慢性肾脏病诊疗指南(2025年版)

慢性肾脏病诊疗指南(2025年版)1定义与分期慢性肾脏病（CKD）是指各种原因导致的肾脏结构或功能异常，病程超过3个月，且对健康产生损害的临床综合征，符合以下任一表现即可定义：①估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²，持续≥3个月；②存在肾脏损伤证据（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾脏病理异常、影像学结构异常、肾移植术后）持续≥3个月。本指南采纳KDIGO2024修订、经中华医学会肾脏病学分会校正的CKD分期体系，结合G分期、白蛋白尿（A）分期进行危险分层：1.1G分期（基于中国人群校正eGFR，单位：ml/min/1.73m²）G1：≥90；G2：60～89；G3a：45～59；G3b：30～44；G4：15～29；G5：＜151.2A分期（基于尿白蛋白/肌酐比值UACR，单位：mg/g）A1：＜30；A2：30～300；A3：＞3001.3临床危险分层（用于指导预后评估、随访频率）低危：G1/G2+A1，年进展为终末期肾病（ESRD）风险＜0.1%中危：G1/G2+A2、G3a+A1，年进展风险0.1%～0.5%高危：G3a+A2、G3b+A1/A2，年进展风险0.5%～2%极高危：任何G分期+A3、G4/G5+任何A分期，年进展风险＞2%2流行病学特征根据中国肾脏病监测网络（CK-NET）2023年全国流调数据，我国18岁以上成人CKD患病率为10.5%，其中G3期及以上CKD患病率为1.9%，总体人群知晓率仅12.5%，规范治疗率29.6%，血压血糖综合达标率不足14.8%。我国CKD病因谱已发生显著变迁：糖尿病肾病（DKD）占比26.9%，跃居CKD首位病因；原发性慢性肾小球肾炎占比24.8%，位居第二；高血压肾损害占10.8%，梗阻性肾病占7.8%，遗传性肾脏病占1.2%，药物性肾损害占6.6%，其他病因占21.9%。我国65岁以上老年人群CKD患病率高达30.5%，已成为老年慢性疾病管理的重点病种。3筛查指征与方案3.1高危筛查人群对以下CKD高危人群需定期开展筛查，筛查频率为：①确诊2型糖尿病、病程≥5年的1型糖尿病：每年筛查1次；②原发性高血压：每年筛查1次；③肥胖（BMI≥28kg/m²）、代谢综合征、高尿酸血症、血脂异常：每年筛查1次；④年龄≥65岁、有CKD家族史：每年筛查1次；⑤有急性肾损伤（AKI）病史：出院后每6个月筛查1次，持续3年后改为每年1次；⑥长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、含马兜铃酸类中药、抗肿瘤靶向药、免疫抑制剂）：每6个月筛查1次；⑦合并自身免疫病、心血管疾病、恶性肿瘤：每半年至1年筛查1次。3.2筛查方案3.2.1初筛项目：推荐采用中国人群校正的CKD-EPI公式计算eGFR，联合检测UACR、尿常规，此三项为CKD初筛核心项目，灵敏度可达90%以上，优于单一尿常规检测。3.2.2确诊检查：初筛异常（eGFR＜60ml/min/1.73m²或UACR≥30mg/g或尿常规异常）者，需进一步完善：肾脏超声（明确肾脏大小、结构，排查梗阻、多囊肾等病变）、血常规、肝功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、自身抗体（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）、免疫球蛋白、血尿免疫固定电泳；疑似遗传性肾脏病者行基因检测；病因不明且肾功能进展快者可行肾穿刺活检明确病理诊断。4诊断与全面评估4.1诊断标准符合以下任一条件，持续3个月以上，即可确诊CKD：①eGFR＜60ml/min/1.73m²；②UACR≥30mg/g或尿蛋白定量≥0.15g/24h；③肾脏病理检查提示结构损伤；④影像学提示肾脏结构异常（如肾萎缩、多囊肾、肾积水、肾发育异常等）；⑤肾移植术后。4.2病因诊断优先排查继发性CKD，再考虑原发性和遗传性：①糖尿病合并肾病：需鉴别DKD与糖尿病合并非DKD，鉴别要点：DKD多发生于糖尿病病程≥10年，伴糖尿病视网膜病变，表现为逐渐进展的白蛋白尿，无明显镜下血尿；若糖尿病确诊时即出现蛋白尿、不伴视网膜病变、存在持续性镜下血尿或肾功能短期快速进展，需考虑非DKD，必要时肾穿刺明确；②高血压肾损害：多有10年以上长期未控制高血压，表现为夜尿增多、肾小管浓缩功能损伤，轻度白蛋白尿，伴其他靶器官损害（高血压左心室肥厚、视网膜病变）；③继发性肾小球疾病：依次排查狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾病；④遗传性肾病：包括常染色体显性遗传性多囊肾、Alport综合征、Fabry病等，年轻起病、家族史阳性者优先排查。4.3病情评估确诊后需全面评估：①肾功能进展风险：基于前述G+A危险分层，同时排查AKI诱因、血压血糖控制情况；②并发症评估：常规监测血红蛋白、血清电解质、钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、酸碱平衡、心脏超声、颈动脉超声，明确是否存在肾性贫血、CKD矿物质骨异常（CKD-MBD）、高钾血症、代谢性酸中毒、心血管并发症等。5规范化非替代治疗5.1生活方式干预①饮食管理：优质低蛋白饮食为核心，具体方案：非透析CKD，G1-G2期非糖尿病患者：蛋白质摄入0.8～1.0g/kg/d；G3-G5期非透析：0.6～0.8g/kg/d，其中优质动物蛋白占比≥50%，可联合α-酮酸延缓肾功能进展；透析患者：1.0～1.2g/kg/d，合并营养不良者上调至1.2～1.4g/kg/d；糖尿病CKD非透析：G1-G2期0.8～1.0g/kg/d，G3期及以上0.6～0.8g/kg/d。限钠：所有CKD患者每日钠摄入＜2000mg（折合食盐＜5g），合并水肿、高血压者限钠＜1500mg/d；血钾升高或高钾风险者每日钾摄入＜2000mg，血钾正常者无需盲目限钾。②体重管理：目标BMI维持在18.5～24kg/m²，避免肥胖和体重过低。③运动与戒烟：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），戒烟，避免被动吸烟，限酒，男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g。④避免肾损伤：禁用或慎用肾毒性药物，避免脱水、低血压、严重感染等AKI诱因。5.2血压管控①目标值：UACR≥30mg/g的CKD患者，血压控制目标＜130/80mmHg，能耐受者收缩压可维持在120～129mmHg，不建议收缩压＜120mmHg；UACR＜30mg/g的CKD患者，血压目标＜140/90mmHg。②用药方案：UACR≥30mg/g者，无论是否合并糖尿病，优先推荐ACEI或ARB，滴定至可耐受的最大剂量，用药后2周监测血肌酐和血钾，血肌酐升高较基线≤30%可继续用药，超过30%需停药排查病因，不推荐ACEI联合ARB用于CKD患者；在ACEI/ARB基础上，只要eGFR≥20ml/min/1.73m²，无论是否合并糖尿病，常规加用SGLT2i，多项大型RCT研究（DAPA-CKD、CREDENCE等）证实，SGLT2i可降低非糖尿病CKD患者ESRD风险34%，降低心血管复合终点风险29%，获益独立于血糖控制；经上述治疗血压仍不达标者，加用长效二氢吡啶类CCB；eGFR≥30ml/min者加用噻嗪类利尿剂，eGFR＜30ml/min者换用袢利尿剂；血钾正常、仍有持续蛋白尿者，可加用小剂量螺内酯（10～20mg/d），用药期间密切监测血钾。5.3血糖管控①目标值：一般CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7%；年龄≥65岁、合并多种严重并发症、低血糖高危者，放宽至7.5%～8.5%。②用药方案：无论HbA1c是否达标，只要eGFR≥20ml/min/1.73m²，优先推荐SGLT2i，不耐受者换用GLP-1RA，两类药物均具有明确的心血管和肾脏保护作用，可延缓肾功能进展；其他降糖药物根据肾功能调整剂量，胰岛素优先选用短效或类似物，避免低血糖。5.4血脂与尿酸管控①血脂：危险分层为极高危者，LDL-C目标＜1.4mmol/L；高危者＜1.8mmol/L；中低危者＜2.6mmol/L；首选中等强度他汀，他汀不耐受者用依折麦布联合PCSK9抑制剂，TG≥2.3mmol/L者加用高纯度鱼油或贝特类。②尿酸：非透析CKD患者，血尿酸控制目标＜360μmol/L，合并痛风者＜300μmol/L；生活方式干预不达标者，优先选用非布司他或别嘌醇，使用别嘌醇前需常规检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重超敏反应。5.5并发症治疗①肾性贫血：治疗目标Hb维持在110～130g/L，不建议Hb＞130g/L；首先纠正铁缺乏：绝对缺铁（转铁蛋白饱和度TSAT＜20%，非透析患者铁蛋白＜100ng/ml、透析患者＜200ng/ml）优先选择静脉铁剂补充；低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）为首选口服纠正贫血药物，对透析和非透析患者均有效，尤其适合合并炎症状态的贫血患者，疗效优于传统重组人促红素（EPO），EPO用于HIF-PHI不耐受者。②CKD-MBD：血钙维持在正常参考范围（2.10～2.50mmol/L），G3-G5期CKD血磷目标1.13～1.78mmol/L；血磷升高首先限磷饮食，必要时予磷结合剂，高钙风险者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆），血钙正常者可选用碳酸钙；iPTH目标维持在150～300pg/ml，继发性甲状旁腺功能亢进者予活性维生素D类似物或拟钙剂西那卡塞，药物治疗无效、持续性高钙高磷者可行甲状旁腺切除术。③高钾血症：慢性高钾血症优先采用饮食管控、调整升钾药物，长期维持治疗推荐口服环硅酸锆钠，降钾平稳，胃肠道副作用少；急性高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）首先予10%葡萄糖酸钙静脉推注保护心肌，随后予胰岛素+葡萄糖静脉输注、沙丁胺醇雾化促进钾向细胞内转移，再予肠道排钾药物，少尿无尿者及时启动血液透析治疗。④代谢性酸中毒：目标血HCO3-≥22mmol/L，低于目标值予口服碳酸氢钠3～6g/d分次服用，纠正酸中毒可延缓肾功能进展，改善蛋白质代谢。6肾脏替代治疗6.1治疗指征CKDG5期（eGFR＜15ml/min/1.73m²），出现以下任一情况即可启动替代治疗：①明确尿毒症症状（如难治性恶心呕吐、营养不良、尿毒症心包炎、皮肤瘙痒）；②难治性水钠潴留、心力衰竭；③难治性高钾血症、代谢性酸中毒；④持续性肾功能进行性下降，eGFR＜6ml/min/1.73m²（体型小者＜8ml/min）无论有无症状均启动替代。6.2治疗方式选择①血液透析：适合残余肾功能较差、腹腔粘连、腹膜透析禁忌者，多数患者维持每周3次，每次4小时透析，标准透析充分性目标Kt/V≥1.2。②腹膜透析：适合残余肾功能较好、合并心血管疾病不耐受血液透析、偏好居家治疗者，持续不卧床腹膜透析（CAPD）每日交换3～4次，目标Kt/V≥1.7，残余肾功能保留更好，患者早期生活质量优于血液透析。③肾移植：是ESRD患者最佳替代治疗方式，我国目前公民逝世后捐献肾移植1年肾存活率达95.1%，5年肾存活率达81.3%，存活患者生活质量显著优于透析治疗，符合条件者优先推荐。6.3通路准备eGFR＜25ml/min/1.73m²、预计1年内需要启动透析者，提前3～6个月建立自体动静脉内瘘，避免中心静脉导管作为长期通路，降低感染和血栓风险。7分级随访管理根据危险分层制定随访方案：①低危：每6～12个月随访1次；②中危：每3～6个月随访1次；③高危：每1～3个月随访1次；④极高危：每1～2个月随访1次。每次随访需测量血压、体重，检测eGFR、UACR、电解质、血红蛋白，G3期及以上每3～6个月检测钙、磷、iPTH，评估治疗依从性和不良反应，调整治疗方案，开展患者自我管理教育，强化心血管危险因素防控：CKD患者心血管病风险为普通人群的5～10倍，合并动脉粥样硬化性心血管病者需长期服用小剂量阿司匹林，无心血管病者不推荐常规使用阿司匹林一级预防。8特殊人群诊疗8.1老年CKD（年龄≥75岁）G3b及以上老年CKD不推荐过度限制蛋白质摄入，避免营养不良，推荐蛋白摄入维持在0.8～1.0g/kg/d；血压目标适当放宽，UACR≥30mg/g者可放宽至＜140/90mmHg，避免收缩压＜130mmHg，降低跌倒、脑灌注不足风险；肾功能进展缓慢、合并多器官终末期疾病者，不推荐过度积极的肾脏替代治疗，以改善生活质量为核心目标。8.2妊娠合并