情况调整；抗白三烯药（孟鲁司特钠）适用于合并哮喘、嗜酸性粒细胞性CRS，可改善鼻塞嗅觉，减少哮喘急性发作。（5）其他辅助用药：鼻腔减充血剂仅推荐用于严重鼻塞急性发作时短期使用，疗程不超过7天，避免引起药物性鼻炎；黏液溶解促排剂可稀化分泌物，改善纤毛功能，疗程推荐2~4周，辅助改善流脓涕症状。4.3手术治疗4.3.1手术指征①规范药物治疗3个月以上症状控制不佳，严重影响生活质量；②严重鼻塞或嗅觉丧失，药物治疗无效；③CRS合并眶内、颅内等并发症；④CRS合并影响窦口引流的解剖结构异常；⑤怀疑合并鼻窦肿瘤、侵袭性真菌病等病变。绝对禁忌症：未控制的出血性疾病、严重心脑血管疾病不能耐受手术；相对禁忌症：未控制的过敏性鼻炎、哮喘，需先控制炎症后再手术。4.3.2手术原则与术式选择首选经鼻内镜鼻窦手术（ESS），核心原则为：彻底清除不可逆病变组织，保留正常可逆黏膜，矫正解剖异常，重建窦口鼻道复合体的通气引流功能，最大限度保留鼻腔鼻窦正常生理功能。对于CRSwNP，推荐保留中鼻甲和鼻丘气房，除非中鼻甲严重病变影响引流，不常规切除中鼻甲，可降低术后鼻腔粘连、干燥的发生率；对于难治性复发性额窦CRSwNP，可根据情况选择DrafIII型额窦开放手术，提高病变控制率。儿童CRS原则上首选药物治疗，仅在合并严重并发症、药物治疗无效时手术，手术范围尽量保守，避免损伤颅面骨发育中心。4.4围手术期处理术前：中重度CRSwNP推荐术前1周口服泼尼松，术前2周开始使用INCS和鼻腔冲洗，合并哮喘的患者术前需将肺功能控制在良好状态；外周血EOS极高的难治性病例，可术前使用1次生物制剂缩小息肉体积，降低手术难度。术后：推荐使用可吸收填塞材料，减少取出填塞时的黏膜损伤，术后48小时内可酌情取出不可吸收填塞；术后坚持鼻腔冲洗持续6个月以上，常规使用INCS6~12个月；2型炎症CRSwNP术后推荐使用生物制剂维持治疗，可将术后复发率从45%降低至15%以下。规范ESS治疗可使80%以上的非2型CRS获得长期控制，2型CRSwNP术后5年复发率约30%~50%，规范术后管理可显著降低复发风险。5特殊类型慢性鼻窦炎诊疗要点5.1嗜酸性粒细胞性CRS（ECRS）属于2型炎症CRS，特点为高复发率，合并哮喘比例超过60%；诊疗要点：术前常规评估外周血EOS和合并症，推荐术后长期使用INCS，高复发风险者术后尽早启动生物制剂维持治疗，每3个月随访1次，复发后优先药物干预，必要时再次手术。5.2真菌性鼻窦炎分为非侵袭性和侵袭性两类：①非侵袭性：包括真菌球型、变应性真菌性鼻窦炎（AFRS），真菌球型多见于免疫功能正常者，首选手术彻底清除病灶，术后无需全身抗真菌药物，复发率低于10%；AFRS属于2型真菌相关性炎症，术后需要长期使用INCS，合并IgE升高者推荐使用奥马珠单抗，可降低复发率40%以上，不推荐常规全身使用抗真菌药；②侵袭性真菌性鼻窦炎：多见于免疫缺陷者（器官移植、长期使用免疫抑制剂、糖尿病酮症酸中毒），起病凶险，死亡率高达50%以上，需要急诊手术清除病灶，全身联合使用抗真菌药物（两性霉素B、伏立康唑），同时纠正免疫缺陷。5.3儿童CRS儿童CRS多继发于过敏性鼻炎、腺样体肥大，诊疗要点：①首选规范药物治疗，包括INCS、鼻腔冲洗、抗组胺药；②合并腺样体肥大且阻塞后鼻孔超过50%、药物治疗无效者，可先行腺样体切除术，约60%的患儿术后CRS症状可完全缓解；③严格掌握手术指征，尽量缩小手术范围，避免损伤颅面骨发育中心；规范治疗后儿童CRS治愈率可达85%以上。5.4妊娠期CRS优先选择鼻腔冲洗、生理盐水雾化等局部物理治疗，症状严重必须用药时，优先选择妊娠B类药物（如布地奈德鼻喷雾剂、氯雷他定），避免全身使用糖皮质激素和未知安全性的药物，除非出现严重威胁母儿健康的并发症，否则妊娠期不推荐手术。6长期分层管理与随访CRS是慢性炎症性疾病，需要长期慢病管理，根据复发风险分层管理：①低复发风险组：非2型CRS，初次发病，手术彻底，无合并症；推荐术后每6个月随访1次，持续2年，无症状者可间断使用鼻腔冲洗和INCS维持。②中复发风险组：2型CRS，初次手术，无哮喘；推荐术后每3个月随访1次，持续3年，长期使用INCS维持。③高复发风险组：