梅毒诊疗指南(2025年版)

梅毒诊疗指南(2025年版)一、流行病学更新根据中国疾病预防控制中心2024年全国性病监测数据，2023年全国报告梅毒病例约54.6万例，报告发病率为38.76/10万，较2020年下降4.2%，但隐性梅毒占比持续上升至86.3%，因无症状无法早期发现，成为当前最主要的传染源；先天梅毒报告发病率为0.42/10万活产，较2013年下降78%，但仍存在散发病例；合并HIV感染的梅毒占比上升至12.7%，神经梅毒占所有梅毒病例的比例从2015年的1.1%上升至2023年的3.8%，诊疗难度明显增加。二、病原学与传播途径（一）病原学梅毒的病原体为苍白密螺旋体苍白亚种，是革兰阴性密螺旋体，长5~20μm，宽0.1~0.2μm，暗视野显微镜下可观察到其螺旋状运动，无法在普通培养基体外培养，仅能通过家兔接种或细胞培养传代。梅毒螺旋体抵抗力极弱：对热、干燥敏感，100℃立即死亡，4℃环境可存活3~5天，-78℃可保存数年；对75%乙醇、1%苯酚、含氯消毒剂等常用消毒剂均敏感，数分钟即可灭活。（二）传播途径1.性接触传播：为最主要传播途径，占95%以上，感染1年内传染性最强，随病程延长传染性逐渐降低，病程超过4年基本无传染性。2.母婴垂直传播：妊娠任何阶段均可发生传播，未治疗的一期、二期梅毒孕妇胎儿感染率超过80%，流产、死胎、死产率超过40%，晚期妊娠梅毒也可导致胎儿感染、先天梅毒。3.血液传播：输入含梅毒螺旋体的血液、共用针具吸毒、不规范有创操作、纹身、纹眉均可导致传播，当前因无偿献血筛查严格，输血传播已极为罕见。4.其他途径：少见，包括密切接触（接吻、共用牙刷、剃须刀等）、器官移植、医务人员职业暴露等，仅偶有报道。三、临床分期（一）获得性（后天）梅毒1.早期梅毒：病程<2年，包括一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏（隐性）梅毒；2.晚期梅毒：病程≥2年，包括晚期良性梅毒（皮肤黏膜、骨、眼梅毒等）、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒，病期无法确定的梅毒归为晚期梅毒管理。（二）先天性梅毒1.早期先天梅毒：年龄<2岁；2.晚期先天梅毒：年龄≥2岁。四、诊断标准（一）实验室检查方法更新2025版指南新增梅毒螺旋体核酸扩增试验（TP-NAT）作为一线诊断方法，适用场景包括：①硬下疳、扁平湿疣等皮损暗视野显微镜检查的替代，灵敏度85%~95%，特异度接近100%，优于传统暗视野检查；②排查神经梅毒，脑脊液TP-NAT灵敏度高于脑脊液VDRL，可达90%以上；③先天梅毒诊断、血清学结果难以判断的疑似病例；④HIV合并梅毒的血清学假阴性病例。现行血清学试验分为两类：1.非梅毒螺旋体抗原血清试验（NST）：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室试验（VDRL），主要用于疗效评估、随访、筛查，结果以滴度表示，滴度高低与疾病活动度相关。2.梅毒螺旋体抗原血清试验（TST）：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析法（CLIA）、免疫印迹试验，主要用于确证试验，绝大多数患者终身阳性，不能用于疗效评估。（二）各分期诊断要点1.一期梅毒潜伏期2~4周，平均3周，典型表现为单个无痛性硬下疳，边界清楚，基底清洁，触之有软骨样硬度，好发于外生殖器，10%~15%发生于口腔、肛周、直肠、宫颈等隐匿部位；硬下疳出现1~2周后同侧腹股沟近卫淋巴结无痛性肿大，不融合、不化脓；硬下疳不治疗可3~8周自然消退，不留瘢痕或留轻度萎缩痕。诊断标准：①有高危性行为史；②典型硬下疳或淋巴结肿大表现；③皮损处暗视野显微镜或TP-NAT检出梅毒螺旋体；④NST阳性，TST阳性；注：硬下疳发生2周内NST可呈阴性，需间隔2周复查，或直接行TP-NAT检测明确诊断。2.二期梅毒硬下疳消退后3~4周（感染后7~10周）出现，梅毒螺旋体经血流播散至全身，典型表现为泛发对称的多形性皮疹，以掌跖部位铜红色脱屑性斑丘疹为特征性表现，无明显瘙痒或疼痛；肛周、腹股沟部位可出现扁平湿疣，内含大量螺旋体，传染性极强；还可出现黏膜斑、虫蚀样脱发、骨膜炎、虹膜睫状体炎、全身浅表淋巴结肿大，少数可出现急性无症状脑膜炎。诊断标准：①有高危性行为或一期梅毒病史；②典型二期梅毒临床表现；③皮损TP-NAT或暗视野阳性；④NST滴度多≥1:32，TST阳性，即可确诊。3.潜伏（隐性）梅毒无任何临床症状与体征，仅血清学检查阳性，排除假阳性即可诊断，根据病程分为早期（<2年）和晚期（≥2年）。符合以下任意一项可诊断早期潜伏梅毒：①近1年内有高危暴露史；②性伴确诊为早期梅毒；③既往无梅毒病史，本次为首次发现，无其他证据提示病程超过2年。其余均归为晚期潜伏梅毒。诊断注意：需排除生物学假阳性，假阳性多发生于NST，发生率约1%~2%，可见于妊娠、老年人（≥70岁老年人假阳性率约5%）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、恶性肿瘤、感染性疾病（麻疹、疟疾），TST阴性即可排除梅毒。4.晚期梅毒（1）晚期良性梅毒：感染后2~10年出现，皮肤黏膜梅毒表现为结节性梅毒疹、树胶肿，树胶肿为破坏性肉芽肿，可形成溃疡，愈后留萎缩性瘢痕，可累及骨、眼等器官，表现为骨痛、巩膜炎、葡萄膜炎等。（2）心血管梅毒：感染后10~30年发病，占未治疗晚期梅毒的10%~25%，主要表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉口狭窄、主动脉瘤，可发生猝死。（3）神经梅毒：可发生于梅毒病程任何阶段，约10%未治疗梅毒可进展为神经梅毒，分为：①无症状神经梅毒：无神经系统临床表现，仅脑脊液检查异常；②症状性神经梅毒：包括脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨）、眼神经梅毒、耳神经梅毒，可出现头痛、颅神经麻痹、偏瘫、痴呆、步态障碍、视力听力下降等表现。神经梅毒诊断标准：①梅毒血清学试验（TST）阳性；②脑脊液白细胞计数>5×10^6/L，或脑脊液蛋白定量>500mg/L；③脑脊液VDRL阳性或脑脊液TP-NAT阳性；注：脑脊液VDRL特异度高但灵敏度仅约50%~70%，若临床表现高度怀疑，即使脑脊液VDRL阴性，只要脑脊液细胞数、蛋白异常，排除其他中枢神经系统疾病，也可诊断神经梅毒；TST阴性基本可排除神经梅毒。5.先天性梅毒母亲患梅毒未经规范治疗，梅毒螺旋体经胎盘传播给胎儿。早期先天梅毒（<2岁）多在生后2周发病，表现为早产、低出生体重、肝脾大、黄疸、贫血、血小板减少、皮肤水疱大疱、斑丘疹、鼻塞、骨软骨炎、肺炎，约40%合并先天神经梅毒；晚期先天梅毒（>2岁）多在2岁以后发病，典型表现为哈钦森三联征：哈钦森齿（半月形切牙）、神经性耳聋、间质性角膜炎，还可出现马鞍鼻、桑葚齿、树胶肿等。诊断标准：①母亲为梅毒患者，孕期未规范治疗；②婴儿具有典型先天梅毒临床表现，或皮损/胎盘找到梅毒螺旋体，或TP-NAT阳性；③婴儿NST滴度较母亲血清滴度高4倍及以上，或生后18个月婴儿TST仍持续阳性，即可确诊；注：婴儿生后TST阳性可能为母体来源的IgG抗体，生后6个月可逐渐转阴，因此不能仅凭生后TST阳性诊断，需随访至18个月。五、治疗方案（一）治疗原则①早诊断、早治疗，病程越早治疗效果越好；②剂量充足、疗程规则，避免不规范治疗；③治疗后定期随访，性伴同时筛查治疗；④梅毒感染患者均需常规筛查HIV。（二）不同分期梅毒的治疗方案1.早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒，病程<2年）首选：苄星青霉素G，240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续2次，总剂量480万U。替代方案（青霉素过敏者）：①多西环素，100mg口服，每日2次，连续15天；②米诺环素，100mg口服，每日2次，连续15天；③头孢曲松，1g，每日肌内注射或静脉滴注，连续10天；注：2024年全国耐药监测显示，梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药率已达63.5%，本指南不再推荐阿奇霉素作为青霉素过敏的替代方案。2.晚期梅毒（晚期良性梅毒、晚期潜伏梅毒、病期不明梅毒）首选：苄星青霉素G，240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次，总剂量720万U。替代方案：多西环素，100mg口服，每日2次，连续30天。3.心血管梅毒治疗前常规给予泼尼松预防吉-海反应，用法：驱梅治疗前1天开始口服泼尼松，10mg每日2次，连续3天；首选方案：水剂青霉素G，1200万~2400万U/d，分4次静脉滴注，连续10~14天，疗程结束后给予苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，连续3次。不能耐受水剂青霉素者，替代方案同晚期梅毒，疗程30天。4.神经梅毒首选：水剂青霉素G，1800万~2400万U/d，每4小时300万~400万U，分6次静脉滴注，连续10~14天，疗程结束后给予苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，连续3次。替代方案：头孢曲松，2g，每日1次静脉滴注，连续14天，疗程结束后续苄星青霉素G治疗同前；青霉素过敏患者推荐先行青霉素脱敏治疗，仍首选青霉素，脱敏失败可选用头孢曲松方案。所有神经梅毒治疗前均需口服泼尼松预防吉-海反应，用法同心血管梅毒。（三）特殊人群梅毒治疗1.妊娠梅毒①所有孕妇应在首次产前检查时常规行梅毒血清学筛查，高危人群（多个性伴、性伴梅毒、既往吸毒史）应在孕28周、分娩前再次筛查；②任何孕周确诊梅毒均需立即开始规范治疗，治疗方案：早期梅毒：苄星青霉素G240万U，每周1次，连续2次；晚期梅毒：苄星青霉素G240万U，每周1次，连续3次；孕28周前确诊者，完成1个疗程治疗后，间隔4周再予1个疗程，分娩前1个月完成所有疗程；③青霉素过敏者：禁用多西环素、四环素类、喹诺酮类，推荐头孢曲松1g每日肌内注射，连续10天，头孢曲松过敏者行青霉素脱敏治疗后使用青霉素；④治疗后每月复查NST滴度，评估疗效，监测胎儿情况，吉-海反应可诱发早产、胎儿窘迫，需提前告知，治疗后做好监测。2.先天性梅毒①脑脊液异常或合并神经梅毒：水剂青霉素G，10~15万U/(kg·d)，出生7天内者，5万U/(kg·次)，每12小时1次静脉滴注；出生7天后者，5万U/(kg·次)，每8小时1次静脉滴注，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg·d)，每日1次肌内注射，连续10~14天；②脑脊液正常：苄星青霉素G，5万U/(kg·体重)，单次肌内注射；③无法获得脑脊液检查结果者，按脑脊液异常方案治疗；④母亲孕期规范治疗，滴度<1:8，分娩时无活动性梅毒，婴儿无异常表现，可予苄星青霉素5万U/kg单次预防性治疗。3.HIV合并梅毒①HIV合并梅毒临床表现不典型，硬下疳可多发、复发，血清学可出现假阴性，所有疑似病例需行TP-NAT检测明确，所有HIV合并梅毒均推荐行腰椎穿刺排查神经梅毒；②CD4+T细胞计数≥500个/μl的早期梅毒，可予苄星青霉素G240万U注射，CD4+T细胞<200个/μl或任何分期合并神经梅毒，推荐按神经梅毒方案治疗；③随访间隔缩短为每3个月1次，持续随访3年以上。（四）吉-海反应防治吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体大量死亡释放毒素引起的全身炎症反应，多发生于治疗后2~12小时，表现为发热、寒战、头痛、肌肉关节痛、原发皮疹加重，持续24~48小时可自行缓解；晚期梅毒发生吉-海反应可出现严重并发症（主动脉瘤破裂、颅内压升高）。因此所有晚期梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、妊娠梅毒治疗前均需预防，方案为治疗前1天开始口服泼尼松10mg每日2次，连用3天；已经发生吉-海反应者予退热、镇痛对症处理，严重者予糖皮质激素静脉滴注。六、随访与复治（一）随访方案①早期梅毒：治疗后第1年每3个月复查1次NST滴度，第2年每6个月复查1次，第3年末复查1次，随访2~3年；②晚期梅毒：治疗后第1年每3个月复查，第2年每6个月复查，第3年复查，随访3年，神经梅毒需每6个月复查脑脊液，直至脑脊液细胞计数、蛋白恢复正常；③妊娠梅毒：治疗后每月复查NST滴度直至分娩，分娩后按获得性梅毒随访；④先天梅毒：治疗后每3个月复查血清学，直至NST转阴，生后18个月复查TST，转阴则终止随访，持续阳性需复治。（二）疗效判断与常见问题处理治疗后NST滴度下降≥4倍（如从1:32降至1:8）为治疗有效，早期梅毒治疗后6个月内滴度下降≥4倍提示治愈，晚期梅毒滴度下降缓慢。1.血清固定：治疗后NST滴度下降至一定水平（多≤1:8）后不再下降，持续2年以上，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒、内脏梅毒后诊断为血清固定。本指南推荐：血清固定无进展者无需反复治疗，过度治疗不会促进滴度转阴，反而增加不良反应；如需干预可