普外科临床诊疗指南

普外科临床诊疗指南一、普外科诊疗基本原则（一）术前评估与风险分层1.一般评估：所有患者均需完善病史采集、体格检查，明确基础疾病史、手术史、药物过敏史，常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染性疾病筛查、心电图、胸部X线片；年龄≥60岁或有心脏基础疾病者加做心脏超声，有呼吸系统基础疾病者加做肺功能检查、动脉血气分析。2.风险分层：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级评估麻醉手术风险：1级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；2级：轻度系统性疾病，日常活动不受限；3级：重度系统性疾病，日常活动受限，未丧失工作能力；4级：重度系统性疾病，已威胁生命安全，持续丧失工作能力；5级：濒死患者，无论手术与否预计24小时内死亡；6级：脑死亡，拟行器官捐献。ASA分级≥3级患者需多学科会诊评估手术耐受性。血栓风险采用Caprini评分分层：0-1分为低危，2-4分为中危，≥5分为高危，极高危指合并活动性肿瘤或既往血栓病史者。（二）围手术期通用处理规范1.预防性抗菌药物：清洁切口手术术前0.5-1小时静脉输注第一代或第二代头孢菌素，手术时间＞3小时、术中出血量＞1000ml者术中追加1次，总用药时间不超过24小时；清洁-污染切口用药不超过48小时；污染切口可根据情况延长至3-5天，抗菌药物需覆盖手术部位常见病原菌，消化道手术需覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌。2.血糖管理：围手术期空腹血糖控制目标为4.4-7.8mmol/L，随机血糖控制目标不超过10.0mmol/L，糖尿病患者优先采用胰岛素皮下注射或静脉泵入调控血糖，避免发生低血糖。3.血栓预防：低危患者采用早期活动等基础预防；中危患者加用物理预防（梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置）；高危患者需联合低分子肝素药物预防+物理预防，术前12小时停用低分子肝素，术后12-24小时重启，预防时间至患者出院或可正常活动，大手术或恶性肿瘤患者预防时间延长至术后28天。4.术后镇痛：采用多模式镇痛，优先选择非甾体类抗炎药物联合区域阻滞，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率。二、常见疾病诊疗规范（一）急性阑尾炎急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，人群总体发病率约7%-8%，各年龄均可发病，以20-40岁青壮年多见。1.诊断：（1）临床表现：典型表现为转移性右下腹痛，初始疼痛位于上腹部或脐周，6-8小时后转移并固定于右下腹，可伴随恶心、呕吐、发热，坏疽穿孔者可出现弥漫性腹膜炎表现。体格检查右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛是核心体征，结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验可辅助定位。（2）辅助检查：约70%-80%患者出现白细胞计数＞10×10^9/L，中性粒细胞比例升高；超声检查对急性阑尾炎的灵敏度为85%-90%，特异度为90%-96%，可发现肿大阑尾、阑尾周围脓肿；CT检查灵敏度为90%-95%，特异度为95%-98%，适用于临床表现不典型、肥胖患者、老年患者，可明确是否合并阑尾穿孔、腹腔脓肿。（3）临床分型：分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿四型。2.鉴别诊断：需与消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、克罗恩病等鉴别。3.治疗：（1）非手术治疗：适应症为单纯性阑尾炎、发病超过72小时形成阑尾周围脓肿无扩散者、合并严重基础疾病无法耐受手术者。方案为禁食、补液、静脉应用覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗菌药物（如第三代头孢菌素联合甲硝唑），疗程7-10天，阑尾周围脓肿可在超声引导下行脓肿穿刺引流术。非手术治疗缓解后建议3个月后择期行阑尾切除术，降低复发率。（2）手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一经确诊应尽早行手术治疗，首选腹腔镜阑尾切除术（LA），与开腹阑尾切除术相比，LA具有创伤小、疼痛轻、切口感染率低（LA切口感染率约1%-3%，开腹约3%-7%）、恢复快等优势，尤其适用于肥胖、诊断不明确的患者；开腹阑尾切除术适用于病情危重、合并严重感染性休克、腔镜操作禁忌的患者。（二）腹股沟疝腹外疝中腹股沟疝占比约90%，男性发病率为女性的15倍，其中斜疝占腹股沟疝的75%-80%，直疝占15%-20%，股疝占3%-5%，股疝更易发生嵌顿绞窄。1.诊断：典型表现为腹股沟区可复性肿块，站立、行走、咳嗽时肿块突出，平卧后可回纳消失，斜疝肿块可进入阴囊，直疝肿块多位于腹股沟内侧，极少进入阴囊，股疝肿块位于卵圆窝处，易嵌顿。肿块嵌顿时可出现局部疼痛、肠梗阻表现。超声检查对腹股沟疝的诊断准确率超过95%，可明确疝内容物、疝囊颈位置，鉴别腹股沟肿块性质。2.治疗：（1）保守治疗：1岁以下婴幼儿可暂不手术，因婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失可能，可采用棉线束带或绷带压迫内环口，避免疝块突出；年老体弱、合并严重基础疾病无法耐受手术者，可佩戴疝带保守治疗。（2）手术治疗：手术是治愈腹股沟疝的唯一方法，无张力疝修补是目前的标准术式，分为开放性无张力疝修补术和腹腔镜下无张力疝修补术（TAPP、TEP），腹腔镜修补术适用于双侧腹股沟疝、复发疝，具有术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优势；开放性修补适用于病情复杂、无法耐受全麻的患者。嵌顿疝需急诊手术，绞窄性疝合并肠坏死者，一期行肠切除肠吻合，不放置人工补片，避免补片感染导致手术失败；病情稳定、嵌顿时间短、无肠坏死者可一期放置补片修补。（三）胃癌我国是胃癌高发国家，年新发胃癌病例约48万例，占全球新发总病例的40%以上，发病高峰年龄为50-70岁。1.诊断与分期：（1）高危人群筛查：年龄≥40岁且符合以下任意一项者为高危人群：胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、癌前病变（萎缩性胃炎伴肠化生、不典型增生）、胃息肉、胃溃疡、残胃，高危人群需每年行胃镜筛查。胃镜结合病理活检是诊断胃癌的金标准，诊断灵敏度＞95%；超声胃镜用于术前T、N分期评估，对T分期的准确率为65%-92%，对N分期的准确率为50%-80%；胸腹盆腔增强CT用于评估远处转移、肿瘤浸润深度，明确临床分期。（2）分期：目前采用AJCC第8版TNM分期系统，分为Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ期为早期胃癌，Ⅱ-Ⅲ期为进展期胃癌，Ⅳ期为晚期转移性胃癌。2.治疗：（1）手术治疗：根治性手术切除是唯一可治愈胃癌的手段。早期胃癌（T1aN0M0）符合适应症者可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD），要求肿瘤直径＜2cm、分化良好、无溃疡、切缘阴性，术后病理提示切缘阴性、无淋巴结转移者无需追加根治手术；T1bN0及以上分期的进展期胃癌，标准术式为根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫，要求清扫区域淋巴结总数不少于16枚，以保证分期准确性和治疗效果，胃下部癌需清扫No.1、3、4d、5、6、7、8a、9、12a组淋巴结，胃上部癌需清扫No.1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10、11p组淋巴结。对于远处转移局限于单个器官的寡转移胃癌，可评估后行原发灶切除联合转移灶切除，延长患者生存时间。（2）综合治疗：Ⅱ期及以上、合并淋巴结转移的胃癌，术后需行辅助化疗，标准方案为XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）或SOX（替吉奥+奥沙利铂），疗程为6个月；局部进展期胃癌可先行新辅助化疗，缩小肿瘤后再行根治手术；不可切除的晚期胃癌，可行转化治疗，转化成功获得R0切除者可显著延长生存，HER2阳性晚期胃癌，需化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗。（四）结直肠癌我国结直肠癌年新发病例约56万，发病率逐年升高，发病高峰年龄为45-75岁，与高脂低纤维饮食、肥胖、遗传、腺瘤性息肉等因素相关。1.诊断与筛查：推荐普通人群从45岁开始筛查，每年行粪便隐血试验，每5-10年行一次全结肠镜检查，高危人群（有结直肠癌家族史、腺瘤性息肉病史、炎症性肠病）筛查起始年龄提前至40岁。肠镜结合病理活检是诊断结直肠癌的金标准，直肠肿瘤需行盆腔MRI检查，评估T分期和淋巴结转移情况，对直肠T分期的准确率可达82%-93%，胸腹盆腔增强CT用于评估远处转移，分期采用AJCC第8版TNM分期系统。2.治疗：（1）手术治疗：根治性手术切除是核心治疗，结肠癌的标准术式为完整结肠系膜切除术（CME），要求完整切除肿瘤及引流区域系膜，清扫区域淋巴结，保证环周切缘阴性，检出淋巴结不少于12枚；直肠癌的标准术式为全直肠系膜切除术（TME），采用锐性分离，完整切除直肠系膜，保证系膜完整性，降低局部复发率。对于肿瘤距离肛缘＞2cm、环周切缘阴性的低位直肠癌，可优先选择保肛手术，无需常规行永久性造口；中低位直肠癌（T3分期及以上或合并淋巴结转移）推荐先行新辅助放化疗，再行根治性手术，可降低局部复发率，提高保肛率。合并急性肠梗阻的左半结肠癌，可选择一期切除吻合或支架置入引流后择期手术，降低造口率。（2）综合治疗：Ⅱ期结直肠癌合并高危因素（分化差、淋巴结检出不足12枚、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性）及Ⅲ期结直肠癌，术后需行辅助化疗，疗程6个月，标准方案为CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）；晚期转移性结直肠癌，根据基因检测结果选择靶向治疗，RAS/BRAF野生型左半结肠癌推荐化疗联合西妥昔单抗，RAS突变型或右半结肠癌推荐化疗联合贝伐珠单抗，合并腹膜转移的患者可选择肿瘤减灭术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），延长生存时间。（五）胆囊结石伴胆囊炎成年人胆囊结石发病率为10%-15%，女性发病率为男性的2-3倍，约70%的胆囊结石患者无明显临床症状。1.诊断：有症状患者表现为进食油腻食物后右上腹阵发性绞痛，疼痛可放射至右肩背部，可伴随恶心、呕吐，急性胆囊炎患者可出现发热、右上腹压痛、Murphy征阳性。腹部超声检查诊断胆囊结石的准确率为95%-98%，可明确结石大小、数量、胆囊壁厚度、胆囊有无萎缩，是首选检查方法。2.治疗：（1）观察随访：无症状胆囊结石无手术指征者可定期观察，每6-12个月行超声检查。（2）手术治疗：手术适应症：①有症状的胆囊结石；②无症状胆囊结石合并以下情况之一：结石直径≥3cm、合并胆囊息肉直径≥1cm、胆囊壁增厚≥3mm（慢性炎症改变）、胆囊瓷化、合并糖尿病、儿童胆囊结石、合并胆囊癌高危因素。手术首选腹腔镜胆囊切除术（LC），是胆囊结石的标准治疗术式，急性胆囊炎发病72小时以内推荐急诊行LC，手术难度低、并发症少；发病超过72小时，炎症水肿明显者，先行保守治疗，待炎症消退后3个月择期行LC。保胆取石术不推荐常规开展，术后10年结石复发率可达30%-40%，仅可选择性应用于年龄＜40岁、胆囊功能良好、单发结石、无胆囊慢性炎症的患者。（六）急性胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症，病因以胆源性最为常见，占50%-70%，其次为高脂血症性（10%-20%）、酒精性（10%左右），重症急性胰腺炎死亡率可达10%-20%。1.诊断与分型：诊断符合以下3项中任意2项即可确诊：①急性发作的持续性中上腹部疼痛，可放射至腰背部；②血清淀粉酶或脂肪酶≥正常参考值上限的3倍，脂肪酶诊断灵敏度高于淀粉酶，发病24小时灵敏度可达90%以上，持续时间更长；③腹部CT或超声检查提示胰腺肿大、渗出等急性胰腺炎改变。病因分型分为胆源性、高脂血症性、酒精性、特发性，严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP，占80%左右，无器官衰竭，死亡率＜1%）、中度重症急性胰腺炎（MSAP，一过性器官衰竭，48小时内恢复，死亡率＜5%）、重症急性胰腺炎（SAP，持续性器官衰竭超过48小时，死亡率10%-20%）。2.治疗：（1）基础治疗：发病早期予禁食、胃肠减压，解痉镇痛，液体复苏是发病早期治疗的关键，第一个24小时补液量为2500-3500ml，以晶体液为主，补液速度控制在200-250ml/h，监测心率、血压、尿量，维持尿量＞0.5ml/(kg·h)，维持电解质酸碱平衡，予质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰酶分泌，早期启动肠内营养，维持肠道屏障功能，一般发病后24-72小时即可启动经鼻肠管肠内营养。（2）病因治疗：胆源性胰腺炎合并胆管梗阻、急性胆管炎者，需急诊行ERCP取石引流；轻症胆源性胰腺炎建议病情缓解后出院前行胆囊切除术，预防复发；高脂血症性胰腺炎需尽快将甘油三酯降至5.6mmol/L以下，可采用胰岛素联合肝素治疗，严重者可行血浆置换。（3）外科干预：无菌性胰腺坏死不推荐手术干预；胰腺坏死合并感染，经保守治疗无效者行手术干预，优先选择经皮穿刺引流、内镜下坏死清创引流，引流无效再行开放手术清创，尽量避免早期手术，降低手术死亡率。三、常见术后并发症诊疗规范（一）术后出血：术后24小时内出血多为手术止血不彻底，术后4-10天出血多为感染侵蚀血管残端导致。出血量少、生命体征稳定者可予卧床、止血药物、输血等保守治疗，密切监测生命体征；出血量较大、血流动力学不稳定者，需及时行介入栓塞止血或二次手术探查止血。（二）切口感染：清洁切口感染率约＜2%，污染切口感染率约5%-10%，表现为术后切口红肿疼痛、伴脓性分泌物、发热。处理：拆除感染区域缝线，通畅引流，定期换药，留取分泌物行细菌培养，根据结果调整抗菌药物，待创面新鲜后二期缝合