慢性心力衰竭中西医结合诊疗指南（2025版）

慢性心力衰竭中西医结合诊疗指南（2025版）1范围本指南适用于全国各级各类医疗机构中西医结合临床医师、全科医师对成人（年龄≥18岁）慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）的诊断、治疗与长期管理，涵盖慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留心力衰竭（HFpEF）、射血分数改善心力衰竭（HFimpEF）全分型，为临床规范化诊疗提供循证依据。2术语与定义2.1慢性心力衰竭指多种病因导致心脏结构或功能发生慢性异常改变，引起心室泵血功能降低或充盈功能障碍，临床以呼吸困难、体力活动受限、体液潴留（下肢水肿、肺水肿）为主要表现的一组综合征，区别于急性失代偿性心力衰竭，病程持续超过3个月。2.2超声心动图分型①HFrEF：左心室射血分数（LVEF）<40%；②HFmrEF：LVEF40%~49%；③HFpEF：LVEF≥50%，伴心室舒张功能异常、心室重构；④HFimpEF：既往诊断HFrEF，经规范治疗后LVEF回升至≥40%。2.3心衰病慢性心力衰竭对应中医“心衰病”范畴，归属传统医学“怔忡”“喘证”“水肿”“心胀”，基本病机为本虚标实，以心气虚乏为发病基础，瘀血、水饮、痰浊停聚为标实。3流行病学与病因病机3.1流行病学根据《2023年中国心血管病健康与疾病报告》，我国目前成年人心衰患病率约为1.3%，现有慢性心衰患者约1205万，患病率随年龄增长显著升高：45~54岁人群患病率为0.7%，65~74岁为2.6%，≥75岁人群患病率达4.1%。慢性心衰患者5年生存率约为50%，NYHA心功能Ⅳ级患者1年死亡率可达50%，是目前心血管领域疾病负担最重的疾病之一。3.2病因与诱因（西医）3.2.1基本病因①原发性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病）占比43.3%，为我国慢性心衰首位病因，其次为扩张型心肌病、病毒性心肌炎、糖尿病心肌病、高血压性心肌损害、瓣膜性心脏病、先天性心脏病；②心脏负荷异常：压力负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄）、容量负荷过重（心脏瓣膜关闭不全、慢性贫血、围生期心肌病）。3.2.2常见诱因呼吸道感染（占急性加重诱因的45.9%）、心房颤动（最常见心律失常诱因，占21.8%）、体力过劳、情绪激动、钠盐摄入过量、不恰当停用抗心衰药物、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能异常。3.3中医病因病机心衰病的发生与禀赋不足、久病伤正、七情内伤、劳倦过度、外邪侵袭相关。基本病机为：心体受损，心气亏虚，久及阴阳，气血运行不畅，瘀血内生，水饮不化，停聚胸肺、四肢，发为喘、肿、悸。病位在心，累及肺、脾、肝、肾四脏。病理属性为本虚标实，虚实夹杂：本虚以气虚最为常见，可兼阴虚、阳虚，甚至阴阳两虚；标实为血瘀、水饮、痰浊，血瘀为贯穿病程始终的核心病理改变，水饮、痰浊多继发于气虚血瘀，病程晚期可出现水瘀互结、凌心射肺的危重证。4诊断4.1西医诊断与分型4.1.1诊断流程（1）临床表现：症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、腹胀、下肢水肿，部分HFpEF患者可仅表现为轻度乏力、活动后气短；体征：颈静脉充盈或怒张、双肺底湿啰音、下肢凹陷性水肿、心脏扩大、舒张期奔马律、瓣膜区杂音，晚期可有腹水、肝大。（2）辅助检查：①生物标志物：B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是慢性心衰诊断首选标志物，慢性心衰排除切点为BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L，阴性预测值达98.2%；诊断后BNP/NT-proBNP水平越高，提示病情越重，预后越差；②超声心动图：为慢性心衰诊断与分型的金标准，可明确心脏结构、功能、LVEF、瓣膜病变、心包病变，评估舒张功能；③其他检查：常规心电图（排查心律失常、心肌缺血）、胸部X线（排查肺淤血、肺水肿、肺部疾病）、心脏磁共振（诊断心肌病、心肌炎的金标准）、冠状动脉CTA或冠状动脉造影（明确冠心病病因）、肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能（排查诱因与合并症）。（3）心功能评估：采用NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动不受限，一般活动无呼吸困难、乏力；Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息无症状，一般活动出现症状；Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状。生活质量评估采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）。4.1.2临床分型按LVEF分为前述4型，临床需按分型制定治疗方案。4.2中医辨证分型慢性心衰分为稳定期、急性加重期，辨证以本虚为纲，标实为目，结合分期辨证：4.2.1稳定期核心证型（1）气虚血瘀证主症：气短、喘息，神疲乏力，心悸，活动后诸症加重，舌黯红或有瘀斑、瘀点，脉细弱或涩；次症：自汗，颈部青筋暴露，面色晦暗，口唇紫绀；（2）气阴两虚血瘀证主症：气短懒言，倦怠乏力，盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌黯红少苔或无苔，脉细弱或细数；次症：心悸失眠，干咳少痰，眩晕；（3）阳气亏虚血瘀证主症：喘促气短，畏寒肢冷，腰膝酸软，下肢凹陷性水肿，舌淡胖、色黯，苔白滑，脉沉细或沉迟、结代；次症：心悸不能平卧，尿少，面色苍白；4.2.2兼夹证所有核心证型均可兼夹以下标实：（1）水饮停聚证：咳喘不能平卧，咯痰清稀，浮肿明显，或伴胸水、腹水，苔白滑；（2）痰浊内阻证：胸闷脘痞，咯痰量多，恶心纳呆，舌苔白腻或黄腻；4.2.3急性加重期主要证型急性加重期以标实为急，核心证型为：①水饮凌心射肺证：喘促不能平卧，咳嗽咯痰，全身浮肿，尿少，舌淡黯苔白滑；②瘀水互结痰热证：喘促胸闷，发热咯黄痰，口唇紫绀，浮肿，舌红黯苔黄腻。5治疗5.1治疗目标与原则治疗总目标：改善临床症状，提高生活质量，逆转或延缓心肌重构，降低心衰住院率与全因死亡率；中西医结合治疗目标：在西医基础治疗上进一步改善预后，减轻西药不良反应，提高患者耐受性，改善临床症状。治疗原则：①中西医优势互补，所有慢性心衰均需在西医规范化基础治疗上联合中医药治疗；②中医遵循“急则治其标，缓则治其本”，稳定期以扶正为主，兼以活血利水，急性加重期以祛邪治标为主，兼顾扶正；③个体化辨证论治，根据分型、分期、合并证调整治疗方案。5.2西医基础治疗5.2.1HFrEF（LVEF<40%）推荐“新四联”基础治疗，所有无禁忌症患者均需尽早启动，小剂量滴定至靶剂量：（1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：优先推荐，可降低HFrEF心血管死亡风险15%，全因死亡风险11%，降低心衰住院风险21%，代表药物沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，滴定至200mgbid，血压耐受目标为收缩压≥90mmHg；不能耐受ARNI者予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不耐受ACEI者予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；（2）β受体阻滞剂：心功能稳定后尽早启动，目标剂量为静息心率55~60次/分，可降低HFrEF猝死风险34%，代表药物美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛；（3）醛固酮受体拮抗剂（MRA）：推荐用于eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾≤5.0mmol/L的患者，可降低全因死亡风险18%，代表药物螺内酯20~40mgqd、依普利酮；（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并2型糖尿病，均推荐I类A级使用，可降低HFrEF心血管死亡与心衰住院风险14%，代表药物恩格列净10mgqd、达格列净10mgqd；其他治疗：伊伐布雷定推荐用于窦性心律、心率≥70次/分，β受体阻滞剂达靶剂量或最大耐受量心率仍不达标的患者，可降低心衰住院风险18%；维立西呱推荐用于标准治疗后仍有症状的HFrEF，降低心血管死亡与心衰住院风险10%；符合适应症者予心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）器械治疗。5.2.2HFmrEF（LVEF40%~49%）优先推荐SGLT2i，I类A级推荐，可降低心衰住院与心血管死亡风险12%；ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA推荐用于合并BNP升高、心肌重构证据的患者，IIa类B级推荐。5.2.3HFpEF（LVEF≥50%）SGLT2i为I类A级推荐，基于EMPEROR-Preserved、DELIVER研究结果，可降低HFpEF心衰住院与心血管死亡风险13%，改善患者预后；积极控制危险因素：血压控制于<130/80mmHg，房颤患者规范抗凝，合并冠心病者规范二级预防，体重超重者减重；ARNI、MRA可用于LVEF接近50%、BNP升高的患者，可降低心衰住院风险，IIa类B级推荐。5.2.4HFimpEF推荐继续维持“新四联”规范治疗，不建议停药，可根据病情调整药物剂量，联合中医药治疗改善长期预后。5.2.5慢性心衰急性加重西医治疗以吸氧、利尿剂减轻容量负荷、血管扩张剂降低心脏前后负荷、必要时予正性肌力药物，严重血流动力学不稳定者予机械循环支持、超滤治疗。5.3中医辨证论治本指南推荐等级采用：I类（推荐，获益明确）、IIa类（倾向推荐，获益大于风险）、IIb类（可推荐，获益不明确）；A级（高质量循证证据支持）、B级（中等质量证据支持）、C级（专家共识或低质量证据）。5.3.1稳定期辨证治疗（1）气虚血瘀证治法：益气活血方药：保元汤合桃红四物汤加减，推荐剂量：黄芪15~30g，人参9~15g（或党参15~30g），桂枝6~9g，桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，丹参15g，炙甘草6g。加减：水肿加车前子30g、茯苓30g；兼痰浊加半夏12g、瓜蒌15g；气短甚者加重黄芪至45g。中成药：芪苈强心胶囊，I类A级推荐，4粒口服每日3次。高润霖院士牵头多中心随机双盲安慰剂对照研究（n=512）显示，芪苈强心胶囊联合西药治疗可较对照组降低NT-proBNP水平34.7%，提高LVEF，改善NYHA心功能，降低明尼苏达生活质量评分，后续Meta分析显示其可降低慢性心衰再住院率19%。麝香保心丸，IIa类B级推荐，2粒口服每日3次，适用于合并冠心病心肌缺血的气虚血瘀患者。（2）气阴两虚血瘀证治法：益气养阴，活血化瘀方药：生脉散合血府逐瘀汤加减，推荐剂量：党参15~30g（或人参10g），麦冬15g，五味子9g，生地黄12g，桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，黄芪15~30g，丹参15g。加减：阴虚甚者加玄参15g、北沙参15g；盗汗加地骨皮12g、煅牡蛎30g；水肿加茯苓30g、泽泻15g；心悸失眠加酸枣仁15g、柏子仁12g。中成药：参松养心胶囊，I类A级推荐，2~4粒口服每日3次，适用于合并室性早搏、心房颤动的气阴两虚血瘀患者，循证研究显示其可减少室早负荷，改善心功能；生脉注射液，IIa类B级推荐，20~40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，适用于气虚明显、血压偏低的患者；滋心阴口服液，IIb类C级推荐，10ml口服每日3次。（3）阳气亏虚血瘀证治法：温阳益气，活血化瘀方药：真武汤合芪苈强心汤加减，推荐剂量：制附子9~15g（先煎1小时），茯苓30g，白术15g，白芍12g，黄芪30~60g，葶苈子15~30g，丹参15g，红花10g，桂枝9g，炙甘草6g。加减：喘促甚者加炙麻黄6g、杏仁10g；尿少浮肿甚者加泽泻30g、车前子30g；阳虚欲脱者加人参15g、干姜9g。中成药：参附注射液，IIa类B级推荐，30~50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；芪苈强心胶囊，I类A级推荐，4粒口服每日3次；心宝丸，IIb类C级推荐，120~240mg口服每日3次，适用于合并心动过缓的患者。（4）兼夹证加减：兼水饮停聚者加五苓散，重用葶苈子、车前子利水通阳；兼痰浊内阻者加二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤，加半夏12g、瓜蒌15g、陈皮12g燥湿化痰。5.3.2急性加重期辨证治疗（1）水饮凌心射肺证治法：泻肺平喘，温阳利水方药：葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减，重用葶苈子30~45g泻肺利水，加黄芪30g益气，附子12g温阳，茯苓30g利水。中成药：芪苈强心胶囊可加量至6粒口服每日3次，IIa类B级推荐；参附注射液静脉滴注，IIa类B级推荐。（2）瘀水互结兼痰热证治法：化痰逐瘀，清热平喘方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加黄芩12g、竹茹12g、桑白皮15g，水肿加车前子、泽泻，神昏烦躁者予安宫牛黄丸开窍醒神。中成药：痰热清注射液，IIa类B级推荐，20~40ml静脉滴注，每日1次，适用于合并呼吸道感染痰热证的患者。5.4中医特色非药物疗法（1）针刺疗法：主穴取内关、人中、心俞、足三里，配穴取丰隆、肺俞、气海、阴陵泉，NYHA心功能II~III级稳定期患者每日1次，留针20分钟，可改善呼吸困难、乏力症状，IIa类B级推荐；（2）运动疗法：稳定期NYHA心功能I~III级患者，推荐练习八段锦、太极拳，每周5次，每次20~30分钟中等强度活动，Meta分析显示可降低慢性心衰再住院率21%，改善生活质量，I类A级推荐；（3）耳穴疗法：取心、肺、肾、交感、神门、内分泌，王不留行籽埋豆，每周2次，每日按压3~5次，可改善心悸、失眠症状，IIb类C级推荐；（4）穴位贴敷：取甘遂、细辛、生姜研磨调膏，贴敷双侧足三里、肺俞、心俞，每周2次，可改善水肿、喘促症状，IIb类C级推荐。5.5中西医结合优势推荐（1）慢性稳定期HFrEF：西医新四联治疗联合中医药治疗，可进一步降低NT-proBNP，改善心功能与运动耐量，降低再住院率15%~20%，I类A级推荐；（2）HFpEF：西医缺乏特异性改善预后的药物，中西医结合治疗可显著改善临床症状，提高生活质量，降低心衰住院风险，IIa类B级推荐；（3）ARNI/ACEI不耐受：部分患者服用ARNI/ACEI后出现干咳、低血压不能耐受，加用益气养阴活血中药可提高耐受性，减少停药率，IIa类B级推荐；（4）利尿剂抵抗：慢性心衰急性加重出现利尿剂抵抗，中西医结合益气活血利水治疗，可增加尿量，减轻水肿，降低超滤使用率，IIa类B级推荐；（5）慢性心衰合并心律失常：合并室性早搏、窦性心动过缓，中医药治疗可改善心律，减少抗心律失常药物用量，降低不良反应发生率，IIa类B级推荐。6预防与长期管理6.1一级预防针对心衰高危人群（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、心肌病家族史），积极控制危险因素：血压控制<130/80mmHg，糖化血红蛋白控制<7%，冠心病尽早血运重建，戒烟限酒，控制BMI在18.5~24kg/m²；高危人群予益气活血中药干预，可延缓左室重构，降低心衰发生风险，IIa类B级推荐。6.2二级预防与长期管理（1）体重管理：指导患者每日晨起空腹排空膀胱后测体重，若3天内体重增加超过2kg，提示隐性水肿，需增加利尿剂用量，限制钠盐摄入，及时就诊；（2）饮食管理：稳定期患者钠盐摄入<5g/天，严重水肿者<3g/天，液体入量控制在1000~1500ml/天，避免暴饮暴食，戒烟戒酒，多进食新鲜蔬果，保持大便通畅；（3）用药管理：告知患者不可擅自停用抗心衰药物，定期监测