烧伤科临床诊疗指南

烧伤科临床诊疗指南诊断与严重程度分级1.1烧伤面积估算1.1.1中国新九分法将人体体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，总表面积为100%，具体分配如下：头颈部=1×9%（发部3%、面部3%、颈部3%）；双上肢=2×9%=18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）；躯干=3×9%=27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%）；双下肢=5×9%+1%=46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。成年女性双臀、双足各调整为6%，儿童头颈部面积计算公式为：9%+（12-年龄）%，双下肢面积计算公式为：46%-（12-年龄）%。1.1.2手掌法伤者本人五指并拢的手掌面积为体表面积的1%，五指分开为1.25%，适用于小面积或散在烧伤的面积估算。1.2烧伤深度分度（三度四分法）1.I度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层未受损；表现为创面红斑、干燥、烧灼感，疼痛明显，无水疱，3-7天愈合，不留瘢痕，仅留短期色素沉着。2.浅II度烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层；创面红肿明显，有水疱，疱壁薄、疱液清亮，创底鲜红湿润，疼痛剧烈、感觉过敏；无感染情况下1-2周愈合，不留瘢痕，多有色素沉着，数月可自行恢复。3.深II度烧伤：伤及真皮网状层，残留皮肤附件；创面肿胀明显，水疱较小，疱壁厚，创底红白相间，可见网状栓塞血管，疼痛迟钝、感觉减退；无感染情况下3-4周愈合，愈合后遗留瘢痕，易发生瘢痕挛缩畸形。4.III度烧伤：伤及全层皮肤，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；创面苍白、焦黄或炭化，呈皮革样改变，干燥，可见树枝状栓塞血管，无痛觉、皮温低，无上皮再生能力，必须通过植皮才能愈合。1.3烧伤严重程度分度1.轻度烧伤：II度烧伤总面积≤9%，无III度烧伤，无复合伤、吸入性损伤。2.中度烧伤：II度烧伤总面积10%-29%，或III度烧伤总面积≤9%，无复合伤、吸入性损伤。3.重度烧伤：烧伤总面积30%-49%，或III度烧伤总面积10%-19%；或烧伤面积未达上述标准，但合并休克、吸入性损伤、较重复合伤（创伤、中毒等）。4.特重烧伤：烧伤总面积≥50%，或III度烧伤总面积≥20%；或合并严重多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症。院前急救1.脱离危险环境：立即将患者脱离热源、电源、化学污染环境，脱去燃烧或污染衣物，粘连衣物不可强行撕扯，可剪去周围未粘连部分。2.冷疗：伤后即刻采用15℃-25℃流动冷水冲洗或浸泡创面，持续15-30分钟，可减轻疼痛、减少渗出与水肿，阻止热力进一步损伤；禁止使用冰水，避免冻伤。3.创面保护：用清洁干燥敷料或无菌纱布覆盖创面，禁止涂抹牙膏、酱油、紫药水等有色或刺激性物质，避免创面污染，不要随意挑破水疱。4.转送与监护：轻度烧伤可就地处理，中度及以上烧伤尽早转运至有烧伤专科的医疗机构；转送途中保持呼吸道通畅，合并吸入性损伤或预计转运时间超过2小时者，预防性建立人工气道；建立静脉通路，补充晶体液，维持尿量≥30ml/h，监测生命体征，留置尿管记录尿量；颅脑烧伤采用头高足低位，避免颈部扭曲。院内早期诊疗3.1吸入性损伤诊疗1.诊断：存在密闭空间烧伤史，伴声音嘶哑、咳炭末样痰、呼吸困难、喘鸣，纤维支气管镜可见气道黏膜充血水肿、坏死脱落，胸部CT可见肺纹理增粗、肺泡渗出即可诊断；轻度仅累及上气道，重度累及下气道及肺实质。2.处理：轻度吸入性损伤保持气道湿化，鼓励排痰，规范氧疗；中重度吸入性损伤应在伤后6小时内早期行气管切开，不要待出现明显呼吸困难再操作；保持气道通畅，定期气道冲洗吸痰；采用肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg体重，根据氧合情况调整呼气末正压（PEEP5-15cmH2O），维持PaO2≥60mmHg，SpO2≥92%；限制过量液体输入，合并肺水肿者予以利尿剂、白蛋白，规范预防感染。3.2休克期补液治疗3.2.1补液方案（国内通用公式）1.伤后第1个24小时：成人每1%II度、III度烧伤面积，每公斤体重补充晶体液（电解质）和胶体液共1.5ml；儿童为2.0ml，婴儿为3.0ml；额外补充基础水分，成人2000ml，儿童按60-80ml/kg体重补充。晶体液与胶体液比例：中重度烧伤为2:1，特重烧伤为1:1；晶体优先选用平衡盐液，胶体优先选用血浆、白蛋白，低血容量时可适量补充羟乙基淀粉。2.伤后第2个24小时：晶体液与胶体液用量减半，基础水分用量不变。3.补液速度：伤后前8小时输入总液量的1/2，后16小时输入剩余1/2。3.2.2补液监测成人维持尿量30-50ml/h，儿童维持尿量1ml/(kg·h)，婴儿维持尿量0.5ml/(kg·h)；心率<120次/分，收缩压≥90mmHg，中心静脉压8-12cmH2O，神志清楚，无明显口渴，中心静脉血氧饱和度≥70%提示补液达标，需避免过量补液引发肺水肿、脑水肿。3.2.3延迟复苏处理伤后6小时以上才接受正规治疗的延迟复苏患者，需在1-2小时内输入公式计算量的1/2，总补液量较公式增加20%-30%，同时纠正酸中毒，适当应用利尿剂，维护器官功能。创面处理4.1初期清创轻度烧伤可即刻清创，中度及以上烧伤先纠正休克，待循环稳定后再清创；采用简单清创法，碘伏消毒创面周围皮肤，生理盐水冲洗创面，保留完整水疱皮，直径>1cm的大水疱低位穿刺抽去疱液，已脱落或污染的水疱皮予以剪除，清除创面异物、坏死表皮。4.2不同深度烧伤创面处理1.I度烧伤：无需特殊处理，冷疗后外涂烧伤膏保护，避免摩擦，3-5天即可愈合。2.浅II度烧伤：①包扎疗法：适用于四肢、躯干中小面积烧伤，创面消毒后涂抹外用抗菌药物（磺胺嘧啶银乳膏、碘伏纱布等），覆盖脱脂纱布，包扎厚度3-5cm，范围超过创缘5cm，保持功能位包扎；无感染征象者术后3-5天首次换药，1-2周可愈合。②暴露疗法：适用于头面颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤，创面外用1%磺胺嘧啶银霜，保持创面干燥，定期消毒，避免受压。3.深II度烧伤：功能部位（手、腕、肘、膝关节等）的深II度烧伤，建议伤后3-7天早期行削痂术，保留健康真皮组织，行大张中厚皮片移植，最大限度保留功能；非功能部位的深II度烧伤可采用保痂治疗，外用药物促进痂皮脱落，3-4周肉芽形成后植皮，愈合后尽早加压抗瘢痕治疗。4.III度烧伤：直径<2cm、位于非功能部位的小面积III度烧伤，可保守治疗，待痂皮脱落后肉芽创面植皮；面积>2%或功能部位的III度烧伤，伤后3-5天早期行切痂术，彻底切除坏死组织，立即植皮封闭创面；大面积III度烧伤可分期切痂植皮，优先封闭功能部位和躯干创面。4.3特殊部位烧伤处理1.头面部烧伤：早期水肿明显，24-48小时达高峰，需密切观察呼吸，保持呼吸道通畅；眼部烧伤即刻用生理盐水冲洗，清除分泌物，每日分开眼睑，涂抹抗生素眼膏，防止睑球粘连；耳部烧伤避免受压，保持干燥，防止化脓性软骨膜炎。2.会阴部烧伤：采用暴露疗法，保持创面干燥，大小便后及时清洁创面，充分引流，尽早植皮封闭创面，防止瘢痕挛缩导致尿道、肛门狭窄。3.手烧伤：包扎时维持功能位：腕关节背屈30°，掌指关节屈曲45°，指间关节伸直，拇指外展对掌位；深II度及以上手烧伤早期切痂植皮，创面愈合后尽早功能锻炼，避免爪形手畸形。4.4感染创面处理创面出现脓性分泌物、创缘红肿、坏死斑，伴体温升高、白细胞升高提示创面感染，处理原则：充分引流，清除坏死组织，根据创面细菌培养结果选择外用抗菌药物；革兰阳性菌感染可选用莫匹罗星软膏，革兰阴性菌感染选用磺胺嘧啶银，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染可外用万古霉素；感染控制后尽早植皮封闭创面。全身并发症防治1.烧伤脓毒症：是烧伤患者首位死亡原因，大面积烧伤发生率约30%-40%；诊断标准：体温>39℃或<36.5℃，心率>130次/分，呼吸>28次/分，白细胞>20×10^9/L或<4×10^9/L，血降钙素原>2ng/ml，痂下组织细菌计数>10^5cfu/g即可诊断；防治原则：早期切痂、尽早封闭创面是根治脓毒症的根本措施；尽早经验性选用覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌的广谱抗生素，获得药敏结果后调整用药，重症采用降阶梯治疗，疗程7-10天，禁止长期预防性使用广谱抗生素；定期监测真菌感染，合并真菌感染时加用抗真菌药物，同时做好器官功能支持，维持内环境稳定。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多继发于吸入性损伤、脓毒症；诊断标准：氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，胸部影像学可见双肺浸润影，排除心源性肺水肿即可诊断；处理：采用肺保护性通气，维持氧合，控制液体入量，适当利尿，积极控制感染，纠正原发病。3.应激性溃疡出血：大面积烧伤发生率约10%-15%；防治：重度以上烧伤常规预防性应用质子泵抑制剂，维持胃内pH>4；出血者予以禁食、胃肠减压，内镜下止血，保守治疗无效者手术治疗。4.多器官功能障碍综合征（MODS）：是烧伤晚期主要死亡原因；防治：早期纠正休克，缩短缺血缺氧时间，积极控制感染，早期封闭创面，维持器官灌注，早期开展器官支持治疗。特殊类型烧伤诊疗1.电烧伤：损伤特点为入口创面损伤重、出口轻，深部组织（血管、神经、肌肉）呈进行性坏死，易发生迟发性大出血；处理：补液量高于同等面积的热力烧伤，早期切开减张，伤后24-48小时内探查创面，清除坏死肌肉组织，损伤血管予以结扎，床旁备止血包，警惕术后1-3周迟发性大出血，创面坏死边界明确后尽早植皮或皮瓣修复。2.化学烧伤：损伤特点为化学物质持续损伤创面，损伤深度进行性加重；处理原则：立即脱去污染衣物，大量流动清水持续冲洗创面至少30分钟，头面部化学烧伤先冲洗眼睛，禁止先使用中和剂，避免中和反应产热加重损伤；特殊化学烧伤处理：①氢氟酸烧伤：冲洗后用10%葡萄糖酸钙湿敷创面，皮下浸润注射葡萄糖酸钙，阻断氟离子损伤，大面积氢氟酸烧伤可静脉滴注葡萄糖酸钙，谨防低钙血症致死；②生石灰烧伤：先拭去创面石灰颗粒，再用水冲洗，避免生石灰遇水产热加重损伤；③磷烧伤：用大量清水冲洗，清除可见磷颗粒，创面用湿布覆盖，禁止用油质敷料，避免磷溶于油吸收引发肝肾毒性。3.放射性烧伤：轻度放射性烧伤予以保守治疗，保护创面止痛，重度放射性烧伤尽早切除坏死组织，用皮瓣修复，避免溃疡癌变。康复治疗与随访1.瘢痕防治：创面愈合后即开始抗瘢痕治疗，①压力治疗：采用定制弹力套，压力维持25-30mmHg，每天穿戴23小时以上，持续6-12个月，是防治增生性瘢痕的基础方法；②外用药物：硅酮凝胶贴/软膏，持续使用3-6个月，明显增生性瘢痕可予曲安奈德瘢痕内注射，每4周1次，共3-4次；③激光治疗：脉冲染料激光可改善瘢痕充血，非剥脱性激光可改善瘢痕质地。2.功能