脑卒中诊疗指南（2025版）

脑卒中诊疗指南（2025版）一、流行病学与诊断标准我国40岁及以上人群脑卒中患病率为2.67%（2023年全国卒中流调数据），现存卒中患者约1710万，年龄标化年发病率为345/10万，年死亡率为159/10万，缺血性卒中占所有卒中类型的77.8%，脑出血占15.7%，蛛网膜下腔出血占6.5%。脑卒中分为急性缺血性卒中（AIS）、自发性脑出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）三类。1.院前识别推荐采用BE-FAST口诀快速识别：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力障碍）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，及时呼救）。相较于传统FAST口诀，新增后循环卒中常见的平衡、视力障碍表现，识别敏感度提升至92%，可减少15%的后循环卒中漏诊率。院前急救需快速完成血糖检测（排除低血糖性卒中类似发作），监测血氧饱和度，维持血氧饱和度≥94%，避免过度氧疗；对疑似卒中患者优先转运至具备卒中中心资质的医疗机构，目标是发病1小时内到达院内。2.院内诊断流程要求符合以下时间节点：急诊接诊到完成头颅CT平扫时间≤25分钟，接诊到获得静脉溶栓给药时间（DNT）目标≤40分钟，接诊到机械取栓再通时间（DPT）目标≤90分钟。影像学检查流程：①常规头颅CT平扫为首选检查，快速鉴别出血性与缺血性卒中，排除颅内肿瘤、外伤等病变；②对疑似大血管闭塞、计划行血管内治疗的患者，补充完成头颈部CT血管成像（CTA）+脑灌注成像（CTP）；③对发病24小时内、影像结果不明确、疑似后循环卒中的患者，完善弥散加权磁共振成像（DWI-MRI）；④对怀疑大动脉粥样硬化性卒中、夹层的患者，可行高分辨率磁共振成像（HR-MRI）评估斑块性质、管壁结构，诊断敏感度较CTA提升21%。3.病因分型缺血性卒中推荐采用TOAST分型结合ASCO分型：TOAST分型分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型；ASCO分型整合动脉性疾病、心脏疾病、血栓危险、其他病因，更适合二级预防风险分层。脑出血推荐采用SMASH-U病因分型：结构性血管病变、抗凝/抗栓药物相关性、血管畸形、脑淀粉样血管病、高血压性、不明原因型，可明确89%的脑出血病因，优于传统分型。二、急性缺血性卒中诊疗1.静脉溶栓治疗①适应症：发病4.5小时以内，符合影像学排除颅内出血、大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）的AIS患者，首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓；发病4.5-9小时，经多模态影像评估核心梗死体积＜70ml、缺血半暗带与核心梗死体积错配比≥10%、错配体积≥10ml的患者，可予rt-PA静脉溶栓；醒后卒中或发病时间不明，最后正常时间＞4.5小时，经上述影像学筛选符合标准的患者，可予rt-PA静脉溶栓；发病6小时以内，不具备rt-PA使用条件的患者，可予尿激酶静脉溶栓。②剂量与用法：rt-PA标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%剂量团注1分钟，剩余90%剂量静脉滴注60分钟；年龄≥80岁患者仍推荐使用标准剂量，不推荐减半使用，研究显示标准剂量较半剂量改善预后风险比为1.21，不显著增加症状性颅内出血风险。尿激酶剂量为100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水静脉滴注30分钟。③禁忌症：绝对禁忌症：既往颅内出血史、活动性内脏出血、近3个月内颅脑外伤或卒中史、颅内肿瘤/动静脉畸形未处理、收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg经降压仍未达标、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L、CT提示大面积脑梗死；相对禁忌症：近2周内外科大手术、近1周内有创动脉穿刺、近3个月内心肌梗死、妊娠、活动性消化性溃疡，需结合获益风险评估后决策。2.机械取栓治疗①适应症：前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段近端闭塞）：发病6小时以内，所有符合指征的患者均推荐取栓；发病6-24小时，符合DAWN或DEFUSE3影像学标准（核心梗死体积＜70ml，错配体积≥10ml）的患者推荐取栓；发病24-48小时，核心梗死体积＜50ml、NIHSS评分≥6分、错配体积≥20ml的患者，可获益于取栓，推荐选择性开展；后循环大血管闭塞（椎动脉颅内段、基底动脉闭塞）：发病24小时以内推荐取栓，发病24-48小时经影像学筛选符合条件的也可推荐取栓，后循环缺血半暗带维持时间长于前循环，时间窗可适当放宽。②治疗策略：符合静脉溶栓指征的大血管闭塞患者，推荐先完成静脉溶栓即刻桥接机械取栓，不推荐推迟或跳过静脉溶栓；对有静脉溶栓禁忌症的患者，直接行机械取栓；取栓推荐采用支架取栓装置，优先使用新一代血栓抽吸装置联合支架的「一线抽吸+必要时支架」方案，再通成功率较单纯支架取栓提升8%。3.急性期管理①血压管理：静脉溶栓患者，溶栓前将血压控制在＜180/105mmHg，溶栓后24小时将血压维持在＜140/90mmHg；不符合溶栓/取栓的AIS患者，发病72小时内收缩压150-220mmHg，无禁忌症的情况下，将收缩压降至140mmHg，可改善90天功能预后，风险比为0.86；收缩压＞220mmHg者，可缓慢降至160-180mmHg。②脑水肿与颅内压增高：抬高床头30°，维持电解质稳定，采用甘露醇、甘油果糖、高渗盐水降颅压；对于年龄＜60岁的单侧大脑中动脉主干闭塞导致的恶性脑水肿，发病48小时内，意识障碍进行性加重，无禁忌症的推荐行去骨瓣减压术，可将死亡率从80%降至30%；年龄≥60岁患者，经评估获益大于风险也可开展去骨瓣减压术。③出血转化：无症状性出血转化无需特殊处理，动态观察影像；症状性颅内出血转化，立即停用所有抗栓、抗凝药物，输注凝血酶原复合物、冷沉淀纠正凝血功能，华法林相关出血予维生素K逆转，新型口服抗凝药（NOAC）相关出血予特异性拮抗剂（依达赛珠单抗/andexanetalfa）逆转，必要时外科清除血肿。三、自发性脑出血诊疗1.急性期管理①血压管理：ICH发病6小时内，收缩压150-220mmHg，无禁忌症的患者，快速将收缩压降至130-140mmHg，并维持7天，可显著降低血肿扩大风险，改善90天功能预后，不增加不良事件；收缩压＞220mmHg者，采用持续静脉降压，缓慢将收缩压降至160-180mmHg。②血肿扩大预防：发病4小时以内，INR＜1.5的ICH患者，推荐予氨甲环酸1g（10分钟静滴完），后续1g持续静滴8小时，可将血肿扩大发生率从22%降至14%，不增加脑梗死、心肌梗死等血栓事件风险；不推荐常规使用重组Ⅶa因子，会增加血栓事件风险。③颅内压管理：颅内压增高者，采用抬高床头、镇静、甘露醇/高渗盐水降颅压，目标颅内压＜20mmHg，脑灌注压维持在60-70mmHg。2.手术治疗①手术指征：小脑出血量＞10ml，或合并脑干受压、梗阻性脑积水，推荐紧急手术清除血肿；幕上脑叶出血，血肿量30-80ml，血肿距离皮质表面＜1cm，推荐微创内镜下血肿清除或立体定向抽吸，优于开颅手术，死亡率降低12%；脑室出血合并脑室铸型，推荐行脑室外引流联合脑室注入纤溶药物（尿激酶/阿替普酶），促进血肿引流，降低分流手术率。②不推荐：对幕上深部脑出血量＜30ml、GCS评分＞12分的患者，不推荐常规开颅手术。四、蛛网膜下腔出血诊疗1.病因处理：85%的SAH为颅内动脉瘤破裂导致，推荐发病72小时内（超早期）完成动脉瘤处理，优先选择弹簧圈介入栓塞，栓塞后长期复发率低于手术夹闭，预后更好；不能栓塞的动脉瘤可行手术夹闭；动脉瘤处理后需维持血流动力学稳定，防治并发症。2.并发症防治①脑血管痉挛与迟发性脑缺血：推荐所有SAH患者发病后口服尼莫地平60mg，每4小时1次，连用21天，可降低迟发性脑缺血发生率30%，改善预后；不推荐常规使用高容量血液稀释的3H疗法，推荐维持正常血容量，对已经发生的症状性脑血管痉挛，可采用短时间诱导高血压，容量正常后收缩压升高20-30mmHg；药物治疗无效的患者，可行球囊扩张血管成形术，改善脑灌注。②脑积水：急性SAH合并急性梗阻性脑积水、意识障碍加重，推荐行脑室外引流；慢性交通性脑积水，首选脑室-腹腔分流术。③癫痫：SAH发病后早期不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，合并癫痫发作才予抗癫痫治疗。五、二级预防1.危险因素管控①血压管理：缺血性卒中/TIA患者，病情稳定后2-4周启动降压治疗，总体控制目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者控制目标为＜130/80mmHg；腔隙性缺血性卒中患者，目标收缩压＜130mmHg获益明确；脑出血患者病情稳定后，收缩压控制目标为＜130mmHg，可降低复发风险。降压药物优先推荐噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB、CCB，联合用药优先推荐ACEI/ARB+CCB。②血脂管理：所有缺血性卒中/TIA患者，均属于动脉粥样硬化性心血管疾病极高危/超高危人群：超高危患者（发病1年内、复发风险高、合并多个危险因素、多血管床病变）LDL-C控制目标＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；极高危非超高危患者LDL-C控制目标＜1.8mmol/L；他汀为基础用药，他汀不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可降低卒中复发风险21%。脑出血合并高脂血症患者，LDL-C控制目标＜2.6mmol/L，脑淀粉样血管病患者避免LDL-C过低。③血糖管理：糖尿病合并卒中患者，HbA1c控制目标＜7%，老年、合并多种并发症的患者放宽至＜7.5%-8%；推荐优先选择二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i，可降低心血管事件风险。④生活方式：戒烟（包括二手烟），限酒（男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g），控制体重BMI在18.5-23.9kg/m²，每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，每日钠盐摄入量＜5g，增加新鲜果蔬摄入。2.抗栓治疗①非心源性缺血性卒中/TIA：推荐长期口服抗血小板药物，首选阿司匹林75-150mg/d，或氯吡格雷75mg/d；发病24小时内的轻型卒中（NIHSS≤3分）、高风险TIA（ABCD²评分≥4分），推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，之后改为单抗，可降低复发风险32%；发病30天内的症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%），推荐双联抗血小板治疗90天，之后改为单抗；发病30天内的症状性颈动脉重度狭窄，也可推荐短程双抗。②心源性缺血性卒中：合并房颤的卒中/TIA，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，推荐长期抗凝治疗，优先选择NOAC（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等），NOAC较华法林降低颅内出血风险35%；华法林用于不能耐受NOAC的患者，目标INR2.0-3.0；不能耐受长期抗凝的患者，可行左心耳封堵术。抗凝相关脑出血后，经评估血栓风险高，可在发病4-8周后重启抗凝治疗，优先选择NOAC。3.血管病变干预①颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄≥70%，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS），5年复发率相似；50%-69%的症状性颈动脉狭窄，可根据患者情况选择CEA/CAS；无症状性颈动脉狭窄≥70%，合并其他危险因素的，可预防性行CEA/CAS。②颅内动脉狭窄：症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%），经规范药物治疗仍有复发的，可行CAS治疗，不推荐首选血管内干预。③卵圆孔未闭（PFO）：18-60岁不明原因缺血性卒中，高风险PFO（合并房间隔瘤、大量右向左分流），推荐经皮PFO封堵术联合抗血小板治疗，较单纯药物治疗降低复发风险40%。六、特殊人群诊疗1.老年卒中（年龄≥80岁）：符合静脉溶栓、机械取栓适应症的患者，不推荐因年龄拒绝溶栓或取栓，标准剂量rt-PA静脉溶栓的获益仍大于风险，机械取栓可降低死亡率19%，不显著增加不良事件；降压治疗目标可适当放宽至＜150/90mmHg，根据耐受性调整。2.妊娠合并卒中：急性缺血性卒中符合适应症的可予rt-PA静脉溶栓，也可行机械取栓，无明确致畸证据；降压药物优先选择拉贝洛尔、硝苯地平，禁用ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂；抗凝治疗选择低分子肝素，产后可重启NOAC。3.出血性卒中合并抗栓需求：抗凝相关性脑出血，CHA2DS2-VASc评分≥2分，发病4-8周后可重启抗凝，优先选择低剂量NOAC；抗血小板相关性脑出血，缺血风险高的，可在发病1-4周后重启抗血小板，优先选择氯吡格雷单药。七、康复治疗推荐脑卒中患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后24小时，即可开始早期康复干预；发病后1-3个月为康复黄金期，需循序渐进开展：①早期：良肢位摆放，关节被动活动，预防压疮、深静脉血栓、肺部感染，对高风险深静脉