成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2024版）

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2024版）成人阻塞性睡眠呼吸暂停（ObstructiveSleepApnea，OSA）是一种以睡眠时反复发生上气道塌陷阻塞、引起呼吸暂停和（或）低通气，反复出现低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱为特征的慢性睡眠呼吸障碍性疾病，主要临床表现为睡眠打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、乏力、注意力不集中，可诱发心脑血管疾病、代谢紊乱、认知功能障碍等多系统损害，显著增加全因死亡风险。2023年发表于《柳叶刀·呼吸病学》的中国成人睡眠呼吸障碍患病率研究显示，我国18岁及以上成人中，按呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h的诊断标准，OSA患病率为38.4%，按AHI≥15次/h的中重度诊断标准，患病率为12.6%；男性患病率显著高于女性（49.8%vs26.8%），患病率随年龄增长升高，60~70岁年龄段达峰值（58.8%），70岁后略有下降，肥胖人群中OSA患病率高达60%以上。由于OSA病变累及上气道，可损害全身多系统器官，涉及多个学科领域，传统单学科诊疗模式存在诊断不全面、治疗不规范、预后不佳等问题，因此建立多学科协作诊疗（MDT）模式对改善OSA患者预后具有重要意义，本指南基于最新循证医学证据制定诊疗规范如下：一、OSA诊断（一）筛查指征与工具推荐对以下人群常规进行OSA筛查：①BMI≥28kg/m²的肥胖人群；②年龄≥40岁；③男性、绝经后女性；④有OSA家族史；⑤存在上气道解剖结构异常：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大、咽腔狭窄、小下颌畸形、下颌后缩等；⑥长期吸烟、过量饮酒，长期服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物；⑦合并高血压、冠心病、心房颤动、难治性高血压、2型糖尿病、高脂血症、脑卒中、认知功能下降、不明原因肺动脉高压、胃食管反流病、性功能障碍、焦虑抑郁障碍等。常用筛查工具：①STOP-Bang问卷：共8项问题，每项阳性计1分，≥3分为OSA高危，灵敏度达85%以上，适合大规模人群筛查；②Epworth嗜睡量表（ESS）：≥9分提示存在病理性嗜睡，对严重程度分层和预后评估有重要价值。（二）客观诊断标准金标准为整夜多导睡眠监测（PSG），要求监测时间不少于7小时睡眠，符合以下任一即可诊断OSA：①AHI≥5次/h，同时伴有以下任一临床症状：睡眠打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、乏力、晨起头痛、认知功能下降；②无明显临床症状，AHI≥15次/h。严重程度分度：轻度OSA：5次/h≤AHI<15次/h；中度：15次/h≤AHI<30次/h；重度：AHI≥30次/h。强调严重程度评估需结合临床症状、合并症情况，而非仅依据AHI分层。对于OSA高危人群，BMI<35kg/m²、无严重心肺功能不全、无神经肌肉疾病、无中枢性睡眠呼吸暂停高危因素者，可选择便携式睡眠监测（PM）替代PSG，PM诊断准确性与PSG一致性达85%以上，适合基层推广。二、多学科团队组成与评估（一）MDT团队组成与职责MDT团队核心成员及职责如下：①睡眠医学科/呼吸与危重症医学科：MDT牵头科室，负责OSA筛查、诊断、严重程度分层，正压通气治疗的处方、调试、随访，合并呼吸系统疾病的管理，协调MDT诊疗流程；②耳鼻咽喉头颈外科：负责上气道解剖结构评估，明确阻塞平面，实施各类上气道外科手术，术后随访；③口腔正畸科/口腔颌面外科：负责口腔矫治器的定制、适配、随访，开展颌骨手术治疗；④心血管内科：负责OSA合并心血管疾病的诊断、药物及介入治疗，调整治疗方案；⑤内分泌科：负责肥胖症、糖脂代谢紊乱、甲状腺疾病等合并症的诊疗；⑥减重代谢外科：负责重度肥胖OSA患者的减重手术评估与实施；⑦神经内科：负责合并脑卒中、认知障碍、睡眠相关神经系统疾病的诊疗；⑧精神心理科：负责合并焦虑抑郁障碍的评估与治疗；⑨老年医学科：负责老年OSA患者的综合评估与管理；⑩康复医学科：负责体位训练、口咽肌功能训练的指导。（二）多学科评估内容1.上气道解剖结构评估所有拟行外科治疗或口腔矫治器治疗的OSA患者，必须完善上气道解剖评估：①口咽体格检查：常规采用Friedman分型，I型为可看到完整悬雍垂及腭咽弓、扁桃体≥II度，II型为可看到悬雍垂、扁桃体<II度，III型为仅能看到软腭、无法看到悬雍垂；FriedmanI型手术有效率显著高于III型，对治疗方案选择有重要指导价值；②纤维鼻咽镜检查+Müller试验：是评估上气道阻塞部位、程度的首选方法，可直观判断阻塞平面（鼻咽、口咽、喉咽）以及是否存在多平面阻塞，准确率可达80%以上；③影像学评估：鼻咽侧位X线片可评估骨性气道狭窄，上气道CT、MRI可准确测量上气道各平面的横截面积、气道壁厚度，明确阻塞位置，为手术方案制定提供依据。2.全身合并症评估①心血管系统：所有OSA患者初诊时均需测量诊室血压，推荐行24小时动态血压监测，识别非杓型、反杓型高血压，完善常规心电图、超声心动图检查，高危患者完善冠脉CTA或冠脉造影检查，明确是否存在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常；②内分泌系统：常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能，明确是否存在2型糖尿病、胰岛素抵抗、高脂血症、甲状腺功能减退，甲状腺功能减退可引起舌体肥大诱发OSA，纠正甲状腺功能可显著改善OSA严重程度；③神经系统：对于年龄≥60岁或存在记忆力下降的患者，常规采用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表筛查轻度认知功能障碍；④精神心理系统：采用9项患者健康问卷（PHQ-9）、7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）筛查焦虑抑郁，研究显示OSA患者焦虑抑郁患病率为31.2%，显著高于普通人群的13.6%，积极治疗OSA可显著改善精神心理症状；⑤呼吸系统：对于存在吸烟史、慢性咳嗽咳痰、肺功能异常的患者，完善肺功能检查，明确是否合并慢阻肺，诊断重叠综合征。3.危险分层评估结合AHI、临床症状、合并症进行危险分层：①低危：轻度OSA，ESS<9分，无合并症；②中危：轻度OSA伴症状或合并症，中度OSA无明显合并症；③高危：中重度OSA，无论是否有症状，或轻中度OSA伴严重心脑血管合并症、明显病理性嗜睡。危险分层为治疗方案选择提供依据。三、多学科分层治疗治疗原则：去除病因，解除上气道阻塞，改善临床症状，降低远期并发症风险，根据危险分层、阻塞平面、合并症情况制定个体化多学科联合治疗方案。（一）一般治疗适用于所有OSA患者：①减重：肥胖是OSA最重要的可逆危险因素，研究显示体重减轻10%可使AHI降低25%以上，体重减轻≥20%可使80%的轻度OSA达到临床缓解；推荐所有超重/肥胖OSA患者通过控制饮食、增加运动等方式减重，目标为体重较基线降低≥10%；②体位干预：对于体位相关性OSA（仰卧位AHI≥2倍侧卧位AHI），推荐侧卧位睡眠，可采用体位训练、体位装置提高侧卧位依从性，可使AHI降低30~50%；③生活方式调整：戒烟限酒，避免睡前服用镇静催眠类药物，减少白天过度劳累。（二）一线治疗1.持续气道正压通气（CPAP）：是中重度OSA的一线治疗，证据等级A级。CPAP通过持续正压撑开上气道防止塌陷，循证医学显示CPAP可改善OSA患者嗜睡症状，降低心脑血管不良事件风险，全因死亡风险降低30%左右。适应症：①中重度OSA（AHI≥15次/h）；②轻度OSA合并明显嗜睡、心脑血管合并症；③手术治疗失败或复发的OSA；④重叠综合征。治疗推荐：初始治疗可选择自动调压CPAP（APAP）进行压力滴定，滴定后给予固定压力CPAP治疗；对于存在压力不耐受、高碳酸血症的患者，选择双水平气道正压通气（BiPAP）治疗；治疗中常规使用加温湿化，减少口鼻干燥、鼻塞等不良反应，提高依从性。CPAP长期有效治疗的标准为每周使用≥5天，每日使用≥4小时，临床数据显示仅约40~60%的患者可长期维持良好依从性，MDT团队需针对患者不良反应（面罩不适、漏气、口干、鼻充血、幽闭恐惧症）干预，调整面罩类型、参数，必要时联合耳鼻喉科处理鼻腔病变、心理科干预缓解幽闭恐惧症，提高依从性。2.口腔矫治器（OA）：是轻中度OSA的一线治疗，也是CPAP不耐受中重度OSA的替代治疗，证据等级A级。OA通过前移下颌打开上气道，增加上气道稳定性，属于无创治疗。适应症：①轻中度OSA；②不能耐受CPAP或拒绝CPAP治疗的中重度OSA；③存在下颌后缩畸形的OSA患者；禁忌症为严重颞下颌关节疾病、严重牙列缺失、牙周病活动期。推荐由正规口腔科医师定制个体化矫治器，治疗有效率约70~80%；不良反应主要为晨起颞下颌关节不适、唾液分泌增多、轻度牙移位，发生率约10~20%，大部分可耐受；推荐每6~12个月随访一次，检查牙齿、颞下颌关节情况，调整矫治器。（三）二线治疗1.外科手术治疗：OSA手术仅适合存在明确上气道解剖性阻塞、规范保守治疗无效的患者，需严格把握适应症，根据阻塞平面选择术式：①鼻腔手术：包括鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲低温等离子消融术、腺样体切除术等，适应症为存在明确鼻腔阻塞性病变，主要作用为改善鼻塞、提高CPAP治疗依从性，不推荐单独作为中重度OSA的根治性治疗；②悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及改良术式：是目前治疗口咽平面阻塞最常用的术式，适应症为口咽平面狭窄、FriedmanI/II型、扁桃体≥II度肿大的OSA患者，术后短期有效率约60~70%，5年长期有效率约45~55%；③多平面联合手术：对于存在口咽+舌咽多平面阻塞的患者，推荐UPPP联合颏舌肌前移术、舌骨悬吊术或舌部分消融术，可将手术有效率提高15~20%；④颌骨前移术（MMA）：适应症为先天性小下颌畸形、下颌后缩、多平面阻塞、其他治疗失败的中重度OSA，有效率可达85%以上，但创伤较大，会改变颌骨结构，需要严格选择适应症，由口腔颌面外科实施。2.减重代谢手术：适应症为BMI≥32.5kg/m²的肥胖OSA患者，BMI27.5~32.4kg/m²合并至少2种OSA相关合并症（高血压、糖尿病）也可考虑，证据等级A级。循证证据显示减重术后1年，AHI较基线降低70~80%，约60~70%的中重度OSA可达到临床缓解，同时可显著改善糖脂代谢、心功能，降低远期并发症风险，推荐由呼吸科、内分泌科、减重外科MDT评估后实施。3.舌下神经刺激治疗（HNS）：是新兴的OSA治疗方式，通过刺激舌下神经增加颏舌肌张力、维持上气道开放，适应症为BMI<35kg/m²、不能耐受CPAP、不适合外科手术的中重度OSA，且中枢性呼吸暂停事件占比<20%；目前国内已经获批上市，长期随访有效率约60~70%，可显著改善嗜睡症状和生活质量，为难治性OSA提供了新的治疗选择。4.药物治疗：目前全球尚无获批用于OSA病因治疗的特效药物，不推荐常规使用药物治疗OSA，仅针对合并症用药：如OSA合并高血压优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可更好改善夜间血压；合并甲状腺功能减退者补充甲状腺素治疗。四、特殊合并症人群的多学科诊疗推荐1.OSA合并高血压：约50%以上的OSA合并高血压，30%的高血压合并OSA，难治性高血压患者中OSA患病率高达60~80%，是难治性高血压最常见的继发性病因；MDT管理推荐：所有难治性高血压患者常规筛查OSA，确诊中重度OSA后给予CPAP治疗，可使血压降低5~7mmHg，显著提高血压控制率，减少降压药物用量，由心内科联合呼吸科管理。2.OSA合并心房颤动：OSA患者发生房颤的风险是无OSA人群的2.1倍，OSA合并房颤患者导管消融术后1年复发率是无OSA患者的1.8倍；MDT管理推荐：拟行导管消融的房颤患者术前常规筛查OSA，围术期给予CPAP治疗，可降低术后复发率约28%，长期CPAP治疗可减少房颤进展，由心内科联合呼吸科管理。3.OSA合并慢阻肺（重叠综合征）：我国40岁以上人群中重叠综合征患病率约1.1%，相较于单纯OSA或单纯慢阻肺，重叠综合征患者发生急性加重、呼吸衰竭、心脑血管事件、死亡的风险升高2~3倍；MDT管理推荐：所有慢阻肺GOLDII级及以上患者常规筛查OSA，治疗首选CPAP，可降低急性加重发生率和死亡率，对于存在高碳酸血症的患者，推荐BiPAP治疗，由呼吸科统一管理。4.OSA合并2型糖尿病：约40%的2型糖尿病合并OSA，OSA可加重胰岛素抵抗，升高血糖；CPAP治疗可降低糖化血红蛋白0.5~0.8%，改善胰岛素敏感性；推荐所有难治性高血糖的2型糖尿病患者筛查OSA，由内分泌科联合呼吸科管理。5.OSA合并脑卒中：约50~60%的脑卒中患者合并OSA，OSA是脑卒中的独立危险因素，可增加脑卒中复发和死亡风险；MDT管理推荐：脑卒中发病后1周内常规筛查OSA，确诊中重度OSA后早期给予CPAP治疗，可改善神经功能预后，降低复发率，由神经内科联合呼吸科管理。6.OSA合并妊娠：妊娠期OSA患病率约10~20%，可增加妊娠期高血压、子痫前期、早产、胎儿宫内窘迫风险；MDT管理推荐：高危孕妇（肥胖、打鼾、慢性高血压）常规筛查OSA，治疗首选CPAP，不能耐受CPAP者可选择口腔矫治器，禁用药物治疗，由产科联合呼吸科、口腔科管理。五、长期随访管理OSA是慢性进展性疾病，需要长期MDT随访管理，随访方案为：①初始治疗后1~3个月进行首次随访，评估症状改善情况、治疗依从性、不良反应